Système de santé Offre de de santé Régulation Bernard DORLAND ECONOMIE DE LA SANTE Système de santé Offre de de santé Régulation Bernard DORLAND décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

Economie de la santé PLAN QUELQUES DEFINITIONS I - INTRODUCTION GENERALE Le Système Français Objet, intérêts et particularités de l’économie de la Santé II - L’OFFRE de SANTE Définition de l’Offre de Santé Rapport entre l’offre et la demande de santé Etat de l’offre de Santé Ambulatoire Etat de l’offre de Santé Hospitalière Etude des déterminants de l’Offre de Santé décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

Economie de la santé PLAN III - SANTE ET ECONOMIE Spécificité de l’économie de la Santé Données Macroéconomique Facteurs de la consommation des soins de Santé Qui paie les soins ? La place de la santé dans la consommation des ménages Les dépenses de Santé et le PIB IV - LES PRINCIPES DE LA REGULATION DES DEPENSES DE SANTE Responsabilisation des assurés La régulation par le contrôle des acteurs La régulation financière par l’ONDAM La régulation quantitative des capacités de l’offre La réforme de l’assurance maladie Hôpital 2007 décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

QUELQUES DEFINITIONS MARCHE Autrefois, lieu sur lequel étaient vendues les marchandises. Pour une entreprise, ensemble des acheteurs potentiels. En économie générale, ensemble des offres et des demandes d’un produit (le marché de l’automobile) ou ensemble des biens et des services demandés et apportés (le marché français) décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

QUELQUES DEFINITIONS Services Marchands, rendus principalement aux entreprises Ingénierie, services liés à la construction et au logement, conseils juridiques, expertise comptable, publicité, services financiers, travail temporaire, récupération.... Services marchands rendus principalement aux ménages SANTE, réparations diverses, action sociale, services cinématographique, services récréatifs, blanchisserie, hygiène corporelle... décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

QUELQUES DEFINITIONS Autres services Marchands Location et crédit bail immobilier, organismes financiers et assurances, commerce de gros alimentaire et non alimentaire, de détail alimentaire et non alimentaire Transports et télécommunication Services Non Marchands Domestiques, administration y compris contingent dont administration civile, clergé, enseignement privé décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

QUELQUES DEFINITIONS OFFRE GLOBALE Souvent utilisé comme équivalent des ressources totales (production et importation) ou de la production totale offerte sur un marché DEMANDE GLOBALE Ensemble des emplois de l’offre globale Dans la théorie Keynésienne, la courbe de la demande globale est l’ensemble des demandes associées à chaque niveau de production. Au croisement de ces deux courbes se situe la demande effective. décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

QUELQUES DEFINITIONS PIB (PRODUIT INTERIEUR BRUT) Est égal à la somme des valeurs ajoutées (par les différents secteurs et branches de l’économie), augmentée de la TVA. Le PIB est aussi égale de ce fait à la somme des rémunérations, des salaires, des excédents bruts d’exploitation et des impôts liés à la production et à l’importation (nets de subventions) PNB (PRODUIT NATIONAL BRUT) Il est obtenu en retranchant du PIB les impôts liés à la production et à l’importation (nets de subventions) versés au instituions communautaires européennes, et en ajoutant les revenus nets du travail, de la propriété et des entreprises, reçus du reste du monde. décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

QUELQUES DEFINITIONS MACROECONOMIE Approche économique qui établit des relations entre des donnés globales (offre et demande globale, l’épargne globale, l’investissement…) d’une nation. Liées aux comportements des grands agents de l’économie, ces relations sont souvent formalisées dans des cadres comptables (équilibre emplois ressources). Les comportements pris en compte ne sont pas ceux déterminés par un calcul parfaitement rationnel. La construction d’un circuit de l’économie relève de la macroéconomie. décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

