Comment optimiser le dépistage du cancer du col de l’utérus Comment optimiser le dépistage du cancer du col de l’utérus ? Revue narrative de la littérature Yannick Ruelle1, Aline Hurtaud2, Andréa Lob3, Jean-Sébastien Cadwallader4, Hélène Vaillant-Roussel5 1Département universitaire de médecine générale – UFR Paris-13 - Bobigny 2Département universitaire de médecine générale – UFR Reims 3Département universitaire de médecine générale – UFR Grenoble 4Département universitaire de médecine générale – UFR Tours 5Département universitaire de médecine générale – UFR Clermont-Ferrand Congrès de la Médecine Générale France 04 avril 2014, Paris exercer 2013;107:132-41.

Conflits d’intérêts Yannick RUELLE déclare avoir été rémunéré en 2009-2010 par la Haute autorité de santé en tant que membre du groupe de travail sur les recommandations relatives au dépistage du cancer du col de l’utérus. Aline Hurtaud, Andréa Lob, Jean-Sébastien Cadwallader et Hélène Vaillant-Roussel déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant les données publiées dans cet article. RUELLE Y, HURTAUD A, LOB A, CADWALLADER JS, VAILLANT-ROUSSEL H. CMGF 2014, Paris

CANCER DU COL & dépistage Histoire naturelle bien connue Dépistage par frottis cervico-utérin (FCU) Infection persistante à HPV Développé depuis 1928 Examen cytologique Lésions pré-cancéreuses 10 à 20 ans Pas d’essai contrôlé randomisé Cancer invasif 2 810 cas en 2011 (6,4 pour 100 000) 1 000 décès (1,7 pour 100 000) Lien fort entre FCU et baisse de morbi-mortalité RUELLE Y, HURTAUD A, LOB A, CADWALLADER JS, VAILLANT-ROUSSEL H. CMGF 2014, Paris

État des lieux du dépistage Recommandations Le dépistage en France De 25 à 65 ans 2 frottis à 1 an d’intervalle puis tous les 3 ans Taux couverture = 56,6 % 45,7 % entre 20 et 24 ans 34,9 % entre 65 et 69 ans 1990, 1994, 2010 France Intervalle > 3,5 ans = 41,6 % Intervalle < 2,5 ans = 40,6 % De 20-30 ans à au moins 60 ans Tous les 3-5 ans Europe 2003, 2008 Dépistage organisé 4 départements depuis les années 90 9 départements depuis 2010 Dépistage organisé France 2010 RUELLE Y, HURTAUD A, LOB A, CADWALLADER JS, VAILLANT-ROUSSEL H. CMGF 2014, Paris

Pertinence des recommandations françaises ? Question de recherche Pertinence des recommandations françaises ? FCU sur lames ? Phase liquide ? Test HPV ? RUELLE Y, HURTAUD A, LOB A, CADWALLADER JS, VAILLANT-ROUSSEL H. CMGF 2014, Paris

Revue narrative de la littérature Références bibliographiques pertinentes de la recommandation HAS 2010 Publications entre 10/2008 et 04/2013 Cochrane, Embase et Medline Sélection Titre Abstract Infos pertinentes Consensus entre les 3 investigateurs « young adult »[Filter] « aged »[Filter] « interval »[Title/Abstract] « conventional pap smear »[Title/Abstract] « liquid-based cytology »[Title/Abstract] « HPV test »[Title/Abstract] uterine cervical neoplasm cancer, uterine cervical cancer, cervix AND AND cancer screening 3 recommandations internationales 5 méta-analyses 12 revues systématiques ou narratives de la littérature 22 articles originaux RUELLE Y, HURTAUD A, LOB A, CADWALLADER JS, VAILLANT-ROUSSEL H. CMGF 2014, Paris

Quand dépister ? Avant 25 ans ? Après 65 ans ? Grande variabilité des recommandations internationales Avant 20 ans : Luxembourg Avant 25 ans : USA, Islande, Danemark, Suède 30 ans : Pays-Bas, Finlande, Estonie Recommandations plus uniformes Après 65 ans : Canada France : uniquement si pas de dépistage avant Caractéristiques infection HPV Fréquente (50 % des 20-24 ans) Clairance (50 % à 6 mois et 90 % à 2 ans) Frottis anormaux 2 à 2,5 % = même taux que plus jeune ASC-US dans 44,8 à 67 % des cas ASC-US  95,9 % histologie normale Régression fréquente des lésions 65 % des CIN 2 en 18 mois Étude française (Meyer et al.) 2,15 % des femmes répondant à l’arrêt du FCU = résultat anormal Cancer ou haut grade 46,77 % de résultats antérieurs dont 87 % des FCU normaux Évolution rare des lésions CIN 2  CIN 3 : 18 % en 18 mois CIN3  cancer : 1,5 % avant 25 ans Faible corrélation cyto-histologique 50 % des HSIL = CIN 2 ou 3 RUELLE Y, HURTAUD A, LOB A, CADWALLADER JS, VAILLANT-ROUSSEL H. CMGF 2014, Paris

