décentralisation et partage du pouvoir (et acceptation du pouvoir !!) Pr Olivier Bouchaud

objectifs comprendre la nécessité et les enjeux de la décentralisation comprendre le principe du partage de pouvoir (et acceptation) comprendre la nécessité de la multidisciplinarité connaître le modèle habituel de la décentralisation connaître le principe du jumelage / coaching

deux questions pour comprendre !! Êtes vous éthique ? Savez vous compter ?

Êtes vous éthique ? Accès aux ARVs et aux soins dans les PED < 50 % = > 60 % non traités Capitales et grandes villes

Savez vous compter ? File active possible pour 1 médecin : Ex Burundi  ~150 à 200 pts Ex Burundi 25 000 pts à traiter 40 à 50 (?) médecins en périphérie  Calculez le nombre de médecins nécessaires :

Savez vous compter ? R : 120 à 170 !!!  COMMENT FAIRE ?

Comment faire ? Cocher la ou les bonnes réponses S’asseoir et attendre Former des médecins Refaire le calcul Partager les taches Traiter les patients là où ils sont Continuer sans se poser de questions

Comment faire ? R.: 2, 4 et 5 R 2 : 10 ans ! + coût R 4 : avec qui ? R 5 : comment ?

1. Partage des taches = partage du pouvoir avec les paramédicaux qui doivent l’accepter !!!!

Médecin seul sera vite perdu Patient seul sera vite perdu Partage du pouvoir… beaucoup de patients & traitement « à vie » peu de médecins / 10 ans pour en former = comment résoudre l’équation ??? Médecin seul sera vite perdu Patient seul sera vite perdu Seul un travail d’équipe peut relever le défi

Multidisciplinarité !! Et pourquoi pas importer ce modèle au Nord ? MEDECIN FAMILLE EQUIPE OBSERVANCE PATIENT REFERENT ASSOCIATION TRADIPRATICIEN PHARMACIE Et pourquoi pas importer ce modèle au Nord ?

Multidisciplinarité & complémentarité = Prise en charge globale des PvVIHs

Partage des tâches et du pouvoir Les limites ? Celles de chacun : connaître ses limites Les conditions ? Formation (Réciproque ?) Évaluation +++ Échanges (partage des informations)

Partage du pouvoir… Peut (va ?) tirer vers le haut… Paramédicaux… « valorisés »  Routine du suivi  statut particulier ? (clinical officer) Médecins… valorisés car pas noyé ds le quotidien Situations compliquées Coordination ; référence Évaluation Formation

Exemple de structure de prise en charge globale des PvVIHs coordination Médecin Équipe d’observance infirmière médiateur psy. / AS… ARVs Recours psy Support associatif XX patient

2. Traiter les patients là où ils sont : décentralisation

Un modèle modèle de décentralisation Formation équipe de prise en charge Hôpital régional : centre de référence régionale Réactualisation guides de prise en charge Parrainage des régions par un expert national/régional Coordination technique au niveau régional Supervision formative tous les trois mois Fiche simplifiée et standardisée de recueil des données

Le système de parrainage Mentorat – « Coaching » Expert niveau national en charge d’une région Contact permanent avec sa région (Tel, Email…) Avis diagnostique, thérapeutique et CAT Discussion des indications et schémas ARV Missions régulières de supervision formative par équipe pluridisciplinaire Revue dossiers de PEC – Mise à niveau Evaluation activités continuum des soins Transfert progressif de compétence

Conditions pour une réussite de la décentralisation Engagement politique Mise en place moyens financiers et matériels Implication et engagement du personnel de soins niveau national et décentralisé Définition d’une politique nationale PEC Mise en place circuit approvisionnement régulier en médicaments antirétroviraux et pour IO Continuité des soins +++

Mise en place décentralisation Discussions avec les autorités nationales, présentation et adoption du modèle Identification d’un pool de formateurs Experts dans la PEC: médecins, pharmaciens, biologistes, travailleurs sociaux, infirmiers, sages-femmes État des lieux au niveau structure décentralisée

Etat des lieux au niveau décentralisé Évaluation des besoins pour continuité des soins Définition de la file active Définition du paquet de soins à décentraliser Traitement infection VIH chronique adulte et enfant Diagnostic et traitement des infections opportunistes Prise en charge des AES Prise en charge psychosociale Prévention transmission mère-enfant Renforcement plateau technique laboratoire Mise en place équipe de soins Système de recueil des données – suivi - évaluation Définition rôles et responsabilités de chacun dans la PEC

conclusion Bcp de pts et partout ttt à vie, maladie chronique Contraintes éthiques et déontologiques Contraintes « mécaniques » Complémentarité des formations et des fonctions

Conclusion (2) Répartition des activités Partage du pouvoir Partage  perte +++++ Au contraire valorisation triple médecin Paramédicaux / associatifs patient

consultation de suivi sans médecin : détection IO, surveillance observance et tolérance, quand référer ?

Détection des IO Repérer les signes d’appel des principales IO toxo cérébrale candidose buccale/ oesophagienne cryptococcose Atteintes cutanées infections bactériennes : poumons

Surveillance observance/tolérance observance au traitement : multidisciplinarité repérer et gérer les EI des médicaments IO et des ARV

Quand référer ? selon les niveaux selon la présence ou non d’un médecin selon le type de pathologie selon la disponibilité en traitement +/- moyens diagnostiques