QUELQUES DEFINITIONS MICROECONOMIE Approche économique qui part des calculs individuels et non des données globales. On ne cherche pas à étudier les relations entre les données globales car celles ci sont considérées comme le prolongement des actions individuelles. Se réfère généralement à une rationalité qui vise à maximiser le plaisir (l’utilité, le profit) et à minimiser le déplaisir (les coûts, la peine, …). les courbes d’offre et de demande relèvent de la microéconomie décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE La France en quelques chiffres 58 millions d’habitants 551 000 Km2 Part de la richesse nationale par habitant (19 056 €) Population de – de 20 ans 27.5 % Population de + de 65 ans 18.5 % Les secteurs d’emplois Agriculture 6% Industrie 34% Services 60 % 22 régions, 100 départements, 36 000 communes décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français Un système EFFICACE ORIGINAL COUTEUX décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français EFFICACE Indicateur de l’état de santé Espérance de vie Homme 74,6 Femmes 82,2 Mortalité infantile 4,7/1000 Grande accessibilité aux soins Indicateurs de satisfaction des patients décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français ORIGINAL Financement mutualisé des soins par un mécanisme de prélèvement obligatoires de cotisations sociales (employeurs et employés) Indépendant du budget de l’état permettant l’accès à Une médecine libérale Des hôpitaux publics et privés décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français COUTEUX 9,5 % du PIB Budget de l’état 266 milliards d’€uros Budget social > santé (30%) > 168 milliards Augmentation régulière des dépenses de santé plus de 10 % en moyenne par an depuis 20 ans Obligation de créer des mécanisme de régulation pour maitriser les dépenses de santé décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français Les hôpitaux en France Ils représentent une capacité de 471 251 lits soit 8,6 lits pour 1000 habitants PUBLIC 66 % des lits (1010) PRIVES 34 % (2042) décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français Les hôpitaux en France Centre hospitalier de court séjour CHU CH (généraux ou locaux) CHS Centre anti cancéreux Hôpitaux psychiatrique Centre hospitalier de moyen séjour Réadaptation fonctionnelle (SSR) Rééducation Centre de long séjour Personnes âgées dépendantes (EPHAD) Handicap profond décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français Les personnels de santé 7,4 % de la population active (1,8 million de professionnels) 4,3 % travaillent à l’hôpital 75% au sein du service publique 25% au sein du privé 174 500 médecins soit 1 pour 300 habitant décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français Les personnels de santé (1) 174 500 médecins 1/3 sont libéraux 1/3 ont une activité privée et salariée 1/3 ont une activité hospitalière 50% sont généralistes 50 % sont spécialistes 50 000 pharmaciens 40 000 dentistes 370 000 infirmières 180 000 AS 15 000 Sages femmes décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français Les personnels de santé (2) Nombre de paramédicaux en France (hors Etbs sociaux) IDE Kiné Cadre IDE Public 240 638 6 074 Privé SPH 26 251 2 388 Privé lucratif 52 503 1 413 Libéraux 61 253 45 748 Total 380 645 55 623 9 849 décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français Les personnels de santé en formation Nombre de paramédicaux en formation en France IDE KINE AS** Cadre* Total 3 années 55 639 4 695 12 268 1 348 Quota entrée 24 505 1 326 ** 12 mois de formation * 10 mois de formation décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français QUI finance ? Assurance maladie obligatoire 73,9% Ménage 13,3% Assurance privée 4.8 % Mutuelles 7% Etat 1% Dérives fortes avec la CSG et CRDS décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français QUI dépense ? Hôpital 48 % Médecine ambulatoire 34 % Médicaments 18% Progrès médical +++ Vieillissement de la population Grande liberté de consommation 99 % des français sont affiliés à la sécurité sociale décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français Rôle de l’Etat Centralisation et planification nationale des besoins et des moyens Stratégie en lien avec les soins préventifs, curatifs et de santé publique Régulation Qualité des soins Accréditation Maitrise des dépenses > T2A Réorganisation de l’hôpital > Hôpital 2007 décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français Rôle de l’Etat Le parlement décide du budget > PLFSS Décentralisation Régional DRASS SROS 3 - Territoires de santé - besoins de santé ARH DépartementaleDASS Communal Rôle du maire décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Objet de l’économie de la Santé Santé : «Etat complet de bien-être physique, mental et social» (OMS) Facteurs non médicaux (condition de travail, éducation logement) Allocation rationnelle des ressources entre secteurs et à l’intérieur des secteurs Satisfaction des citoyens Activité ou la détermination des moyens et l’évaluation de conséquences est complexe décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Intérêt de l’économie de la Santé La santé est principalement un capital qu’il convient de préserver : Règles d’hygiène, sport Amélioration du bien-être > Source de satisfaction directe > Diminution des arrêts de travail Le traitement médical ou chirurgical, qui supprime ou réduit la souffrance bien de consommation durable ou non durable en fonction des effets dans le temps L’échelle macroéconomique (impact et incidence de la Santé au niveau national) Les considérations de coûts, de dépenses, de rendement, sont toujours présentes, tant au niveau de l’individu qu’à celui de la nation. décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

