Parcours patient : de la théorie à la pratique LBDA - Nîmes Parcours patient : de la théorie à la pratique 6ieme forum infirmier du Languedoc Roussillon Jeudi 3 avril 2013 Nîmes

De quoi parle t-on? LBDA - Nîmes avril 2014

parcours de soins : soins de premiers recours, hospitalisation évitable (urgences), hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation, Unité de soins de longue durée USLD ; parcours de santé : parcours de soins articulé en amont avec la prévention primaire et sociale et en aval, avec l'accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile ; parcours de vie : parcours de la personne dans son environnement : scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement... Jeunes / personne âgée / .. LBDA - Nîmes avril 2014

Parcours : les déterminants progression des pathologies chroniques: dont la prise en charge multiplie les intervenants et réduit la place historiquement majeure des soins aigus curatifs au profit des autres prises en charge spécialisation croissante des professionnels de santé Organisation du système centré sur le curatif et la monopathologie (cf. lancet 2012) OMS « la santé est un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité», 22 juillet 1946 , ce qui implique que l’ensemble des besoins fondamentaux de la personne soient satisfaits, qu'ils soient affectifs, sanitaires, nutritionnels, sociaux ou culturels, en intégrant les facteurs déterminants de la santé que sont l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le milieu professionnel et l’environnement LBDA - Nîmes avril 2014

Ce constat est partagé au niveau international. Au-delà de la seule problématique des maladies chroniques, le champ de la santé s’élargit au sens de l’OMS, intégrant la prise en charge sanitaire et sociale des individus. l’optimisation des parcours des patients et des usagers s’impose progressivement comme un axe transversal structurant des systèmes de santé. Ce constat est partagé au niveau international. Réflexion sur le parcours de soins implique une approche prenant en compte Le patient au-delà de la maladie Son recours au système de soins en amont et en aval La brièveté de son recours en établissement par rapport aux recours au système de santé et à sa vie LBDA - Nîmes avril 2014

Parcours de soins Nécessité de définir les missions de chacun dans un système de santé organisé : notion de parcours Centré autour du patient, en faisant confiance aux différents acteurs de soins Dans un modèle médico-économique viable où l’efficience ne se raisonne pas en parts de marché Dont l’enjeu reste le bénéfice de l’intervention médicale pour le patient LBDA - Nîmes avril 2014

Parcours : de nombreuses initiatives depuis 10 ans Au niveau national de nombreuses actions ont été engagées pour optimiser les parcours : par les différentes directions du ministère (différents plans de santé publique : cancer, Alzheimer, AVC, obésité, ….), par les organismes d’assurance maladie et les complémentaires (MSA, CNSA, CNAMTS par les programmes Sophia et PRADO), par les agences (HAS, l’INCa) et les opérateurs (l’ANAP, l’ASIP…)  de nombreux outils organisationnels et financiers ont été mis en place depuis de nombreuses années dans l’objectif de coordonner l’offre : les réseaux et filières, les CHT, les maisons de santé, les MAIA, les coopérations interprofessionnelles, le CAPI, les nouveaux modes de rémunération, … LBDA - Nîmes avril 2014

l’optimisation des parcours des personnes âgées a été au cœur des débats dépendance organisés au cours du 1er semestre 2011 et des rapports remis dans ce cadre, notamment celui du HCAAM. Le HCAAM considère que la médecine pensée comme une succession d’actes ponctuels et indépendants doit évoluer vers une médecine de « parcours » Les ARS et leur PRS : élaboration par le SG d’un « état de l’art relatif aux parcours de santé des personnes âgées » et d’une analyse des PRS sous l’angle « parcours »  MAIS ces actions coordonnent toujours une partie restreinte des acteurs des parcours des patients et des usagers, du fait que leurs promoteurs n’ont jamais la légitimité sur l’ensemble des organisations et des financements. Démarche nationale « article 70 » et « PAERPA » (santé- social) LBDA - Nîmes avril 2014

La complémentarité des filières, réseaux et parcours La filière de soins est très souvent définie par des mesures règlementaires et législatives comme, par exemple, l’obligation de consulter le médecin traitant avant de rencontrer un médecin spécialiste. Elle formalise les étapes successives de soins réalisées par les professionnels de santé selon des règles de coordination LBDA - Nîmes avril 2014

La logique des réseaux de soins repose sur le volontariat des professionnels de santé développant une action collective pour répondre à un besoin de santé d’une population spécifique. L’objectif principal est de coordonner les soins dispenses par chacun des soignants selon une réelle volonté de partager les savoirs, les connaissances et de définir ensemble les objectifs des soins et les indicateurs de résultats pour les patients et les familles. LBDA - Nîmes avril 2014

