Pharmacien assistant spécialiste COORDINATION PLURIDISCIPLINAIRE ET PRÉVENTION DE LA IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE Journées PIC Jeudi 24 Juin 2010 AL DEBRUYNE Pharmacien assistant spécialiste

IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE (1) Définitions iatrogène toute conséquence indésirable ou négative sur l'état de santé individuel ou collectif, de tout acte pratiqué ou prescrit par un professionnel de santé et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé engendré, au sens de ce qui est produit, ou déterminé par l’activité médicale, et plus généralement par toute activité de soin pathologie iatrogène toute pathologie ou manifestation clinique indésirable pour le patient résultant de toute activité de soins 2

IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE (2) Étude ENEIS Événements indésirables graves (EIG) liés aux soins : 4 % des hospitalisations (39 % dues aux médicaments) 250 000 à 460 000 EIG chaque année durant l’hospitalisation (20 % liés aux médicaments) Causes les plus fréquemment évoquées insuffisance d’échange d’information et de collaboration entre professionnels de santé et difficultés d’accès à l’information 3

IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE (3) Sujets à risque La petite enfance Les personnes âgées : peu d’évaluation du rapport bénéfice / risque de cette tranche d’âge par l’industrie pharmaceutique l’altération physiologique et de ses répercussions sur la pharmacocinétique des médicaments l’altération des capacités mnésiques (incompréhension, inobservance, automédication…) d’éventuels facteurs de risques sociaux et environnementaux. 4

IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE ET SUJETS ÂGES (1) La chute = 1ère conséquence de la iatrogénie médicamenteuse 1 patient sur 3 à partir de 65 ans et 1 sujet sur 2 après 80 ans chutent. Médicaments incriminés : psychotropes et SCV [1] Consommation de psychotropes multiplie par 4 la fréquence des chutes. Liste de Médicaments Potentiellement Inappropriés (MPI) chez les sujets âgés : [2] Beers 5 [2] M-L LAROCHE et al. Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française Rev Med Interne 2009 ; 30(7) : 592 - 601 [1] O.BEAUCHET et al. Médicaments et chute de la personne âgée Ann Gérontol 2008 ; 1(1) :47-52

IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE ET SUJETS ÂGES (2) Véritable problème de santé publique Optimisation des prescriptions médicamenteuses du sujet âgé incontournable Travaux de la HAS 2005, « Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé » « Programmes et outils pour l’amélioration et l’évaluation des pratiques professionnelles : Programmes et outils PMSA et Psycho-SA pour améliorer la prescription chez le patient très âgé » Prise en charge globale indispensable 6

LA PHARMACIE CLINIQUE « l’utilisation optimale du jugement et des connaissances pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien dans le but d’améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision dans l’utilisation des médicaments pour le traitement des patients » - Charles Walton (1961) Notion de « Pharmaceutical care » - Brodie et al. (1980) Objectifs Assurer un usage des médicaments aussi efficace et sûr que possible Assurer une optimisation de l’usage des médicaments susceptible d’en diminuer le coût global Historique Discipline pharmaceutique universitaire récente et en plein essor 7

Activités Elargissement du champ d’action du pharmacien Consultation PK Analyse pharmaco-thérapeutique des prescriptions Historiques médicamenteux PATIENT Education thérapeutique (ETP) Information des patients et des professionnels de santé sur les médicaments 8

INTÉRÊT D’UNE ACTIVITÉ DE PHARMACIE CLINIQUE EN GÉRIATRIE ? Caractéristiques du sujet âgé Fragilité et vulnérabilité Polypathologie et Polymédication Bien prescrire = véritable défi Non observance du sujet âgé ? ETP du sujet âgé Revue de la littérature concernant les expériences de pharmacie clinique en gériatrie Iatrogénie médicamenteuse Interactions médicamenteuses 9

ACTIVITÉS DE PHARMACIE CLINIQUE AU SEIN D’UN SSR GÉRIATRIQUE Activités centrées sur le patient Ville « Fiche d’hospitalisation pharmaceutique du patient en SSR » Début d’hospitalisation Entretien pharmaceutique Recherche des historiques médicamenteux Analyse pharmaco thérapeutique des prescriptions – « Fiche d’intervention pharmaceutique » Cours d’hospitalisation Lien unité de soins / PUI « Fiches de soins pharmaceutiques et médicaux à la sortie du SSR » Fin d’hospitalisation Consultation médico-pharmaceutique de sortie 10 Ville

LES OUTILS 11

Appel du pharmacien d’officine Sortie du SSR 12

Informatisation complète du circuit du médicament FICHE D’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE DE LA SFPC Informatisation complète du circuit du médicament Transmission des IP 13

PATIENT FAMILLE IDE EHPAD 14

Médecins traitants et pharmaciens d’officine 15

RESULTATS de l’utilisation des outils sur 18 mois Analyse du contenu des « fiches d’hospitalisation pharmaceutique» Données sociodémographiques et cliniques des patients Données relatives aux traitements médicamenteux Données de l’interrogatoire Analyse des traitements des patients à domicile et les modifications effectuées dans le service Analyse des interventions pharmaceutiques réalisées 16

Données sociodémographiques et cliniques des patients n = 83 patients, 66% de femmes Données Résultats Age moyen 84,69 ± 6,78 ans [68-96 ans] DMS 62,5 ± 44,7 j [10-203 j] MMSE 21 ± 7 (75 patients) Insuffisance rénale 60% des patients Provenance des patients 61% de services d’hospitalisation du CHU 12% orthopédie CHU et autres services (hors CHU) 5% neurologie du CHU Motif d’hospitalisation Réautonomisation 63% Ortho 27% et AVC 10% Devenir Retour à domicile 60,2% EHPAD 32,5% 17