I - INTRODUCTION GENERALE Particularité de l’économie de la Santé Notions de bien spécifique (ni consommé, ni échangé) Offre et demande de santé Influence du système de financement Influence des facteurs démographiques et culturels Influence de l’offre sur la demande (la demande induite) Concurrence entre les acheteurs : La consommation de l’un réduit la quantité disponible pour l’autre Une économie d’incertitude Une économie de monopole ou de concurrence Les mécanismes de régulation et de contrôle spécifiques décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

II - L’OFFRE DE SANTE Définition de l’Offre de Santé Rapport entre l’offre et la demande de santé Etat de l’offre de Santé Ambulatoire Etat de l’offre de Santé Hospitalière Etude des déterminants de l’Offre de Santé décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Définition de l’Offre de Santé (1) « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » « La possession du meilleur état de santé possible constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain » Préambule de la constitution de l’OMS 1949 décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Définition de l’Offre de Santé (2) L’offre de santé correspond à la quantité de bien et de services que les agents économiques évoluant dans ce domaine souhaitent vendre à un prix donné et à un moment donné L’offre dépend de l’état des techniques L’offre dépend de l’objectif des agents économiques L’offre dépend des prix relatif les tarifs appliqués et remboursés sont t arbitraires et ne représentent pas les prix réels décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Définition de l’Offre de Santé (3) Assurance maladie = Augmentation des quantités produites et consommées = Diminution du prix du consommateur = une augmentation du prix reçu par le producteur Pas de lien entre le risque et la cotisation (assurance automobile) La santé n’est pas un bien qui peut être consommé et échangé. La santé correspond plutôt à un objectif idéal décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Rapport entre l’offre et la demande de santé (1) La demande de santé est illimitée Sa seule limite objective est l’offre disponible Prépondérance des moyens thérapeutiques et exploratoires Obligation de résultats Offre et demande induite La consommation en consultation est proportionnelle à la densité de médecins décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Rapport entre l’offre et la demande de santé (2) Le nombre d’admission est proportionnel au nombre de lits disponibles La concurrence incite à une prise en charge médicale plus complète Intérêt du politique : réduire l’offre est plus facile (numérus clausus, spécialisation …) Offres et demandes secondaires décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etat de l’offre de Santé Ambulatoire (1) Corps médical 174 500 71% activité libérale (dont mixte salariée et lib 50%) 54 % sont généralistes Autres professions médicales Pharmaciens 50 000 Dentistes 40 000 Sages femmes 15 000 Corps paramédical 600 000 Infirmières 437 525 (75% hospitalière) décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etat de l’offre de Santé Ambulatoire (2) 437 525 en 2005 76 876 en 1954 (x5) Densité 177 à 730 /100 000 h Lieu d’exercice Hôpital 73 % Hôpital public 55 % Privé PSPH 6 % Privé 12 % Extra hospitalier 27 % Activité libérale 14 % Ets sociaux - PMI – Centre de soins 12% ONG 1% décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etat de l’offre de Santé Ambulatoire (2) Principal ordonnateur de soins Pivot du système de santé primaire Evolution des effectifs : le nombre des médecins a triplé entre 1960 et 2000 Entre 1980 et 2000 + 75 000 Féminisation 8 % en 1960, 31,5 % en 1994, 51% en 2003 56 % ont – de 40 ans mais vieillissement (constante diminution des taux d’entrée entre 79 et 85) Statut professionnel : DE obligatoire, ordre professionnel, code de déontologie, protection pénale Spécialités augmentation +++ dans les années 80 (hétérogénéité) Numerus clausus décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etat de l’offre de Santé Ambulatoire (3) Répartition géographique inégale Gradient est ouest / Gradient nord Sud Liberté de choix d’installation Libre choix par le malade de son médecin (y compris spécialiste) Liberté de prescription Entente direct entre le médecin et son client > paiement de l’acte Secret professionnel Position du médecin au regard de la sécurité sociale > Notion de convention Secteur 1 : honoraires fixes, négociés par les syndicats et la SS Secteur 2 : droit de dépassement des honoraires conventionnels (21%) Hors convention : Honoraires libres (rare, environ 500 médecins) décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etat de l’offre de Santé Ambulatoire (4) 15 000 spécialistes chirurgicaux 4 400 gynéco-obstétriciens 2 300 Chirurgiens généraux 2 300 ORL 1 500 Stomatologues 28 000 spécialistes médicaux 4 100 Radiologues 1 900 Rhumatologues 3 400 Cardiologues 1 800 Gynéco Médicale 3 000 Dermatologues 1 800 Gastro-entérologues 3 000 Pédiatres 1 000 Pneumologues 2 800 Anesthésistes réanimateurs décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etat de l’offre de Santé Hospitalière (1) Le système hospitalier est le pivot du système de santé Coexistence privé public Notion de service public hospitalier CHU - CH - Hôpitaux locaux - CHS - EPHPAD Privé lucratif et non lucratif PSPH et Non PSPH décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etat de l’offre de Santé Hospitalière (2) Répartition du parc hospitalier (source 2002) 471 521 lits et 47 025 places Publics (1 010) 65,5 % des lits Privé (2 042) 34.5% des lits dont 20% à But lucratif, 14.5 % à but non lucratif décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etat de l’offre de Santé Hospitalière (3) Répartition par type de soins décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etat de l’offre de Santé Hospitalière (4) Evolution du parc hospitalier Réduction du nombre de lits et maîtrise de l’offre de soins hospitalière 1993 546 423 1994 540 074 1995 523 242 1996 516 499 1997 508 075 2001 471 521 Entre 1980 et 2000 Diminution de plus de 60 000 lits publics de court séjour et de plus de 30 000 lits privés de court séjour décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etat de l’offre de Santé Hospitalière (5) décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etude des déterminants de l’Offre de Santé (1) Influence du système de financement Influence des facteurs démographiques Influence des facteurs culturels Demande induite et notion de régulation par l’offre décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etude des déterminants de l’Offre de Santé (2) Influence du système de financement Accès et accessibilité Institutions privées et concurrences Financement externe Ignorance du prix réel Augmentation des quantités produites décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etude des déterminants de l’Offre de Santé (3) Influences des facteurs démographiques Implantation des producteurs Réglementation de l’installation Planification (SROS) Lit/habitant, médecin/habitant Déplacement en fonction des revenus Déplacement en fonctions des possibilités d’exercice décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etude des déterminants de l’Offre de Santé (4) Influences des facteurs culturels Niveau socio-culturel Pour les classes dites favorisées , la consommation médicale est supérieur en soins de ville et de spécialistes , plus qu‘en hospitalisation ( soins dentaire +++, actes de laboratoire) Les agriculteurs peu de recours au médecin et aux médicaments (accessibilité), mais plus d’hospitalisation (incapacités physiques .+++) Ouvriers consommateurs +++ surtout d’hospitalisations (arrêt de travail et accident du travail) Niveau de développement économique Médiatisation CHU Centres de santé primaire décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

