Aurélie Mahr DESC Réanimation Médicale Lyon, 28 janvier 2010

Mortalité à l’hôpital

n = 153 réanimation médicale SAPS II = 48-49

Le but de l’étude Comparaison de l’alimentation entérale par sonde naso-gastrique VS sonde naso-duodénale Sur le plan nutritionnel Sur le plan clinique

Matériel et Méthode Critères d’inclusion Critères d’exclusion Patients sans vomissements incoercibles, diarrhée sévère, iléus paralytique Indication de nutrition entérale Durée de séjour en réa anticipée à plus de 3 jours Critères d’exclusion Chirurgie abdominale Pancréatite aiguë Hémorragie gastrointestinale Syndrome occlusif Intestin court Restriction protéique sur : Insuffisance rénale chronique (créatinémie > 2,5 mg/dl) IHC avec encéphalopathie Étude randomisée contrôlée Approuvée par le comité d’éthique local Janvier 2005-décembre 2006 Monocentrique (Taiwan) 1 Réanimation Médicale Aveugle pour les infirmières

Matériel et Méthode Randomisation informatisée Sonde Naso-Gastrique Accord du patient Randomisation informatisée Sonde Naso-Gastrique Sonde Naso-Duodénale Diamètre 12F, Longueur 114 cm Mise en place par les internes Contrôle radiologique Si doute, mesure du pH Si échec, pose SND par gastroscopie

Matériel et Méthode Ration énergétique Débit de pompes REI = EEE x 1,0-1,5 EEE = 1784 – 11(A) + 5(W) + 244(S) + 239(T) +804(B) + 609(O) A : âge, W : poids actuel, S : sexe (M=1, F=0), T : trama (oui=1, non=0), B : brulé (oui =1, non=0), O : obésité (oui=1, non=0) Ration énergétique Equation d’ Ireton-Jones Débit de pompes Initial : 20 ml/h Augmenté de 20 ml/h toutes les 4 h, jusqu’au débit optimal Surveillance infirmière mesure des volumes résiduels (VR) par 4h, sauf si > 100ml, par 2h VR < 100 mL, réinjection 100 < VR < 200 mL, baisse de la vitesse de pompe de 20 ml/h Critères d’arrêt de l’AEC : Régurgitation ou aspiration de soluté de nutrition Volume résiduel > 500 mL 200 mL < Volume résiduel < 500 ml si distension abdominale, absence de BHA, nausée ou vomissement

Matériel et Méthode PAVM Nouvelle image radiologique Associée à soit : T > 38°C ou < 36 °C GB > 12 000 ou < 4000 cm3 Altération fonction cognitive chez > 70 ans Et associée à soit : Aspiration purulente Majoration toux ou dyspnée Altération GdS (Pa/Fi ≤ 240) Râles bronchiques

Résultats : population

Résultats Apports caloriques moyens Apports protéiques Pourcentage de l’objectif nutritionnel

Résultats nutritionnels

Résultats cliniques

Conclusion des auteurs Nutrition par SND > SNG Objectifs nutritionnels plus vite atteints Moins de vomissements Moins de PAVM Pas de différence en terme de mortalité

Validité interne Biais de confusion Groupe contrôle Randomisation informatisée Biais de sélection Pas de différence de population entre les groupes Biais de suivi Absence de double aveugle

Des résultats discutables Les statistiques Analyse en intention de traiter Des résultats discutables

Cohérence externe : les RCT

Cohérence externe : nutrition Objectifs nutritionnels plus vite atteints SND > SNG Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6 Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90 p < 0,05 Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800 Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872

Cohérence externe : tolérance SND > SNG Moins de vomissements ou régurgitations Heyland, Crit Care Med 2001 : 29;1495-1501 p < 0,05 Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872 NS Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800 Moins de diarrhée Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6 Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800 NS Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90 Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872 Pas plus d’hémorragie digestive Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90 NS Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872 Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800

Cohérence externe : PAVM SND > SNG Moins de PAVM Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6 NS Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90 Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800 p < 0,05 Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872

Cohérence externe : mortalité SND = SNG Pas de différence statistique significative Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6 Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90 Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800 Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872

Conclusion Alimentation entérale par SND > SNG Bénéfices limités Objectifs nutritionnels plus vite atteints Meilleure tolérance digestive Moins de PAVM Bénéfices limités par la pertinence clinique par les difficultés de pose des SND

Merci de votre attention