Coronaropathies chez le diabetique S.Mostefa-Kara (Oran)

Particularités du diabétique L’ischémie coronaire est 2 à 3 X indolore Mortalité double Insuffisance cardiaque ischémique plus fréquente: infarctus antérieur étendu plus fréquent infarctus rudimentaires multiples passés inaperçus vieillissement accéléré du myocarde

NOTRE EXPERIENCE 2009-2012 : 6407 coronarographies 2683atc 41% diabetiques 49% DID 51% DNID 2009-2012 2683 atc 39.8% DIABETIQUES

CARACTERISTIQUES DES CORONAROPATHIES DU DIABETIQUE

Diabète et Maladie Coronaire Comparaison de 37 diabétiques et 79 non diabétiques parmi une population de 1653 patients, appariés sur sexe, l’âge et les autres facteurs de risque (lésions > 50%) Dortimer et coll. Circulation 1978

Les vérités L’atteinte coronarienne chez le diabétique est particulière puisqu’il s’agit le plus souvent d’une atteinte diffuse, pluri tronculaire sur des vaisseaux à petite lumière.

Petite lumière et non pas petite artères

La révolution de l’IVUS

DIABETE ATHEROME DIFFUS IL N’Y A PAS DE PETIT CALIBRE MAIS PETITE LUMIERE SPOT STENTING STENT COURT ET DE PT CALIBRE RESTENOSE ET THROMBOSE GUIDAGE IVUS STENT ADEQUAT, MACE DIMINUE

Les antiagrégants plaquettaires dans le diabète

Particularités du diabétique Dysfonction endothéliale Altération de la fonction plaquettaire Altération de l’équilibre coagulation/fibrinolyse Augmentation de la prolifération des cellules musculaires lisses Autres FDR associés

DIABETE ET CLOPIDOGREL Le clopidogrel est une molécule qui est dégradée par les Estérases. Le diabétique présente une augmentation des activités estérasiques on comprend donc que chez le diabétique la part dégradée du clopidogrel est importante. Nécessité d’augmenter les doses du clopidogrel ou utilisation de nouvelles molécules non altérées par les estérases.

Influence of Diabetes Mellitus on Clopidogrel-induced Antiplatelet Effects Angiolillo DJ et al. Diabetes 2005; 54:2430-5 Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:298-304

NOUVEAUX ANTIPLAQUETTAIRES Prasugrel molécule qui utilise les estérases non pas pour cataboliser mais pour générer le métabolite actif(TRITON pour la 1ère fois un effet supérieur chez le diabétique que chez non diabétique sur la réduction des événements ischémiques). Ticagrelor molécule directement actif, ni métabolisé ni catabolisé pour les estérases ce qui explique une efficacité identique chez les deux populations.

Diabetic Subgroup N=3146

Diabète et Aspirine Les plaquettes du diabétique se caractérisent par une hyperactivabilité avec turn over accéléré. La prise d’aspirine a un effet immédiat mais après qlq heures l’aspirine n’exerce plus cette activité et cette absence de protection durable sur le nycthémère explique les récidives thrombotiques artérielles. REPETER LA PRISE D’ASPIRINE SUR LE NYCTHEMERE.

RECHERCHE D’ISCHEMIE SILENCIEUSE CHEZ LE DIABETIQUE

03 TYPES ISM Sujet asymptomatique sans ATCD d’angor Sujet asymptomatique après IDM Sujet symptomatique

Comment dépister l’ischémie silencieuse chez le diabétique ? Se Spé Holter ECG 25% 88% ECG d'effort 50-67% 75% Scintigraphie d'effort 80% 90% Scintigraphie–DPD 70% 85% Echographie de stress 75-80% 85% (monotronc, sous-maximale: Se diminuée)

repos 30 watt 60 Watts

Comment dépister l’ischémie silencieuse chez le diabétique ? Se Spé Holter ECG 25% 88% ECG d'effort 50-67% 75% Scintigraphie d'effort 80% 90% Scintigraphie–DPD 70% 85% Echographie de stress 75-80% 85% (monotronc, sous-maximale: Se diminuée)

Intérêt de l ’écho de stress 30 18 88 96 59 57 VPP VPN Exactitude 20 40 60 80 100 Echography Scintigraphy Comparaison scintigraphie, population générale Méta-analyse n > 1500 pts

Echo de stress 2005-2007 Clinique cardio vasculaire KARA

Echo de stress 2007-2008 Clinique cardio vasculaire KARA

Echo de stress 2008-2010 Clinique cardio-vasculaire KARA

Echo de stress et population diabétique 2005-2007 Clinique cardio-vasculaire KARA

Echo de stress et population diabétique 2008-2010 Clinique cardio-vasculaire KARA

Echo de stress chez le diabétique -Bien toléré(<3%des test interrompus pour effets secondaires), performances satisfaisantes (1,2) - Mais spécificité plus basse chez le diabétique(3,4) SN 82% - VPN 84% SP 54% - VPP 54% 1- Gueret & al."Coeur et diabète" 1999 2 - Elhendy & al. Diab Care 1998 3 - Henessy & al. Cor Aertery Dis 1997 4 - Griffin & al. Diab Med 1998 5- Hung e & al. Chest 1999 6 - Bates & al. Am J Cardiol 1996

Échocardiographie dobutamine et diabète Valeur pronostique 396 patients diabétiques (H 64%) ; âge moyen 61  11 ans Suivi moyen : 36 mois (124 événements CV majeurs) Années Probabilité de survie 1 2 3 4 5 6 60% 70% 80% 100% 90% ESD anormale Normal L’échographie dobutamine lorsqu’elle est négative chez le patient diabétique isole un sous groupe de patients à risque modéré d’événements CV jusqu’à 5 ans près le test. La détection d’une ischémie lors du test est associée à une augmentation significative du risque de survenue d’évènements CV. Sozzi FB . Diabetes Care 26:1074–1078, 2003

La sévérité de l’ischémie myocardique a-t-elle une valeur pronostic ?

