Accident Exposant au Sang (AES) C. Deblangy UHLIN 13/11/2006 Accident Exposant au Sang (AES) Définition Tout contact... percutané (piqûre, coupure) sur muqueuses (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure) Avec du sang ou un liquide biologique souillé par du sang Accident de travail le plus fréquent dans les Hôpitaux Prise en compte du risque récente (année 80)

Principaux agents en cause Les 3 principaux VIH VHC VHB Autres cas recensés SIV Paludisme Syphilis Fièvres hémorragiques...

Incidence des accidents percutanés

Evaluation du risque de contamination lié aux AES C. Deblangy UHLIN 13/11/2006 Evaluation du risque de contamination lié aux AES Dépend de plusieurs facteurs : Portage chronique, durée de la virémie Prévalence de l’infection Taux de transmission après exposition Fréquence des expositions au sang

Facteurs de risque de transmission après AES C. Deblangy UHLIN 13/11/2006 Facteurs de risque de transmission après AES La source stade clinique charge virale /bactérienne … traitement / résistance L’accident profondeur de la blessure aiguille creuse diamètre de l’aiguille délai entre geste et AES Le soignant port de gants prise d’une prophylaxie L’analyse des circonstances des contaminations professionnelles connues permet d’identifier un certain nombre de facteurs de risque. L’importance de certains a été confirmé par une étude cas-témoin (cf. diapos suivantes), d’autres ont fait l’objet d’études in vitro (cf études de Mast et Bennett diapos suivantes).

Risque de transmission du VIH, VHC et VHB

Infections VIH professionnelles en France (Situation au 31/12/2004 – BEH n°23/2005) Année d’AES L’année précise de l’AES est inconnue pour 6 cas Institut de Veille Sanitaire (F. Lot)

13 séroconversions VIH documentées (France – 31-12-2004) 12 infirmier(e)s et 1 interne Piqûres avec aiguille creuse Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 Hémoculture 2 Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 Ponction pleurale 1 Gaz du sang 1 Au moins 7 accidents évitables par l’application des précautions standard (rangement, recapuchonnage, aiguilles traînantes) BEH 2005 n°23

13 séroconversions VIH documentées (France – 31-12-2004) Patient source SIDA 9 Lymphadénopathies 2 Primo-infection 1 VIH+ non traité-stade ? 1 6 malgré une chimioprophylaxie 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte 1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV BEH 2005 n°23

Infections VHC professionnelles en France (Situation au 31/12/2004 – BEH n°23/2005) Année d’AES 54 cas de séroconversions professionnelles dont 41 au contact d’un patient source connu infecté par le VHC au moment de l’exposition Institut de Veille Sanitaire (F. Lot)

Séroconversions VHC documentées (France – 31-12-2004) 54 séroconversions VHC après AES notifiées chez des soignants 41 avec patient - source VHC + 13 avec patient de statut inconnu 50 piqûres (dont 32 lors de gestes intravasculaires) 3 coupures, 1 contact sur peau lésée 46% évitables par P.S BEH 2005 n°23

Le cadre réglementaire Des textes y font référence Décret N°94-352 du 4 mai 94 - protection des travailleurs Obligation de mettre à disposition des travailleurs des matériels adaptés pour minimiser les risques de contamination (art R231-62-3, alinea 2) Circulaire DGS/DH N° 98/249 du 20 avr 98 - prévention de la transmission d’agents infectieux lors des soins Rappel du rôle des matériels de sécurité dans la prévention des AES et de leurs critères de choix Pas de définition normalisée des critères de sécurité

La prévention des AES Circulaire DGS/DH du 20/04/98 Vaccination contre l’hépatite B et contrôle Ac anti-HBs Surveillance des AES pour : - guider les actions - évaluer leur impact Application des précautions standards Mise à disposition de matériel de protection adapté (gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d’une conduite à tenir en cas d’AES

Les précautions universelles (1) 1. Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides biologiques et systématiquement après tout soin 2. Porter des gants en cas de - de lésions cutanées - de contact avec : un liquide biologique contaminant des muqueuses ou lésions cutanées du matériel souillé Choisir un modèle conforme aux normes, adapté à la tâche réalisée, ATTENTION: ne dispense pas du lavage des mains; ne doivent être portés qu’un temps court pour une tâche précise

Les précautions universelles (2) 3. Recouvrir toute plaie par un pansement 4. Faire attention lors du geste et lors de toute manipulation d'instruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés 5. Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles, ne pas dégager les aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main . 6. Jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants dans un conteneur spécial

