À partir de cas cliniques Ulcères et pansements À partir de cas cliniques Dr Anne ROD CHIC Alençon-Mamers 20 octobre 2006

Ulcères et pansements Apparition depuis les années 1980 de pansements adaptés à chaque type de plaie Maintien d’un milieu humide favorable à la cicatrisation Indications en fonction du type de plaie Prise en charge globale du patient diabétique Bilan métabolique et vasculaire indispensable devant toute plaie chez un diabétique

Jean-Claude, 58 ans Diabétique de type 2, hypertendu, obèse Consulte pour ulcères chroniques des membres inférieurs

Bilan lésionnel Quel type de plaie? Quelle phase de la cicatrisation? Y a-t-il un risque infectieux? Quelles chances de cicatrisation? Exsudative Détersion oui Bilan vasculaire et métabolique

Alginates et hydrofibres Phase de détersion Détersion manuelle +++ (prise en charge efficace de la douleur) Maintien d’un milieu humide Exsudats importants Exsudats modérés Plaie sèche Alginates et hydrofibres Hydrocolloïdes en 1ère intention Hydrogels

Jean-Claude, 58 ans Diabétique de type 2, hypertendu, obèse Consulte pour ulcères chroniques des membres inférieurs Aquacel Ag ®

Alginates et hydrofibres Alginates : Seasorb®, Urgosorb®, Askina sorb® … Hydrofibre : Aquacel® Formation d’un gel cohésif au contact des exsudats Compresses ou mèches (plaies creuses) Capacités d’absorption très importantes Pansement secondaire : compresses et bande de maintien Renouvellement toutes les 24 à 72 h Effet hémostatique des alginates Effets bactériostatiques

Pansements à l’argent À base de sulfadiazine argentique : Tulle : ialuset plus Interfaces : Urgotul et Altreet Ag Crèmes : Flammazine, Sicazine A base d’ions Ag :Biatain, Aquacel Ag, Acticoat absorbent (NR) Pouvoir antibactérien de l’argent La démonstration reste à faire au plan scientifique

Alginates et hydrofibres Phase de détersion Détersion manuelle +++ (prise en charge efficace de la douleur) Exsudats importants Exsudats modérés Plaie sèche Alginates et hydrofibres Hydrocolloïdes en 1ère intention Hydrogels

Hydrogels Comfeel Purilon®, Intrasite Gel®, Urgo hydrogel®,… Intérêt sur une plaie sèche en phase de détersion pour apporter l’humidité nécessaire Doivent être recouverts d’un pansement secondaire ayant des capacités d’absorption réduites Renouvellement tous les 2 à 4 j Risque de macération de la peau périphérique : protection par pâte à l’eau Bilan vasculaire préalable

Plaie fibrineuse en phase de détersion J + 5 ouverture du pansement Plaie fibrineuse en phase de détersion J + 5 après détersion mécanique

Rôle majeur de la compression élastique Après détersion manuelle efficace J 45 Rôle majeur de la compression élastique Plaie en phase de bourgeonnement / d’épithélialisation, faiblement exsudative

Plaie en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisation Plaie faiblement exsudative (fond rouge) intérêt des formes non adhésives mais nécessité d’un système de maintien par bandes Hydrocellulaire en priorité ou Hydrocolloïde (moins bonne tolérance, plus de macération périphérique, moins absorbants)

Pansements hydrocolloïdes Algoplaque, Comfeel plaque, DuoDerm, Askina biofilm,… Capacité d’absorption des exsudats, proportionnelle à l’épaisseur du pansement Renouvellement « à saturation » (3 à 7j) Contre-indication : survenue d’un hyperbourgeonnement Effet secondaire : macération de la peau périlésionnelle, odeur désagréable ++ Utilisables à toutes les phases de la cicatrisation

Pansements hydrocellulaires Biatain ulcère, Allevyn non adhesive, Askina Touch, Cellosorb non adhesive, Tielle… Plaques adhésives ou non, formes adaptées Plus absorbants que les hydrocolloïdes Meilleure tolérance +++ Moins de macération de la peau périlésionnelle Changement du pansement à saturation Utilisables à toutes les phases de la cicatrisation

Plaie en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisation Plaie encore exsudative alginate ou hydrofibre Pst secondaire : compresse ou hydrocellulaire ou hydrocolloïde