L’OFFRE de SANTE Etude des déterminants de l’Offre de Santé (5) Demande induite et notion de régulation par l’offre Plus l’offre augmente, plus la demande augmente La limite de la demande : l’accès au soins et l’accessibilité La densité d’ordonnateur Le nombre de lits disponibles et d’équipements La concurrence entre les différents agents La cible des politiques de santé décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

III - SANTE ET ECONOMIE Spécificité de l’économie de la Santé Données Macroéconomique Facteurs de la consommation des soins de Santé Qui paie les soins ? La place de la santé dans la consommation des ménages Les dépenses de Santé et le PIB décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE Spécificité de l’économie de la Santé Pourquoi s’y intéresse-t-on ? Système de santé > Grande importance politique Pays développés : coût global très élevé et croissant des dépenses Pays en voie de développement : dépenses trop faibles, Si augmentation > amélioration du système de santé et de ses résultats > démontrable économiquement Dans les deux cas , quel coût pour quel résultat ? > efficience de l’emploi des ressources consacrés à la Santé décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE Spécificité de l’économie de la Santé Différences entre la santé (bien collectif comme l’éducation) et les autres biens économiques (1) Il faut retenir que le modèle de la micro économie ne peuvent s’appliquer car Zoom sur le malade Le comportement rationnel du consommateur est modifié par : ° L’ignorance ° L’existence de systèmes qui masquent le coût réel des soins (SS) ° Le coût des soins imprévisible ° La qualité des soins est «impossible» à apprécier décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE Spécificité de l’économie de la Santé Différences entre la santé (bien collectif comme l’éducation) et les autres biens économiques (2) ° La survenance de la maladie est incertaine ° le coût augmente si le traitement est différé ° Le coût des soins n’est pas indépendant du comportement du médecin Zoom sur le médecin Le modèle du producteur ne peut rendre compte de la réalité Existence d’une déontologie médicale qui limite le jeu de son intérêt économique décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE Données économiques utilisées (macroéconomie) Comment calcule-t-on les dépenses de Santé ? (1) Les ressources et les dépenses de la Nation, utilise le système élargi de la comptabilité nationale Cela donne une représentation quantifiée de l’économie du pays Notion de richesse : PIB « somme des valeurs ajoutées de l’ensemble des biens et des services obtenus au cours d’une année donnée » Utilisation de comptes particuliers : Domaine du bien-être collectif : ° la Santé ° la protection sociale ° la recherche décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE Données économiques utilisées (macroéconomie) Comment calcule-t-on les dépenses de Santé ? (2) Les comptes de la santé sont établis chaque année La CSBM > Consommation de Soins de Biens Médicaux : «c’est l’ensemble des soins et biens médicaux achetés par les ménages français, remboursés ou non» SOINS HOSPITALIERS SOINS AMBULATOIRES TRANSPORTS DE MALADES MEDICAMENTS PROTHESES (Les biens médicaux correspondent aux matériels, médicaments, prothèses, lunettes etc…) décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE Données économiques utilisées (macroéconomie) Comment calcule-t-on les dépenses de Santé ? (3) La CSMP > Consommation de Soins de Médecine Préventive : « elle se réfère aux services non marchands fournis gratuitement à la population » (concrètement il s’agit de services organisés par les collectivités locales) la PMI Protection maternelle et infantile la médecine scolaire les centres de vaccination les centres d’hygiène mentales les dispensaires de lutte contre les MST et de dépistage du VIH Les dispensaires d’hygiène alimentaire et d’alcoologie Les centres de lutte contre la toxicomanie La médecine du travail Les services de l’éducation à la santé décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE Données économiques utilisées (macroéconomie) Comment calcule-t-on les dépenses de Santé ? (4) La CMT > consommation Médicale Totale : «  C’est la somme de la valeur des biens et des service Médicaux consommés par les ménages, sous forme marchande ou non CMT = CSBM + CSMP La DCS > Dépense courante de santé correspond à la CMT + Dépenses d’aide aux malades (indemnités de remplacement) Dépenses en faveur du système de soins (subventions, recherche médicale, formation des professionnels, prévention) Dépenses de gestion décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE Données économiques utilisées (macroéconomie) Les Chiffres à retenir (1) CSBM 144 Milliards d’€uros en 2003 l’augmentation est plus rapide que la croissance (1,9) Répartition à savoir ! ! ! ! Hôpital 44,5 % Médecine de ville 26,9 % Transports des malades 1,6 % Biens médicaux 27 % (dont 21,1 % médicaments, et 5.9 % prothèses et lunetterie) CSMP 3 Milliard d’€uros en 2003 la somme semble très faible au regard de la CSBM les actions de prévention à l’hôpital ou en médecine de ville ne sont pas répertoriés dans la CSMP décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE Données économiques utilisées (macroéconomie) Les Chiffres à retenir (2) CMT représente 147 milliards d’ €uros La Dépense Courante de Santé DCS environ 168 Milliards d’€ (154 en 2002) CMT + Aide