De l’image à la pratique cytoponction thyroïdienne Dr Haitham SHARARA CHU DE NIMES IMAGERIE MEDICALE Journées médicales SOLFED Montpellier 24 et 25 Mai 2014

Le nodule thyroïdien est une pathologie fréquente et bénigne dans la majorité des cas, L’échographie couplée au doppler couleur et l’élastographie : permet de préciser les caractères des nodules , et constitue un guide efficace pour une ponction diagnostique et pour la surveillance permet de réduire le nombre des exérèses de nodules bénins. Mais elle est opérateur dépendant et sa fiabilité demande une bonne coopération avec un anatomo-pathologiste formé au cytodiagnostic

Chaque patient(e) avec un nodule thyroïdien est un candidat potentiel pour une PAF et doit bénéficier d’une évaluation clinique, biologique (TSH) et radiologique (US) avant ce geste.

Indications de la cytoponction thyroïdienne Contexte à risque: Radiothérapie externe dans l’enfance Histoire familiale de CMT ou NEM2 Calcitonine basale élevée à 2 reprises Adénopathie, métastase

Indications de la cytoponction thyroïdienne Nodule à risque: - Augmentation de volume - Au moins 2 des critères échographiques de suspicion - Elastographie pathologique. - Hyperfixation focale au TEP FDG

Signes échographique en faveur de la bénignité Nodule liquidien. Halo périphérique fin et complet. Calcification périphérique complète. Vascularisation périphérique. Absence d’adénopathie suspecte. Élastographie normale.

Critères échographiques de malignité du nodule thyroïdien Fortement hypoéchogéne Contours flous Microcalcifications Plus épais que large (E/L>1) Élastographie(Index de dureté élevé). L’association de plusieurs signes renforce la suspicion +++

Score de TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting And Data System) Objectifs: 1- définir une terminologie commune. 2- faciliter la communication entre médecins et les patients. Outil décisionnel.

Signification du score de TI-RADS Score du TI-RADS Signification Risque de malignité% 1 Examen normal 2 Bénin 3 Très probablement bénin 0,25% 4A Faible suspicion de malignité 6% 4B Forte suspicion de malignité 69% 5 Pratiquement certainement malin 100%

Aspects suspects le signe le plus péjoratif l’emport toujours Fortement suspect Faiblement suspect 1-Plus épais que large Aucun des cinq signes forts 2-Contours irrégulières Modérément hypoéchogéne 3-Micro calcifications 4-Fortement hypoéchogéne 5-Élastographie pathologique Score 4A 1 ou 2 signes sans adénopathie Score 4B 3 à 5 signes et ou adénopathies Score 5 *

Score de TI-RADS Cinq signes permettent de détecter 90 % des carcinomes thyroïdiens. 1-Plus épais que large 2-Contours irrégulières 3-Micro calcifications 4-Fortement hypoéchogéne 5-Élastographie pathologique + Effraction capsulaire Type de vascularisation

Aspect bénin Aspect bénin + Très probablement Aucun des cinq signes forts Isoéchogène Hyperéchogène + Halo périphérique fin et complet. Faible vascularisation périphériques Constamment Kyste simple Nodule spongiforme White Knight Macro calcification isolée Thyroïdite subaiguë Score 3 Score 2 Aspect bénin Kyste simple White Knight Nodule spongiforme Thyroïdite subaiguë Macro calcification Hyperéchogène

Cancer papillaire(TI-RADS 5)

Cancer papillaire (TI-RADS 5)

Cancer papillaire(TI-RADS 5)

Cancer papillaire Micro calcifications Effraction de la capsule Hétérogène Typique Micro Cancer papillaire Contours irrégulières

Cancer médullaire (TIRADS 3 ) (TIRADS 4A )

Cancer vésiculaire TI-RADS (4A )

Suspect de malignité à la cytologie bénin à l’anapath définitive TI-RADS 4B TI-RADS 4A

Nodule bénin à l’anapath définitive(TI-RADS 4A)

Suspect de malignité à la cytologie bénin à l’anapath définitive (TI-RADS 3)

Thyroïde multinodulaire (TMN) Prise en charge du nodule solitaire = bien codifiée. Quelles différences liées à la multinodularité ? Nécessité d’adapter l’examen échographique.

Thyroïde multinodulaire (TMN) Risque de cancer et nombre de nodules Idée reçue n° 1 : plus on a de nodules, moins on risque de cancer. Le taux de cancer par nodule diminue proportionnellement au nombre de nodules. => le taux de cancer par patient est identique quelque soit le nombre de nodules (10 à 13 %).

Thyroïde multinodulaire (TMN) Risque de cancer et taille du nodule Idée reçue n° 2 : plus le nodule est gros, plus il risque d’être cancéreux La taille du nodule n’est pas prédictive de malignité Dans 1/3 des cas de TMN, le cancer n’est pas le nodule prédominant

Risque de cancer des nodules non palpable Idée reçue n° 3 : Le risque de cancer est plus élevé pour les nodules palpables. le risque de cancer est identique pour les nodules non palpables et les nodules palpables

Stratégie logique : cartographie nodulaire : chaque nodule est repéré et pourra être retrouvé ultérieurement +++ bilan sur plusieurs années. ponctionner d’abord les suspects.

Nodule Superficie Médian Profond ponction Adénopathies Inflammatoires Suspecte Aspécifique ponction

Les indications de la ponction Nodule dans un contexte à risque Nodule à risque si le nodule mesure plus de 2cm Les nodules de moins de 7mm peuvent être exceptionnellement ponctionnés L’utilisation de ces critères permettrait de diminuer de 30% le nombre de cytoponction. Pour les goitres multinodulaires, l’échographiste sélectionne les nodules à ponctionner c’est à dire ceux de plus de 7mm qui sont échographiquement suspects et/ou les plus volumineux (plus de 2cm) en l’absence de nodule suspect

Nodule très fréquent Cancer rare mais de bon pronostic Il faut trier La cytoponction est le meilleur examen pour sélectionner les nodules qui doivent être opérés L ’ écho guidage permet de ponctionner les nodules non palpables

goitre multi nodulaire(microcarcinome 5x4mm)

Elastographie L’ élastographie est une technique permettant d’évaluer la dureté d’un nodule en comparaison du tissu sain avoisinant. Une tumeur cancéreuse est normalement 5-10 fois plus «rigide» que le tissu normal.

élastographie