Les précautions universelles (3) 7. Se protéger des projections : porter masque, lunettes, surblouse lorsqu'il y a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, cathétérismes, chirurgie ...). Choisir un masque anti-projection et non «visiteur», bien adapté au visage 8. Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou liquide biologique avec de l'eau de Javel fraîchement diluée à 10%, ou un autre désinfectant efficace

Les « Précautions standards » (3) Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques à chaque discipline... et par l’adoption de matériels de sécurité adaptés

Le dispositif de gestion du risque lié aux AES à Bichat Surveillance des AES depuis 1990 Objectifs Guider la stratégie de prévention Disposer d’un dispositif d’alerte (Repérage rapide d’un dysfonctionnement et prise de mesures correctrices) Evaluer l’impact des mesures prises Méthode Questionnaire anonyme lors de la consultation Analyse complémentaire (feuillets roses / registres AT bénins) Réseau AP-HP – CCLIN Paris-Nord – RAISIN (depuis 2004)

Le dispositif de gestion du risque lié aux AES (1) Groupe pluridisciplinaire du CLIN depuis 1992 Composition Cadre Hygiéniste, Pharmacien responsable des DM, Biohygiéniste Médecin et IDE de Médecine du Travail AES Responsable du Magasin Médical Représentants des agents exposés : IDE médecine et Réa, IBOD, Sage femmes, Tech Lab Enseignant à l’IFSI…. Rôle Analyse des AES Choix des matériels Enquête transversales annuelles Formation et information

Le dispositif de gestion du risque lié aux AES (2) Dispositif de prise en charge des AES systématisé depuis 1994 Médecins référents d’astreinte 24h/24 Conduite à tenir diffusée dans tous les services (classeur, affiche) Depuis 2000 : veille médecine du travail UHLIN : alerte et enquête de terrain quand AES évitable complétée par fiche de déclaration d’évènements indésirables : conteneur inadapté …

Les AES déclarés en 2005 196 AES 112 IDE (57%) et 52 médecins (26,5%) 138 piqûres (70%) 19 coupures 24 projections oculaires + 13 sur peau lésée 2 morsures 112 IDE (57%) et 52 médecins (26,5%) 171 (87%) ont consulté le médecin du travail Sur 171, (92%) avaient contacté le référent Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Les AES déclarés en 2005 61% des victimes (IDE) ont moins de 2 ans d’ancienneté dans le service 20% exerce leur fonction depuis moins de 2 ans 28% sont des jeunes en formation (26 internes, 15 étudiants hospitaliers, 12 en soins infirmiers et 1 élève sage-femme) Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Evolution des AES à Bichat-Claude Bernard (1990-2005)

Incidences des AES Incidences globales 19,7 AES / 100 lits (2000 à 2004 : 21 à 22) 5,4 AES / 100 ETP (2000 à 2004 : 5,6 à 7) RAISIN 2004 : 8,9/100 lits (15 / 100 lits dans les CHU) Incidences des APC par type de matériels Cathéter : 10/ 105 (2002 : 5,9 – 2004 : 9,7) ; RAISIN = 9 Syst. à ailette : 7,5 / 105 (2002 : 7 - 2004 : 10) Autopiqueur : 0/ 105 (2002 : 3,4 - 2004 : 0,3) Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Incidence des AES par fonction Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Procédures en cause dans 157 APCs Injections SC 31 (20%) (2004 : 36) 31% des piqûres (22/71) des IDEs (32% en 2004) Recapuchonnage en  = 16% (2004 : 33%, 2003 : 21%, 2002 : 45%) Désadaptation en  = 19% (2004 : 5,5%) 9 stylos à insuline (2004 : 8, 2003 et 2002 : 9) Gestes intravasculaires infirmiers 45 (28%) (2004 : 36) Hémoculture 3 Prélèvement IV 9 (4 ailettes sécurisées, 3 Vacu-pro, 2 corps de pompe+aiguille) Pose de KT (KT protégés) 13 Prélèvement artériel 6 Intervention sur Ch. implantée 5 (3 aiguilles de Huber posés au bloc, 2 Gripper plus) Prélèvement au cordon 2 Injection IV directe 1 Aide à procédures intravasculaires 6 Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Procédures en cause dans 157 APCs Prélèvement capillaire 1 (2004 : 0) Autres procédures infirmières 6 (4%) (2004 : 4) Dialyse (branchement, prélèvement…) 2 Drain, redon (ablation, prélèvement…) 4 Interventions chirurgicales 28 (18%) (2004 : 42) Instrumentation, aide op. 17 Acte chirurgical 11 Petites chirurgies 4 (2,5%) (2004 : 4) Suture (Urgences, consultation..) 1 Episiotomie 3 Procédures médicales 7 (4,5%) (2004 : 9) Biopsie 1 Pose de voie veineuse centrale/artérielle 3 Aide à procédure médicale 3 Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Procédures en cause dans 157 APCs C. Deblangy UHLIN 13/11/2006 Procédures en cause dans 157 APCs Rangement, nettoyage 19 (12%) (2004 : 24) Manipulation conteneur (à l’intro) 2 Piquant, tranchant dans sac poubelle 4 Rangement après soin (objet traînant) 6 Nettoyage du sol/surface (objet traînant) 6 Désadaptation 1 Nursing 10 (6%) (2004 :4) Pansements (coupures) 7 Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Principaux matériels en cause dans les piqûres (1994 - 2005)