aux malades Subventions Enseignement recherche Prévention collective Gestion 2 732€ / habitant > 9,5% du PIB le système préventif est peu développé en France les facteurs de consommation permettent de prévoir une augmentation des dépenses de santé décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE LES FACTEURS DE LA CONSOMMATION DES SOINS DE SANTE Facteurs de demande (1) Influence +++ caractéristiques propre à l’individu L’âge la consommation médicale est plus élevée au âges extrêmes de la vie : nourrisson : nombreux examens préventifs obligatoires pris en charge. Problèmes de santé liés à la période néonatale personnes âgées : facteur objectif d’augmentation des dépenses de santé la consommation de soins est 3 fois plus élevée chez les personnes âgées de plus de 80 ans que chez les 20 à 30 ans La modification de structure de la population est un facteur mécanique d’augmentation de la dépense décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE LES FACTEURS DE LA CONSOMMATION DES SOINS DE SANTE Facteurs de demande (2) Le sexe : les femmes consomment plus aux âges de la maternité ! ! ! ! car elles vivent plus longtemps que les hommes… Le besoin ressenti prise de conscience des symptômes (médiatisation, presse …) confiance dans le système de soins décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE LES FACTEURS DE LA CONSOMMATION DES SOINS DE SANTE Facteurs de demande (3) Les facteurs psycho-sociologiques Le niveau d’études acquis L’implantation urbaine ou rurale Le revenu relation modérée pas de différence quantitative, mais qualitative (soins peu remboursés +++) La taille de la famille Les CSP : 2 extrêmes décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE LES FACTEURS DE LA CONSOMMATION DES SOINS DE SANTE Facteurs de demande (4) décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE LES FACTEURS DE LA CONSOMMATION DES SOINS DE SANTE Facteurs de demande (5) La protection sociale est le facteur essentiel 1945 50% de la population est couverte 1979 annonce de la couverture universelle 99 % de la population couverte 1999 CMU décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE LES FACTEURS DE LA CONSOMMATION DES SOINS DE SANTE Facteurs de demande (6) L’épidémiologie des pathologies coûteuses à l’origine de la mortalité et de la morbidité française (cancer, maladie cardio-vasculaire…) des maladies chroniques en très grande augmentation (traitement des symptômes mais pas de la cause) : traitements prolongés > coûteux (personnes âgées poly-pathologiques) des pathologies de « société » : tabac, alcool, toxicomanies, accidents 8 050 hommes et 3 150 femmes DCD en 94 de psychose alcoolique et de cirrhose 10 700 hommes et 1 500 femmes DCD de cancers des VADS (tabac-alcool) décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE LES FACTEURS DE LA CONSOMMATION DES SOINS DE SANTE Facteurs de demande (7) 5 millions de personnes en difficultés +++. 2 millions avec dépendances > recours au système de soins la toxicomanie cannabis : 10% des adultes Héroïne et cocaïne 160 000 (1%) > 565 décès par an toutes les consommation de médicaments à visée psy suicide et maladies mentales 1994 : 12 000 décès par suicide (3ème rang européen pour les hommes et 5ème pour les femmes) Groupes d’âge : hommes de + de 75 ans et jeunes entre 15 et 24 ans +++ décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE LES FACTEURS DE LA CONSOMMATION DES SOINS DE SANTE Facteurs de demande (8) des pathologies nouvelles ou réapparition de maladies anciennes Infection par le VIH > Retentissement socio-économique lourd car population jeune > prise en charge à 100 % des séropositifs (150 000) et des malades (+ de 4 000 nouveaux cas) > Diminution de la vigilance depuis mise en place des tri thérapies Autres virus et agents infectieux > Hépatites C, fièvres hémorragiques virales (Ebola), ESB Réapparition de la tuberculose, de la diphtérie > Résistance accrue aux antibiotiques (bactéries multirésistantes) décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE LES FACTEURS DE LA CONSOMMATION DES SOINS DE SANTE Facteurs de l’offre La densité médicale Les progrès techniques Actes diagnostiques : scanner IRM viennent s’ajouter aux autres techniques sans s’y substituer. Nouvelles molécules médicamenteuses Actes thérapeutiques : greffes, génétiques, interventions nouvelles une greffe = 77 000 € La diffusion des innovations technologiques CHU Centre hospitaliers de taille moindre décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE Qui paie la CSBM ? 72,9 % de la CSBM c’est la sécurité social : elle finance 89,5 % pour l’hospitalisation publique 62,7 % pour les services des médecins 30,3 % pour la pharmacie 34,5% pour les soins dentaires décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE LA PLACE DE LA SANTE DANS LA CONSOMMATION DES MENAGES 2 035 €uros par français en 2000 912 € soins hospitaliers 414 € médicaments 253 € médecins libéraux décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE DEPENSES DE SANTE ET PIB Entre 1970 et 1992 la part de la dépense nationale de santé est passée de 5% à 9,9%, puis à 10,2% en 1995. 9,5 % en France en 2005 USA 14,6 %, Suisse 11,2%, Allemagne 10,9 % Espagne 7,5 % 4 % en Afrique sub-saharienne La France est au 1er rang des pays d’Europe pour les dépenses de santé Par rapport aux autres pays Européens le niveau de protection est comparable décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