Le réseau de soins peut donc être intégré à l’intérieur d’une filière avec une plus-value essentielle pour les patients. Une coordination avec un objectif de soins collectif est un indicateur de qualité. Le terme de réseau de santé est de plus en plus utilisé avec le développement des actions de prévention et d’éducation thérapeutique. LBDA - Nîmes avril 2014

Les ARS sont un levier La création des ARS en 2009 donne une impulsion forte à cette politique : elles regroupent désormais la gestion de la prévention, du sanitaire, du médico-social (« interpellation » possible de tous les acteurs) elles sont l’interlocuteur unique des collectivités territoriales en charge du social / des partenaires régionaux travail, jeunesse / éducation, justice La loi instaure la nécessaire démocratie sanitaire Par leur niveau régional, elles facilitent l’adaptation des politiques de santé aux besoins de chaque bassin de population LBDA - Nîmes avril 2014

Les ARS permettent une approche populationnelle du système de santé: actions pour la santé et le bien-être de la population d’un territoire jusqu’aux lieux de vie, intégrant les actions sur les déterminants de santé tels qu’éducationnels, professionnels, sociaux de cette population, plutôt qu’une approche uniquement institutionnelle (actions historiquement axées sur l’offre, visant à l’améliorer en fonction de critères de qualité et d’efficacité) LBDA - Nîmes avril 2014

Les parcours nécessitent une coordination temporelle (organiser une prise en charge coordonnée et organisée tout au long de la trajectoire de la personne lors de ses passages multiples d’un « compartiment à l’autre ») et une coordination spatiale (organiser cette prise en charge dans la proximité de son domicile : c’est la notion territoriale, visible et lisible pour la population). LBDA - Nîmes avril 2014

Les objectifs les plus fréquemment cités dans les PRS C’est le service rendu à la population : une meilleure prise en charge des patients et usagers, notamment ceux présentant des pathologies chroniques/multiples du fait de la multiplicité des acteurs  une meilleure attention portée à l’individu et ses choix dans le système de santé, qui doit faire évoluer une approche historiquement centrée autour des structures et des acteurs de santé (leurs organisations et leurs financements) Le fonctionnement des ARS repose sur un choix stratégique fort : renforcer le pilotage territorial en lui donnant les moyens d’une réelle efficacité. En effet … Toutes les politiques ne peuvent être conduites correctement depuis Paris. Le projet des ARS est né parce que le niveau régional est le plus approprié pour agir de façon coordonnée et au plus près des besoins des patients et des usagers. Il s’agit de rapprocher l’autorité publique : de ceux qui sont concernés par les décisions ; et de ceux qui doivent faire évoluer leurs pratiques et leurs comportements. En renforçant le niveau régional du système de santé, les ARS facilitent l’adaptation des politiques de santé (qui restent définies au niveau national) aux besoins et aux spécificités de chaque bassin de population. LBDA - Nîmes avril 2014 15

vers celle des besoins des patients et de leur entourage (mieux informés, ils doivent devenir « acteurs de leur santé » du fait de l’importance de la prévention et de l’éducation à la santé : programmes d’information, de soutien, d’accompagnement et d’éducation thérapeutique, de maintien à domicile, de défense de leurs droits, …) une meilleure efficience, la contrainte financière poussant les systèmes de soins à coordonner les acteurs multiples Les PRS sont maintenant dans une phase de mise en oeuvre LBDA - Nîmes avril 2014

Parcours : conclusions Le parcours est, au delà d'un effet de mode reprenant les tentatives nombreuses (et certaines anciennes) de coordination des soins, une bascule du système de santé depuis le tout curatif vers une prise en charge plus large de la santé de la population (le passage du « to cure » au « to care » anglo-saxon). Cette évolution est liée à l’évolution épidémiologique (augmentation des maladies chroniques et la démographie du vieillissement) et une meilleure prise en compte des déterminants de santé, dont l’analyse est partagée au niveau international. Et en France à l’opportunité de la mise en place des ARS LBDA - Nîmes avril 2014

Plusieurs facteurs sont déterminants pour avancer de façon plus volontariste : une vision partagée à construire entre les professionnels et les patients/usagers sur la finalité et la qualité de la prise en charge ; L’hôpital : carte maitresse du cure : relations ville hôpital, pertinence des hospitalisations, implication dans la chronicité à définir plus systématiquement confronté au care: l’état des patients n’est pas que sanitaire, le parcours n’est pas linéaire servie par un travail technique et politique d’ampleur sur les outils transversaux d’information et de financement. Car le concept est maintenant assez largement partagé, mais les jeux d’acteurs sont importants et freinent les initiatives, aucun opérateur n’ayant toutes les cartes en main. LBDA - Nîmes avril 2014