Échocardiographie dobutamine et diabète Valeur pronostique 129 patients (patients (31 diabétiques) ; âge moyen 62  9 ans FEVG moyenne de base : 31  7% Suivi médian : 4,4 ans (68 événements CV majeurs) % 40 Diabète+ < 4 segm viables Log-rank p = 0.03 Diabète- < 4 segm viables 30 Décès cardiaque 20 Diabète+  4 segm viables La viabilité décelée lors d’une échographie dobutamine (protocole complet) est un bon prédicteur de l’amélioration de la FEVG et de la correction du remodelage, tant chez les diabétiques que les non diabétiques. Elle st le seul prédicteur des événements Cv à long terme chez le diabétique. 10 Diabète-  4 segm viables Suivi (jours) 360 720 1080 1440 1800 Rizzello V . Eur J Heart Fail. 2006

QUI EXPLORER

ETUDE DIAB Randomisation But : recherche de patients à risque pour diminuer les Evts cardiaques Randomisation ECG normal Pas d’Atcd CV Suivi 5 ans Critère primaire composite : IDM, DC Critère secondaire : AI , IC, AVC, Revasc Cardiac outcomes after screening for asymptomatic Coronary artery disease in patients with type 2 diabetes ; JAMA 2009; 301(15) : 1547 - 55

ETUDE DIAB Evts CV 10 IDM et 7 DC 3.7% 2.7% 7 IDM et 8 DC Cardiac outcomes after screening for asymptomatic Coronary artery disease in patients with type 2 diabetes ; JAMA 2009; 301(15) : 1547 - 55

ETUDE DIAB 12.1% 6.7% 2% P = 0.001 (78%) (10%) 4 evts 1 evts 8 evts Cardiac outcomes after screening for asymptomatic Coronary artery disease in patients with type 2 diabetes ; JAMA 2009; 301(15) : 1547 - 55

Recommandations conjointes de la SFC et Alfediam Bilan annuel Interrogatoire attentif Examen cardiovasculaire complet Bilan lipidique Hémoglobine glyquée Recherche d’une protéinurie ou d’une micro albuminurie ECG de repos Sélection des patients à risque PUEL J et al. Identification de l’ischémie myocardique chez le diabétique. Recommandations conjointe de la SFC/Alfediam. Arch Mal cœur 2004; 97: 338-57

FAUT-IL REVASCULARISER UN CORONARIEN STABLE ?

BARI COURAGE 25 200 Patients Coronarographiés 35 539 Patients Coronarographiés 12 530 (50%) 18 360 (52%) Cliniquement Eligible 67% Critères d’Exclusion 86% Critères d’Exclusion Eligible pour CABG et PTCA 4 110 3 071 Eligible pour CABG et PTCA Refus de Randomisation Refus de Randomisation 55% 26% 1 829 (7%) 2 287 (6.4%) Randomisés Randomisés CABG PTCA OMT OMT + PCI 914 915 1 138 1 149 NEJM 1996:335:217 NEJM 2007;356:1503 47 47

Etude Courage AHA Nov. 2007 N = 23 N = 141 N = 88 N = 61 p = 0.002 NS N = 23 N = 141 N = 88 N = 61 Ischémie résiduelle à la seconde exploration et événements cardiaques majeurs

Indications de la revascularisation dans l’angor stable et l’ischémie silencieuse A VISEE PRONOSTIQUE Localisation anatomique classe niveau TCG >5O% I A IVA prox >5O% Bi ou Tritronculaires FE altérée B Ischémie étendue >10% VG Une seule artère restante avec sténose>5O% C

Indications de la revascularisation dans l’angor stable et l’ischémie silencieuse A VISEE SYMPTOMATIQUE Sténose >50% avec angor limitant ne répondant pas au traitement médical I A Dyspnée IC avec ischémie viabilité >10% VG alimenté par une artère avec sténose >50% IIa B Pas de symptomatologie limitante sous traitement médical optimal III C

Revascularisation des pluritronculaires diabétiques Pontages versus Angioplasties CABG: More complete revascularization Fewer repeat revascularization Protection against future events PCI: Less invasive Shorter hospitalisation Lower risk of CVA Quality of life

Design de l’étude SYNTAX

Profil du patient Risque opératoire (EuroSCORE et Parsonnet Score) Complexité de la lésion (SYNTAX score)

Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease (SYNTAX) MACCE at one year - SYNTAX score: ≤ 22

Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease (SYNTAX) MACCE at one year - SYNTAX score 23 To 32

Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease (SYNTAX) MACCE at one year - SYNTAX score ≥ 32

What is the impact of diabetes ?

Le probleme du cardologue EQUILIBRE DU DIABETE

Reseau lutte contre le diabete Medecin Evaluation rv Rv faible Rv eleve Evaluation ischemie faible fort surveillance Reseau lutte contre le diabete exploration

CONCLUSION 1 Le diabète et le prédiabète sont des tueurs silencieux encore négligés Dépistage et rigueur de prise en charge Prise en charge multidisciplinaire.

CONCLUSION 2 Une analyse parfaite de la lésion coronaire, l’utilisation des stents dernière génération avec guidage IVUS impératif sur l’artère dominante ou de technique PAC tout artériel et la meilleure compréhension de l’efficacité des antiplaquettaires chez le diabétiques, sont les ingrédients indispensables pour assurer une prise en charge optimale du coronarien diabétique.