Données relatives aux traitements médicamenteux A l’entrée 6,78 ± 2,72 spécialités [0-14] (n=83 patients) Classes thérapeutiques les plus prescrites : Système cardiovasculaire (n=72 patients - 182 lignes de prescription) Système nerveux central (n=60 patients - 114 lignes de prescription) Voies digestives et métabolisme (n=59 patients - 87 lignes de prescription) 53% des patients bénéficient d’un TTT anti thrombotique A la sortie 8,47 ± 2,84 (n = 77 patients) 18

Au cours de l’hospitalisation 19

Classe Résultat Conclusion Médicaments des troubles de l’acidité p = 0,14 NS Laxatifs (ajoutés) p < 0,001 DS Vitamines (ajoutés) Suppléments minéraux (ajoutés) Anti thrombotiques (ajoutés) p = 0,02 TTT en cardiologie (arrêtés) Diurétiques (arrêtés) Médicaments agissant sur le Système RAA p =0,64 Analgésiques (ajoutés) p = 0,03 Antiépileptiques (ajoutés) Psycholeptiques p = 1 Psychoanaleptiques (ajoutés) p = 0,003 20

Entretien pharmaceutique Résultats de l’entretien pharmaceutique Entretien pharmaceutique Résultats Patient incapable de citer le nom de ses médicaments 60% Patient incapable de dire pourquoi il a des médicaments 63% Patient signalant des effets indésirables 11% Patient s’occupant lui-même de son TTT à domicile 49% Utilisation d’un pilulier Patient allant lui-même chez son pharmacien d’officine 31% Observance inexistante 33% Automédication 18% Préférence galénique Gélules (78%) Cp (69%) 21

Analyse des interventions pharmaceutiques réalisées Période de 9 mois (01/02/08 au 31/10/08) 188 interventions pharmaceutiques « papier » réalisées en simultané de l’analyse informatique - 79 patients Trois classes de médicaments particulièrement ciblées Voies digestives et métabolisme Système nerveux central Sang et organes hématopoïétiques 22

Nature des problèmes rencontrés 23

Interventions pharmaceutiques proposées Taux d’acceptation : 95,7% 24

Cotation pour l’évaluation de la pertinence des interventions pharmaceutiques Impact clinique des IP HATOUM % d’IP Impact clinique nul pour le patient 12,9% 1 Impact significatif 63,3% 2 Impact très significatif 22,8% 3 Impact vital 1% (n = 2 patients) 25

26 Pas de différence statistiquement significative de cotation « Internes vs PH »

EVALUATION Enquête de satisfaction auprès des équipes médicales et paramédicales du service Enquête de satisfaction auprès des professionnels de ville Enquête téléphonique de 2 mois Destinée aux médecins traitants et pharmaciens d’officine 69 fiches envoyées à 56 médecins traitants 29 fiches envoyées à 22 pharmaciens 27

Formation continue sur le médicament IDE et AS n = 23 74% de participation Formation continue sur le médicament 28

Internes et PH n = 6 Info sur nouvelles thérapeutiques 100% de participation Info sur nouvelles thérapeutiques EPP, ETP, galénique, observance 29

Pharmaciens d’officine Médecins traitants Pharmaciens d’officine 30% de participation 100% de participation Conseil à l’officine directement auprès du sujet âgé peu fréquent (36% des cas) Tous souhaitent que cette démarche se poursuive et se généralise !!! 30

DISCUSSION (1) Pertinence du contenu de la « fiche d’hospitalisation pharmaceutique » Données indispensables pour l’analyse des prescriptions et une connaissance la plus « optimale » possible des patients Peu d’études connaissance des sujets âgés / ttt médicamenteux Satisfaction vis-à-vis des formes galéniques Observance inexistante : 33% (28% McMurdo et al., Gerontology, 1991) Automédication : 18% Originalité des fiches Léger et al., J. Pharm. Clin., 2001 31

DISCUSSION (2) Etude des traitements d’entrée et modifications apportées Polymédication confirmée Hospitalisation ne permet pas d’alléger systématiquement les prescriptions Cattenoz et al., Rev Med Interne, 1997 Foucher et al., Rev Med Interne, 2008 Optimisation des prescriptions de manière « qualitative » plutôt que « quantitative » Laxatifs Vitamines et suppléments vitamino-calciques Analgésiques, antiépileptiques et psychoanaleptiques Remise en question systématique de chaque ligne de traitement 32

DISCUSSION (3) Analyse des interventions pharmaceutiques Nature des IP Problèmes détectés Peu d’IM [Bedouch et al., Therapy, 2005] Importance des ajouts et arrêts de traitement Recherche d’historiques médicamenteux Travail sur la supplémentation vitamino-calcique Participation à la réévaluation de la douleur Taux d’acceptation élevé Impact clinique Significatif 63,3% vs 65% Très significatif 22,8% vs 22% Guignon et al., J.Pharm.Clin, 2001 33

DISCUSSION (4) Satisfaction Equipes du SSR Bonne participation des équipes paramédicales et médicales Expérience réussie : satisfaction globale démontrée et désir de poursuite de la présence pharmaceutique Kausch et al., J.Pharm Clin, 2005 Prot-Labarthe et al., Archives de Pédiatrie, 2007 Benoit et al., J.Pharm Clin, 2007 Professionnels de santé en ville Participation plus importante des pharmaciens d’officine Pharmacien = interface « ville-hôpital » puis « hôpital-ville » 34

CONCLUSION Réussite d’une collaboration médico-pharmaceutique, centrée sur le patient = collaboration au cœur de l’utilisation optimale des traitements médicamenteux chez les sujets âgés Satisfaction des professionnels de santé ville et hôpital Expérience très enrichissante Bilan positif mais évaluation doit se poursuivre … 35