Biblio réanimation & infectiologie – DAR A Le 19/03/2012 RIDOLFO Jérôme Crit Care Med 2012; 40: 770 –777

JUSTIFICATION C1INH : traitement de l’angio-œdème neurotique héréditaire Activation leucocytaire, prévention du choc endotoxinique, bactéricidie augmentée, immunomodulation (système kinine-kallicréine) Intérêt dans le sepsis sévère : effets protecteurs myocarde + rein, baisse vasopresseurs, augmentation survie, pas d’effet indésirable pro-coagulant aux doses usuelles

Complement-Related Disorders Author: M Michael Glovsky, MD; Chief Editor: Michael A Kaliner, MD Fc nonantigen binding part of IgG and IgM molecules virus, levures, bactéries, parasites,, IgA, polysaccharides venin de cobra sugar residues on the surface of a pathogen

OBJECTIF Déterminer l’intérêt et l’efficacité du C1INH dans le traitement du sepsis en terme de réponse inflammatoire systémique et de survie

MATERIEL ET METHODES Essai clinique randomisé contrôlé en ouvert 2006 →2010, à Moscou et Saint-Pétersbourg Sepsis, sepsis sévère, choc septique de l’adulte traité dans les 48h C1INH 6000UI/j pendant 48h vs placebo (10 U/mL) Bloc de randomisation : allocation 2 patients traités : 1 contrôle Bilans biologiques avec dosage plasmatique de C3 C4 C1INH et activité C1INH à J1 J2 J3 J5 J7 J10 J28 10 volontaires sains : dosage C1INH sérique Détermination du SAPS II Notification des effets indésirables simples et sévères Mortalité à J28 toutes causes et relative au sepsis Dilution 10U/ml dans SSI

RESULTATS

ELEMENTS MANQUANTS Délai d’antibiothérapie ? Germe retrouvé ? Profil de résistance ? Antibiothérapie probabiliste adaptée dans chaque groupe ? Documentation pour 34/61=56% patients : Groupe traitement : BGN type Pseudomonas Aeruginosa et Klebsiella pour 9 patients dans ECBC/LBA et 8 patients dans hémoculture Groupe contrôle : BGN pour 5 patients dans ECBC/LBA et 1 patient dans hémoculture Carbapénème en monothérapie /association pour 51% (C1INH) et 65% (contrôle) des patients Immunodépression ? Autres types de germes ?

Q1+Q2 = 77% de sepsis sévère

Corrélation positive C3-C4 (r. 49; p. 0001) Corrélation positive C3-C4 (r .49; p .0001). Corrélation inverse SAPS II et C4 (r .37; p .0001) pendant 72h……………….

MORTALITE Toutes causes : A J28, mortalité due au sepsis : 45% groupe contrôle !!!!!!!! 12% groupe C1INH p<0,008 A J28, mortalité due au sepsis : 8% groupe C1INH P=0,001 Pour information : USA: mortalité du sepsis sévère: 28% en 2003 et 18% en 2005 CH: mortalité: sepsis: 16% SS : 20% choc : 46% 60% si défaillances viscérales multiples

Mortalité toutes causes Mortalité par sepsis Mortalité SAPSII>27

DISCUSSION

LES BONS POINTS Efficacité démontrée en cas d’insuffisance fonctionnelle de l’activité du C1INH Risque : choc septique par réponse inflammatoire explosive Effet bénéfique sur la survie Plausibilité biologique : Modèles animaux expérimentaux ↗cytokine anti-inflammatoire IL10 ↘cytokines pro-inflammatoires ↘production de CRP ↘perméabilité et ↗clairance bactérienne avec prévention du choc endotoxinique Protecteur rénal

LES LIMITES Design : étude en ouvert Faible effectif Biais de sélection et critères d’exclusion Population cible restreinte Taux de mortalité élevé +++ Normes de l’activité sérique du C1INH ? L’expérimental contre la clinique : études négatives

CONCLUSION Efficacité et bénéfice sur la survie après infusion de C1INH Chez les patients en sepsis/sepsis sévère/choc septique Dans les limites des critères d’exclusion de l’étude Intérêt particulier si : SAPS >27 Activité du C1INH diminuée à l’admission Mais quelles sont les normes ?

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