Variabilité des recommandations Étude suédoise (Andrae et al.) À quel rythme dépister ? Variabilité des recommandations 3 ans : moitié des pays européens + USA quand FCU seul 5 ans : la plupart des autres + USA quand FCU et test HPV combiné Étude suédoise (Andrae et al.) Réduction significative du risque de CCU chez des femmes dépistées avec un intervalle de 5 ans par rapport à des femmes non dépistées ou dépistées moins fréquemment (OR = 2,52 ; IC95 = 2,19-2,91) RUELLE Y, HURTAUD A, LOB A, CADWALLADER JS, VAILLANT-ROUSSEL H. CMGF 2014, Paris

Modèles mathématiques prédictifs D’après Kulasingam et al. RUELLE Y, HURTAUD A, LOB A, CADWALLADER JS, VAILLANT-ROUSSEL H. CMGF 2014, Paris

> = Quel test utiliser ? Test HPV ? Trois stratégies Test HPV seul Test HPV puis frottis si positif (Pays-Bas) Test HPV combiné au frottis (USA) OR = 2,25 (IC95 = 2,06-2,44) = Sensibilité meilleure (vs FCU seul) CIN2+ (63-98 % vs 58-65 %) CIN3+ (86-97 % vs 46-50 %) Spécificité équivalente HPV seul < FCU seul HPV + FCU = FCU seul (CIN 2+ et 3+) HPV + FCU > FCU seul (après 35 ans) Sensibilité CIN 1 1,68(IC95 = 1,40-2,02) VPP CIN 2 0,58 (IC95 = 0,44-0,77) Spécificité ASC-US OR = 0,91 (IC95 = 0,84-0,98) RUELLE Y, HURTAUD A, LOB A, CADWALLADER JS, VAILLANT-ROUSSEL H. CMGF 2014, Paris

Cohérence des recommandations Sur le type test Gain d’efficience attendu avec test HPV (baisse fréquence) MAIS dépistage non organisé en France Sur l’âge de début Évolution lente des lésions pré-cancéreuses Sur l’âge de fin Cancers chez des femmes n’ayant pas eu de dépistage avant 65 ans Sur la stratégie globale Cohérence avec les recommandations internationales Parmi les plus optimales dans les modèles prédictifs RUELLE Y, HURTAUD A, LOB A, CADWALLADER JS, VAILLANT-ROUSSEL H. CMGF 2014, Paris

Dépistage individuel ? Avant 25 ans ? Effets indésirables ? Rapport sexuel avant 14 ans ? RR cancer = 2,05 (IC95 = 1,54-2,73) Conisation plus large chez la femme plus jeune Plus de 2 partenaires sexuels ? RR cancer = 2,89 (IC95 = 2,25-3,71) Accouchements prématurés OR = 1,81 (IC 95 = 1,18-2,16) Après 65 ans ? Chez les femmes non dépistées avant Poids naissance < 2,5 kg OR = 1,6 (IC95 = 1,01–2,52) Plus souvent ? Anxiété Femmes jeunes et lésions de bas grade FCU annuel Infection VIH Immunodépression Distilbène® Pas plus d’infertilité RUELLE Y, HURTAUD A, LOB A, CADWALLADER JS, VAILLANT-ROUSSEL H. CMGF 2014, Paris

Comment améliorer le dépistage ? Meilleur taux de couverture Meilleur suivi Baisse des frottis surnuméraires Amélioration des bases de données Organiser le dépistage Coordonner par le MG Recommandation de 2010 & Obligation de la convention médicale Meilleur taux de participation quand invitation par le MG (Hermens et al.) Développer les voies de recherche Sur les facteurs de risque de carcinogenèse avant 25 ans Sur l’implémentation du test HPV (dans les départements organisés) RUELLE Y, HURTAUD A, LOB A, CADWALLADER JS, VAILLANT-ROUSSEL H. CMGF 2014, Paris

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