Phase d’épithélialisation Effet de la compression élastique

Plaies en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisation Plaie très faiblement exsudative capacités d’absorption très réduites nécessité d’un pansement secondaire changement toutes les 24 à 48 h risque d’enclavement des bourgeons dans les mailles de tissage, donc d’arrachage au renouvellement pour les tulles (Aquatulle®) interfaces tulles (Jelonet, tulle gras…) (Urgotul, Adaptic,Mépitel…)

Phase d’épithélialisation Mais on peut aussi utiliser un hydrocellulaire à ce stade

Deux mois plus tard seulement…

Deux mois plus tard encore…

Le pied diabétique 15% des diabétiques auront une plaie de pied au cours de leur vie 1ère cause d’amputation non traumatique dans les pays occidentaux 4 plaies sur 5 viennent d’un traumatisme externe, souvent minime Enjeu de santé publique Et le nombre de diabétiques ne cesse d’augmenter

mal perforant plantaire Et pourtant… Le nombre de plaies et d’amputation ne diminue pas Pas de consensus sur la conduite à tenir Lésion caractéristique : mal perforant plantaire Plaie chronique … donc risque infectieux

Les particularités du patient diabétique Le mal perforant plantaire Complications dégénératives du diabète artérite neuropathie Lenteur de cicatrisation Risque infectieux Risque d’amputation élevé

Le mal perforant plantaire Apparaît au niveau des points de pression en réponse à des contraintes mécaniques répétées Chez des patients présentant une neuropathie diabétique (89% des patients atteints de plaie chronique ont une neuropathie) Passage à la chronicité en partie lié au non respect de la décharge Fréquence des atteintes vasculaires = facteur de gravité Risque infectieux = facteur d’aggravation

Gradation du risque podologique Grade 0 : pas de neuropathie Grade 1 : neuropathie sensitive Grade 2 : neuropathie sensitive et signes d’artérite et/ou de déformation des pieds Grade 3 : antécédent d’ulcération Perte du signal d’alarme que constitue la douleur

ORTEIL EN MARTEAU CHAUSSURE MAL ADAPTEE Le Mal Perforant Plantaire ORTEIL EN MARTEAU CHAUSSURE MAL ADAPTEE HYPERKERATOSE STADE II ZONE D’HYPERPRESSION STADE I VESICULE

Stades du Mal Perforant Plantaire Stade III du mal perforant plantaire : Pustule puis foyer infectieux. avec réaction fibreuse et fibrineuse qui freine la progression de l’infection. C’est le mal perforant plantaire classique. Stade IV du mal Foyer infectieux avec ostéonécrose septique. GERMES ESPACE VIRTUEL

Madame B, 73 ans, diabétique insulinorequérante

Pansement hydrocellulaire Quand on enlève l’hyperkératose… Mèche d’alginate Pansement hydrocellulaire

Apparition d’une nouvelle lésion sur l’autre pied Plaie macérée, non respect de la décharge hyperbourgeonnement Effets secondaires des hydrocolloïdes Favorisés par le non respect de la décharge Apparition d’une nouvelle lésion sur l’autre pied

Plaie hyperbourgeonneante L’hyperbourgeonnement gêne la cicatrisation Corticotulle n’est plus remboursé, et risque allergie Diprosone pommade + tulle neutre ou + interface ou hydrocellulaire (le moins allergisant)

Plaies creuses Fond noir ou jaune : pâte hydrocolloïde ou mèches alginates / hydrofibres Fond rouge : idem ou hydrocellulaires cavitaires, interface en mèche ou tulle neutre Combler la plaie sans tasser

La cicatrisation chez le diabétique Modifiée par les perturbations métaboliques et les complications dégénératives du diabète Moindre disponibilité des facteurs nécessaires à la cicatrisation Rôle de la glycation des protéines? Chronicité des plaies = risque infectieux ++ Le meilleur traitement est la prévention

La décharge 3 choses importantes dans une plaie diabétique: Seul point consensuel de la prise en charge Observance très difficile à obtenir (chronicité des lésions)

Traitement Local Mise en Décharge +++

Chaussage Thérapeutique Exemple d’une chaussure de décharge du talon thérapeutique de ville Source : Documents de la Société Mayzaud

Conclusion Le choix du pansement est important, dépend de la phase de cicatrisation et du type de plaie Le pied diabétique nous incite à penser autrement la cicatrisation La décharge avant tout Prise en charge globale Essayons d’améliorer la prévention