L’acteur : établissement de santé LBDA - Nîmes avril 2014

Problématiques ES = missions de recours et de proximité ES = maillon important de la « chaine » des professionnels de santé qui prennent en charge le patient La coordination du parcours de soin du malade se pose à l’intérieur même de l’établissement: hyperspécialisation des équipes, plateaux médico techniques Enjeu: préserver une approche globale et coordonnée du patient Se décloisonner en aval et en amont des prises en charges hospitalières Enjeu : mieux préparer l’admission du patient et sa sortie mais aussi inscrire le temps de l’hospitalisation dans un parcours cohérent et coordonné LBDA - Nîmes avril 2014

Éviter que le parcours de soins ne soit un parcours d’obstacles Malgré le développement des coopérations inter- hospitalières, les liens ville-hôpital et les partenariats avec les établissements médico-sociaux demeurent à renforcer   Médecin généraliste = pivot du parcours de soins du patient les professionnels de l’hôpital doivent se positionner comme contributeurs d’une prise en charge qui s’organise en amont et en aval de temps d’hospitalisation de plus en plus courts difficulté pour les établissements : articulation des liens entre médecins spécialistes hospitaliers, médecins spécialistes et médecins libéraux LBDA - Nîmes avril 2014

Constat pour les établissements Les temps sont plus courts (DMS) L’ambulatoire est l’avenir Les temps sont plus fréquents (maladies chroniques) La médecine devient « personnalisée » Le régime de tarification n’est pas adapté à ces évolutions LBDA - Nîmes avril 2014

Des pistes de réponse Quelles sont les modalités concrètes d’une contribution des établissements à un parcours de soins des patients à la fois mieux coordonné, plus personnalisé et également plus efficient ? Objectif : meilleure coordination du parcours Ce qui implique : un effort important de tous les acteurs du système de santé LBDA - Nîmes avril 2014 10

améliorer le maillage territorial de l’offre de soins œuvrer au décloisonnement des secteurs (sanitaire, médico-social) La question de l’optimisation du parcours de soins se pose de manière aigue pour les admissions en urgence et non programmées Organisation de la permanence des soins ambulatoires LBDA - Nîmes avril 2014

Structurer des parcours de soins lisibles pour les patients, conciliant qualité, sécurité, proximité et efficience. En interne : proposer un parcours de soins pluridisciplinaires plus fluide A titre d’exemple: mise en place d’intervenants pivots En externe, construire avec les établissements de santé des projets médicaux partagés, constituer durablement des équipes médicales communes Relations des établissements avec une ou plusieurs CHT Impliquer davantage la médecine de ville le médecin généraliste doit être demain l’interlocuteur référent dans le parcours de soins du patient LBDA - Nîmes avril 2014

Outils contribuant à l’amélioration du parcours de soins la télémédecine : améliore l’accessibilité de tous à des soins de qualité, et améliore  la coordination entre les professionnels et les structures de soins, hospitaliers et médico-sociaux : Expertise Constitution de filières de prise en charge (ex: AVC) Téléconsultations favorisant le lien avec le patient à domicile le DMP : améliore la coordination, la qualité et la continuité des soins grâce à la traçabilité de l'information à une meilleure communication médecin/malade, et à la transmission des informations entre professionnels de santé Le malade est acteur de son parcours de soin LBDA - Nîmes avril 2014

Préconisations Développer des moyens de communication et de coordination pour améliorer l’accessibilité à l’établissement : plateforme téléphonique dédiée aux médecins généralistes portail internet dédié Développer des moyens de communication et de coordination pour optimiser l’entrée et la sortie du malade intervenant pivot LBDA - Nîmes avril 2014

Adapter la prise en charge en urgence des patients Circuit court / circuit long Post-urgence Mettre en place des modèles médico-économiques favorisant les coopérations inter-hospitalières et contribuer aux réflexions sur une évolution de la tarification construite autour du parcours Evaluer la qualité du parcours du patient en déployant des méthodes telles que celle qui est expérimentée par l’HAS « méthode du patient traceur  » LBDA - Nîmes avril 2014

Développer des projets sur la coordination des parcours des patients Indicateurs HAS en 2013 : BPCO Asthme Diabète Hypertension Guide pour l’amélioration de la pertinence des soins (DGOS) 8 projets (BPCO, diabète, cancers, urgences…) Un financement au parcours de soins centré sur le malade LBDA - Nîmes avril 2014

