Insuffisance hépatique Ensemble des manifestations en rapport avec une diminution ou un arrêt des fonctions hépatiques Synthèse Excrétion biliaire Transformation métabolique
Insuffisance hépatique Mécanismes Réduction de la masse d’hépatocytes par destruction cellulaire Anomalies de l’architecture lobulaire du foie: cirrhose
Insuffisance hépatique Causes: Maladies chroniques du foie Destruction cellulaire + anomalies architecturales Parenchymateuses (alcool, VHB, VHC…) Biliaires (rares) Vasculaires (très rares) Maladies aiguës du foie Destruction cellulaire seulement Virus Toxiques Médicaments…
Insuffisance hépatique: manifestations Examen clinique: Asthénie Ictère (inconstant) Encéphalopathie (≠ asthénie) Liée à l’insuffisance hépatique et à l’HTP (shunts) Astérixis (flapping tremor) Syndrome confusionnel Coma Fétor hépatique Angiomes stellaires Erythrose palmaire Hippocratisme digital (rare), ongles blancs
Insuffisance hépatique: manifestations
Insuffisance hépatique: manifestations Anomalies du bilan biologique Coagulation Baisse du TP, facteur V, facteur II Augmentation de l’INR Augmentation de la bilirubine (inconstant) Conjuguée > libre Diminution de l’albumine (tardif) Diminution d’autres protéines: haptoglobine, tranferrine…. Diminution du cholestérol (sauf si cholestase)
Insuffisance hépatique: manifestations Anomalies biologiques fréquemment associées Élévation des transaminases (surtout si maladie aiguë) Elévation des enzymes de cholestase Hyponatrémie
Insuffisance hépatique: manifestations Anomalies neurologiques Anomalies circulatoires Insuffisance hépatique Diminution des défenses contre les infections Anomalies rénales
Insuffisance hépatique: manifestations Anomalies neurologiques Anomalies circulatoires Encéphalopathie Insuffisance hépatique Diminution des défenses contre les infections Anomalies rénales
Insuffisance hépatique: manifestations Anomalies neurologiques Anomalies circulatoires Syndrome hyperkinétique Vasodilatation Débit cardiaque augmenté Résistance vasculaire diminuée Insuffisance hépatique Diminution des défenses contre les infections Anomalies rénales
Insuffisance hépatique: manifestations Anomalies neurologiques Anomalies circulatoires Insuffisance hépatique Rétention hydro-sodée Vasoconstriction rénale Réduction de la filtration glomérulaire Diminution des défenses contre les infections Anomalies rénales
Insuffisance hépatique: manifestations Anomalies neurologiques Anomalies circulatoires Infections bactériennes Pulmonaires Urinaires Cutanées (érysipèle) Ascite Insuffisance hépatique Diminution des défenses contre les infections Anomalies rénales
Insuffisance hépatique: manifestations Autres conséquences: Altération du métabolisme des médicaments Sédatifs et encéphalopathie Syndrome hémorragique Troubles endocriniens Hypogonadisme et féminisation chez l’homme Aménorrhée chez la femme
Hypertension portale Définition: Mécanismes: Augmentation de la pression portale au delà de 15 mmHg Gradient de pression entre la veine porte et la veine cave inférieure > 5 mmHg Mécanismes: Obstacle vasculaire sus hépatique Obstacle intra-hépatique (le plus fréquent=cirrhose) Obstacle vasculaire sous hépatique
Hypertension portale Obstacle sus hépatique Thrombose Anomalie vasculaire (diaphragme) (rare) Anomalie cardiaque (péricardite) (rare) 2. Obstacle intra hépatique Cirrhose 3. Obstacle sous hépatique Thrombose Compression (rare)
Réseau veineux collatéral diffus Hypertension portale Conséquences: Augmentation de la taille de la rate Séquestration des cellules sanguines dans la rate (hypersplénisme) Développement de voies de dérivation veineuses porto-caves Dérivations inférieures / veines hémorroïdaires Dérivations supérieures / coronaire stomachique / azygos (varices oesophagiennes) Dérivations postérieures / veine rénale gauche Dérivations antérieures / veine ombilicale / paroi abdominale Réseau veineux collatéral diffus
Hypertension portale Manifestations : Splénomégalie Hypersplénisme Diminution de plaquettes (<150 109/L) Diminution des leucocytes (< 4 109/L) ± Diminution des hématies Dilatation des veines sous cutanées abdominales Varices oesophagiennes (1/3 inf surtout) Varices ectopiques (gastriques, duodénales coliques, rectales…) Gastropathie d’hypertension portale Hémorragies digestives par rupture de varices Hématémèse Méléna
Hypertension portale
Hypertension portale
Hypertension portale Anomalies en imagerie (échographie surtout): Splénomégalie Dilatation de la veine porte (> 12 mm) (inconstant) Voies de dérivation veineuses porto-caves Reperméation de la veine ombilicale Ralentissement (ou inversion) du flux sanguin portal Augmentation du calibre des artères splanchniques
Insuffisance hépatique: manifestations Anomalies hépatiques en imagerie en cas de cirrhose: Contours du foie bosselés Asymétrie entre le lobe droit (atrophique) et le lobe gauche (hypertrophique) ≈ Dysmorphie Parenchyme hétérogène ± Ascite
Insuffisance hépatique + hypertension portale Saturation des capacités de résorption par les lymphatiques Rétention hydrosodée Oedèmes déclives ascite