SANTE ET ECONOMIE DEPENSES DE SANTE : RESULTATS !!!! Surmortalité prématuré avant 65 ans, surtout pour les hommes 12ème rang mondial pour la mortalité périnatale 10ème rang mondial pour la mortalité infantile en diminution depuis 1995, en 2003 4,5/1000) 66 décès maternels par an Taux de prématurité en augmentation de 5,9 % Hypotrophie +++ d’ou performances sanitaires face à un niveau de dépenses élevé En conclusion les dépenses ne peuvent qu’augmenter Ne pas dépenser moins, Dépenser mieux décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

IV - LES PRINCIPES DE LA REGULATION DES DEPENSES DE SANTE Responsabilisation des assurés La régulation par le contrôle des acteurs La régulation financière par l’ONDAM La régulation quantitative des capacités de l’offre La réforme de l’assurance maladie Hôpital 2007 décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

Responsabilisation des assurés REGULATION DES DEPENSES DE SANTE Institution d’un ticket modérateur Suppression de la prise en charge lorsque la dépense ne s’avère pas nécessaire ou l’lorsque que l’efficacité n’est pas prouvé >service médical rendu des médicaments Forfait journalier : Créer en 83, il est du par toute personne admise au moins 24h la mesure « Douste Blazy » 1€ sur chaque acte de praticien le forfait de 18 € sur les actes de chirurgie Le remboursement d’une molécule au prix du générique décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

La régulation par le contrôle des acteurs REGULATION DES DEPENSES DE SANTE Les RMO (références médicales opposables) La convention médicale de 1993 définit les références médicales que doivent suivre les médecins dans leurs actes de prescriptions : diagnostics, Thérapeutiques et de dépistage. L’opposabilité de ces références est caractérisée par la possibilité de sanctions applicables aux médecins s’ils ne se plient pas à ces références décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

La régulation par le contrôle des acteurs (2) REGULATION DES DEPENSES DE SANTE Régulation de la prise en charge des patients par les médecins libéraux Médecin généraliste de référence Il décide le recours aux médecins spécialistes sinon une partie du ticket modérateur n’est plus remboursé La haute autorité de santé (HAS – ANAES) loi du 13 aout 2004 sur l’évaluation des produits acte s ou prestations de santé et du service qu’il rendent Elaboration de guide de bonne usage des soins Procédures d’évaluation des pratiques professionnelles décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

La régulation par le contrôle des acteurs (3) REGULATION DES DEPENSES DE SANTE Le financement des hôpitaux Prix de journée avant 1983 Dotation globale en 83, application d’un taux directeur Aujourd’hui introduction de la T2A, le financement est lié à l’activité de soins basée sur le PMSI décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

La régulation par le contrôle des acteurs (3) REGULATION DES DEPENSES DE SANTE LE BUGDET GLOBAL La régulation par le contrôle des acteurs Enveloppe fixée à priori à partir de l’enveloppe de l’année précédente corrigée en pourcentage, le taux directeur. Ce taux est fixé par le ministère de la santé Cette méthode de financement fait suite en 1985 au financement par prix de journée. Le budget global est versé mensuellement par la caisse d’assurance maladie à l’hôpital qui répartit cette somme en fonction des activités de base et des priorités Depuis la mise en place du budget global, les dépenses hospitalières ont été contenues, mais les médecins et les responsables hospitaliers estiment que les hôpitaux ne son t plus financé en fonction de leurs activités . d’autres techniques se mettent en place par exemple le coût par pathologie dans le cadre du PMSI décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

La régulation par le contrôle des acteurs (4) REGULATION DES DEPENSES DE SANTE LE PMSI 1ère expérimentation en 1985, 1er souhait de généralisation en 1989 Le PMSI est une classification qui utilise des données micro-économiques permettant de décrire la production de l’hôpital grâce à des GHM, qui correspondent, pour chacun des groupe, à des coûts équivalents et à des regroupements de pathologies. décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

La régulation par le contrôle des acteurs (5) REGULATION DES DEPENSES DE SANTE LES GHM Groupes Homogènes de Malades Les GHM entrent dans le cadre de la classification qui sert à étudier les diagnostics des patients hospitalisés réunis en groupe ayant un certaine cohérence médicale et une homogénéité économique. La logique de cette classification médico-économique est gestionnaire. Cette classification permettra de moduler les budgets hospitaliers basés actuellement sur le budget global en fonction de l’activité constatée et d’évaluer les coûts des pathologies dans les différents hôpitaux. décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

La régulation par le contrôle des acteurs (6) REGULATION DES DEPENSES DE SANTE LES GHS Groupe Homogènes de Séjour C’est la valorisation financière des GHM >T2A > activité Notion de durée de séjour valorisée avec une fourchette basse et une fourchette haute Puis un calcul par journée supplémentaire à la fourchette haute Plus de 700 26 C01S C Intervention pour traumatisme multiples graves avec CMAS 26C02Z C Intervention pour traumatisme multiples graves sans CMAS 26M02Z C Traumatisme multiples graves sans CMAS 01M18W C Commotion cérébrales, âge inférieur à 70 ans CMA décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