Le parcours de soins dans un établissement LBDA - Nîmes avril 2014

Le parcours de soins Ce qui validera un parcours de soins en établissement, c’est sa pertinence dont il faudra démontrer la réalité dans toutes ses composantes : Pertinence de l’organisation de la prise en charge hospitalière Pertinence du système d’information (informations entrantes et informations sortantes) Pertinence des soins Pertinence de la traçabilité des actes et du suivi LBDA - Nîmes avril 2014

Pertinence du Plan de Soins Personnalisé (intra et extra hospitalier) Pertinence de l’initiation ou de l’éducation thérapeutique Pertinence de l’orientation de la prise en charge Pertinence de la coordination et du suivi extra hospitalier Pertinence du service médical rendu LBDA - Nîmes avril 2014

Le temps hospitalier repose sur une analyse rigoureuse du processus de prise en charge qui, comparé aux bonnes pratiques reconnues, se traduira par une formalisation des conduites à tenir de type: Pertinence de soins Chemin clinique Algorithme décisionnel Arbre décisionnel Procédures, protocoles, modes opératoires … LBDA - Nîmes avril 2014

Le temps extra hospitalier repose sur : Une coordination du suivi de la prise en charge (Plan de Soins Personnalisé) et une information du patient lui permettant de mieux gérer son quotidien en vivant mieux sa maladie (auto-soins, auto-mesures, compliance au traitement…) Et en optimisant ses capacités d’adaptation de son existence aux situations nouvelles que lui impose sa pathologie (alertes de survie, auto- traitement, activités physique, hygiène…). LBDA - Nîmes avril 2014

Diagnostic médecine libérale, Urgence Orientation Hospitalisation Alternatives Spécialiste libéral complète PSP hospitalier PSP Extra hospitalier Evaluations Evaluations Orientation de sortie Orientation Hospitalisation Alternatives PeC Libérale PSP extra hospitalier Le parcours de soins du patient pris en charge en milieu hospitalier ou dans le cadre d’alternatives à l’hospitalisation complète est plutôt bien réalisé si l’on excepte toutefois l’évaluation du service médical rendu. Les exigences de la HAS sur l’évaluation somatique du patient et sur la mise en place d’un PSP contribuent à une amélioration sensible. Mais le problème reste entier en ce qui concerne le suivi et la prise en charge du patient avec le concours de la médecine de ville. Le manque de communication est la principale cause de cette insuffisance de collaboration entre les Médecins généralistes et le psychiatre. Une mauvaise coopération impacte défavorablement la continuité de la prise en charge, les coûts humains et économiques liés à cette discontinuité et les modalités d’un exercice clinique équilibré. LBDA - Nîmes avril 2014

Des questions Comment répondre aux attentes des médecins généralistes? Quelles informations utiles devraient lui être transmises par le praticien hospitalier? Quelles informations devraient se trouver dans le courrier que le médecin généraliste adresse praticien hospitalier pour une demande de rendez vous? LBDA - Nîmes avril 2014

Des outils connus Plan de soins personnalisé Chemin clinique LBDA - Nîmes avril 2014

Chemin clinique - PSP Le patient est une personne qui peut devenir acteur dans l’évolution de son parcours à l’hôpital et à domicile si l’équipe médicale et paramédicale lui présentent clairement son « itinéraire clinique » LBDA - Nîmes avril 2014

Pour élaborer un CC, il est nécessaire de : Définir la prise en charge pour laquelle il est réalisé Analyser les recommandations de pratiques professionnelles pour chaque étape de la prise en charge Décrire précisément tous les actes permettant de réaliser cette prise en charge. LBDA - Nîmes avril 2014

Bénéfices attendus Pour le patient Prise en charge optimale Clarifier et expliciter son parcours thérapeutique Présenter les différents professionnels intervenant dans sa prise en charge Diminuer les risques d’erreur Disposer d’outils de communication avec le patient et les familles, participation des proches aux soins Coordonner et tracer les activités des différents professionnels LBDA - Nîmes avril 2014

Pour les professionnels Redéfinir le rôle des différents intervenants Quand? Ou? Comment ? Qui? Pourquoi? Déterminer les résultats attendus Optimiser l’organisation du travail Elaborer un référentiel de qualité pour orienter le raisonnement clinique. Développer la coordination et la communication entre les acteurs de cette prise en charge Réduire la variabilité non justifiée de la prise en charge assurée par différents acteurs Améliorer la rationalisation des soins et des ressources Développer l’expertise Valorisation et satisfaction au travail LBDA - Nîmes avril 2014