Evolution des mécanismes en cause dans les APC Médecine du travail-UHLIN AES 2005

APC avec matériel 2005 Médecine du travail-UHLIN AES 2005

37 contacts cutanéo-muqueux 24 projections oculaires Statut du patient : 4 VIH + (1 traitement) 13 contacts sur peau lésée Pose VVP, prélèvement IV 2 Dialyses 1 Aide opératoire (chirurgie) 1 Nursing 7 Rangement matériel après soins 1 Manipulation déchets 1 Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Statut du patient source VIH 27 VIH+ (14%)  13 traitements anti-rétroviraux 134 VIH négatif (68.5%) 35 statuts inconnus ou non précisés (20%) VHC 19 VHC+ (10%) dont 3 co-infectés VIH 131 VHC négatif (67%) 46 statuts inconnus ou non précisés (23.5%) VHB 6 Ag HbS + (3%) 68 Ag HbS - (35%) 122 statuts inconnus ou non précisés (62%) Médecine du travail-UHLIN AES 2005

22 Chimioprophylaxies antirétrovirales 17 trithérapies, 2 quadrithérapies, 3 perdus de vus 13 arrêtés dans les 10 j après la première prise - AES jugé peu grave ou CP inutile (n = 3) - Sérologie initiale douteuse puis 2ème contrôle négative (n = 2) - En attente du retour de la sérologie (n = 5) - Perdus de vus (n = 3) 6 ont eu des effets secondaires (1 arrêt de travail) Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Chimioprophylaxie 27 AES au contact de patients VIH+ Médecine du travail-UHLIN AES 2005

C. Deblangy UHLIN 13/11/2006 En résumé Les incidences sont assez comparables à celles de la surveillance nationale RAISIN La majorité des accidents surviennent chez des jeunes en formation ou de nouveaux embauchés Les APCs diminuent à nouveau MAIS 45 piqûres lors de gestes intravasculaires (2004 = 36, 2003 = 46, 2002 = 34) Chez les IDEs, 1/3 piqûres surviennent lors d’injections SC Plus de 12% des piqûres sont liées à l’activation d’un matériel de sécurité Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Pourquoi un dispositif de prise en charge des AES ? C. Deblangy UHLIN 13/11/2006 Pourquoi un dispositif de prise en charge des AES ? En urgence Il y a peut-être un traitement préventif à débuter Délai le plus court possible si traitement nécessaire Après 48 heures, c’est inutile Connaître le statut du patient source permet d’éviter la plupart des traitements : intérêt d’un test « VIH rapide » Dans un second temps Savoir comment déclarer l’accident Quel suivi s’il y a un risque de contamination?  Voir les classeurs de service

Conduite à tenir en cas d’AES Premiers soins en urgence Contacter en urgence un médecin référent (Infectiologue ou Urgences) - Evaluation du risque : recherche du statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC, autre) - Prophylaxie éventuelle Déclarer l’accident de travail (registre) Consulter le médecin du travail Point sur la vaccination anti-Hépatite B Bilan initial puis suivi éventuel Analyser les causes de L’AES 0 - 5’ 0 - 4h 0 - 24h 0 - 7j

Premiers soins EXPOSITION CUTANEE EXPOSITION MUQUEUSE C. Deblangy UHLIN 13/11/2006 Premiers soins EXPOSITION CUTANEE Laver immédiatement à l’eau et au savon, puis rincer Désinfecter AU MOINS 5 MINUTES Dakin ++ (ou eau de javel 9° diluée au 5ème) Polyvidone iodée en solution dermique Alcool à 70° EXPOSITION MUQUEUSE Rincer immédiatement et abondamment AU MOINS 5 MINUTES au serum physiologique ou à défaut à l’eau

Début au mieux dans les 4 heures pour une durée de 4 semaines Prophylaxie antirétrovirale Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 du 2/04/2003 La prophylaxie antirétrovirale doit être réservée aux situations à risque élevé Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n ’est pas en faveur de la prophylaxie Prescription par un médecin référent Si urgentiste : mise sous traitement pour 3 à 4 jours puis ré-évaluation par un référent Début au mieux dans les 4 heures pour une durée de 4 semaines