La régulation par le contrôle des acteurs (7) REGULATION DES DEPENSES DE SANTE L’ARH Mise en place en 1997 suite aux ordonnances d’avril 1996 C’est la nouvelle structure de financement des hôpitaux publics et privés ainsi que des cliniques commerciales Elle associe dans chaque région les services de l’Etat, de la région, du département et les organismes régionaux et locaux de l’assurance maladie à part égales. Les recettes de la sécurité sociale destinées aux hôpitaux seront réparties entre les régions de façon à réduire les inégalités. A l’intérieur de chaque région, l’agence répartira les crédits en fonction de contrat d’objectifs et de moyens pluriannuels conclu entre elle et les hôpitaux utilisant l’outil de planification régionale mis en place en 1991 (SROS) Le PMSI et la procédure d’accréditation compléteront ce dispositif afin d’évaluer les activités hospitalières décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

La régulation financière par l’ONDAM REGULATION DES DEPENSES DE SANTE L’Objectif National des Dépenses d’Assurances Maladie Système de financement mis en place par l’ordonnance de 1996 sur la maitrise médicalisée des dépenses Chaque année le parlement se prononce sur la révision des financement allouées à la santé PLFSS Prévision de recettes et objectifs de la politique de santé Subdivisé en sous enveloppe : Hospitalisation de court séjour et HAD Etablissements médico-sociaux (EPHAD et adulte handicapé) Soins de ville Dotation pour le développement des réseaux et filières de soins décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

Le dispositif d'allocation de ressources aux hôpitaux. Parlement Loi de financement de la sécurité sociale ONDAM ministres budget/santé/ aff.sociales définition des politiques fixation taux d'évolution enveloppes nationales agences régionales de l'hospitalisation allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets fixation des tarifs dotations régionales établissements sanitaires budget Le système est à la fois ascendant: les hôpitaux ,établissements de santé , autonomes juridiquement et financièrement, votent leur budget et le soumettent pour approbation à l ’ ARH.Descendant : le Parlement fixe les orientations nationales et le Ministère délègue aux ARH des crédits pour financer les dits EPS décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

La régulation des capacités de l’offre REGULATION DES DEPENSES DE SANTE Le numérus clausus Effet volume du conventionnement Quota d’actes médicaux et paramédicaux Mesure favorisant l’installation des praticiens Recommandation de bonnes pratiques (HAS) Accréditation et qualité des soins décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

La régulation des capacités de l’offre REGULATION DES DEPENSES DE SANTE La régulation des capacités de l’offre Nouvelle régulation de l’offre de soins La réforme de la planification Ordonnance de simplification du 4 septembre 2003 Suppression de la carte sanitaire et des autorisations d’installation Régulation régionale de l’offre renforcée Contractualisation renforcée décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

La régulation quantitative des capacités de l’offre REGULATION DES DEPENSES DE SANTE Dispositif des objectifs quantifiés SROS Maillage et gradation Accessibilité Temps d’accès Ouverture et permanence Volume Nombre de séjours D’entrée De patient décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

La régulation quantitative des capacités de l’offre REGULATION DES DEPENSES DE SANTE Dispositif des objectifs quantifiés SROS Activité de soins MCO SSR HAD REA - USIC Urgences et PAS Imagerie dont interventionnelle Prise en charge Personnes âgées enfants et adolescents Cancer-SP Notion de quantification en volume ou non Médecine – chirurgie– psychiatrie SSR et SLD > OUI Périnatalité – réa –urgences –HAD – cancer > NON décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

La réforme de l’assurance maladie REGULATION DES DEPENSES DE SANTE Un très grand nombre de réformes et d’ordonnances rendent possibles aujourd’hui une véritable RAM (Plan Ph. DOUSTE-BLAZY) Le déficit de la SS ne pouvait perdurer sans risquer de remettre en cause les principes même du système, sur lesquels reposent la cohésion nationale Cette réforme se traduit par : Des nouveaux principes de gouvernance : la santé a un coût : modification des comportements La responsabilisation des assurés : franchise 1 euro Un certain nombre de mesures visant à mieux maîtriser les dépenses et améliorer la qualité des soins DMP Renforcement du contrôle du respect des référentiels par les PS Le médecin traitant (lutter contre le nomadisme) Renforcement du contrôle des arrêts de travail Relèvement du forfait hospitalier Carte Vitale Politique médicament décembre 2008 Sages Femmes CHIPS

entreprise Cotisation Sécurité sociale Famille Vieillesse impôt ETAT Subvention Maladie impôt CNAMTS MSA Population Artisans Fonctionnaires Remboursement Mines Tiers payant Accès libre OFFRE de SOINS paiement primes Secteur libéral Secteur Public remboursement Hôpital Hôpital Mutuelles Assurances privées Public Lucratif Non lucratif Généralistes Spécialistes décembre 2008 Sages Femmes CHIPS Généralistes Spécialistes Pharmacie