Grossesses prolongées et terme dépassé Sophie Ménard, Julie Blanc DES gynécologie médicale 26/06/2014

Définitions et conventions Durée de gestation: 280-290 jours (aménorrhée) Variations génétiques, ethniques et selon les caractéristiques maternelles Par convention: Grossesse prolongée: au-delà de 41+0 SA Terme dépassée: à partir de 42+0 SA Distribution des âges gestationnels à l’accouchement: 40 SA +3j

Définitions et conventions

Fréquences Grossesse prolongée: 15-20% Terme dépassé: 1% Grande variabilité selon les pays et populations étudiés Datation écho précoce + Recours fréquent au déclenchement  diminution progressive de incidence G prolongées Variations: 5 à 10% entre les pays (europe/USA): diversité population, variations pratiques obst

Facteurs de risque Fœtal: Maternels: Macrosomie Ethnie (caucasienne) Nulliparité Antécédent de dépassement de terme

Complications fœtales et néonatales Syndrome de post-maturité Oligoamnios ARCF Emission méconiale in utero Forme néonatale: peau sèche et parcheminée, coloration méconiale des ongles, de la peau, du cordon, tendance à l’hypoglycémie Dysfonctionnement placentaire suspecté Risque de décès diminué au cours dernières décénnies: fréquence entre 1,6 et 3,5%° naissances dans pays développés

Complications fœtales et néonatales Mortalité périnatale accrue à partir de 37 SA: Mortalité périnatale : 0,7 0/00 à 5,8 0/00 de 370-6 SA à 430-6 SA

Complications fœtales et néonatales Risque d’inhalation méconiale: 0,24 0/00 à 1,42 0/00 (entre 380-6 SA à 42+6 SA) Acidose fœtale Apgar < 7 à 5 min Admission en USIN Complications neurologiques: Convulsions néonatales, encéphalopathie anoxo-ischémique, Infirmité motrice d’origine cérébrale (IMOC), troubles du développement psychomoteur, épilepsie Macrosomie (risque X 5) et risques associés Syndrome inhalation méconiale: morbidité/mortalité importante, incidence augmente régulièrement entre 38+0 et 42+6 Risques doublés pour les nouveau-nés post-terme hypotrophes Prévalence macrosomes reste faible 1% Risques associés a la macrosomie: hypoglycémie, trauma obst (dystocie, fractures…) Risque post-terme: polyglobulie, sepsis néonatal X 1,3

Complications maternelles Taux de césarienne × 1,5 Augmentation modérée du risque de lésions périnéales du 3° et 4° degrés, d’hémorragie du post-partum, de chorioamniotite et d’endométrite Liées au risque du dépassement de terme? Ou politiques interventionnistes à partir d’un certain âge gesta?

Morbidité maternelle et fœtale Risques liés aux facteurs de risque de post-maturité: Primiparité: Augmentation des extractions instrumentales et leurs complications Macrosomie: Dystocies notamment des épaules Déchirures périnéales de haut degré Traumatismes fœtaux

Datation de la grossesse Echographique Entre 11+0 et 13+6 SA: Mesure de la LCC En l’absence de critères de qualité de mesure de la LCC avant 14SA: DDR Durée habituelle des cycles Cas particuliers: FIV Date de ponction Paramètres échographiques céphaliques: PC avant 18SA (+/- contrôle à 15 jours après 22SA) RPC: terme<>LCC, en pratique, PR: DDR si <6jours

Modalités de surveillance A partir de 40 SA: Surveillance 50% des femmes enceintes sans diminution prouvée de la morbidité néonatale A partir de 41 SA: 20% des femmes enceintes et réduction de la morbidité périnatale par rapport à 42 SA Entre 2 et 3 fois par semaine Malgré les variations ethniques: surveillance semblable pour toutes les patientes Surveillance adaptée en cas de diabète, RCIU, ATCD de MFIU

Modalités de surveillance MAF Amnioscopie: intérêt non démontré Enregistrement RCF +++ Evaluation de la quantité de LA en échographie Mesure de la plus grande citerne: < 2cm Index Amniotique: < 5cm TA Poids Protéinurie TV Absence de méthode de compte pour MAF: recommander aux patientes de consulter si baisse MAF VCT > 4ms  VPN presque 100% dans prédiction acidose fœtale (analyse des tracés douteux) Association significative entre découverte oligoamnios et survenue ARCF/ présence liquide méconial/ augmentation taux césarienne Valeur prédictive de oligoamnios dans prédiction d’une issue défavorable reste modérée IA: augmentation diag oligoamnios, inductions, césarienne ARCF sans amélioration pronostic néonatal Pas d ’intérêt prouvé à Manning, DO/DC, test de tolérance à la CU/Synto

Déclenchement Méta-analyse Crowley et al, Cochrane Database, 2006: Etudes randomisées comparant un déclenchement systématique versus la surveillance à partir de 41SA Diminution de la mortalité périnatale dans le groupe déclenchement Pas d’effet sur les taux d’extractions instrumentales et de césariennes Hétérogénéité entre les études pour les termes d’inclusion Plutôt en faveur du déclenchement mais à quelle date?

Déclenchement Selon les caractéristiques maternelles: Conditions locales favorables, cicatrice utérine, parité, IMC, âge Préférence des patientes Organisation des soins de la maternité Selon la surveillance materno-fœtale: HTA +/- protéinurie ARCF Oligoamnios Entre 41+0 et 42+6: prolongation au dela 42 = augmentation risques fœtaux  explications à donner a la patiente et balance par rapport aux inconvénients potentiels du déclenchement IA<2 (<41SA) confirmé à deux reprises à 24h d’intervalle à PR IA<5 (>41SA)

Modalités de déclenchement Décollement des membranes: Augmentation du nombre de patientes entrant en travail dans la semaine suivant le décollement Pas d’augmentation du taux de césarienne ni risque de RPM ni infections maternelles ou néonatales Accord préalable de la patiente en raison des désagréments Ocytocine si Bishop > 6 PGE2 si Bishop < 6 Misoprostol (CI sur utérus cicatriciel), sonde de Foley intracervicale… Décollement: réduit recours au déclenchement de 41% à 41+0 et de 72% à 42+0 Désagréments: CU, MTR, douleurs PGE2: propess ou prostine diminution recours ocytocine/doses requises Risque hypercinécie et/ou hypertonie +/- ARCF Cytotec: pas AMM dans G prolongées  efficace et peu onéreux (col très défavorable), plutôt voie vaginale (50 microgrammes Risque hypercinécie et/ou hypertonie +/- ARCF mais sans augmentation taux césarienne ou morbidité néonatale), privilégier doses plus faibles (25 toutes les 3 à 6h)

Cas particuliers de l’utérus cicatriciel Risque de rupture utérine: 0,5% (travail spontané) Risque augmenté modérément si déclenchement à l’ocytocine: 0,7% Risque X 5 avec prostaglandines (2,45%) CI du misoprostol Eviter déclenchement sans indication médicale Tenir compte du score de Bishop+++

Cas particuliers des grossesses multiples Grossesses gémellaires: Morbi-mortalité minimum entre 37 et 38 SA Terme dépassé à partir de 39+0 SA? Surveillance de fin de grossesse à partir de 36 SA Déclenchement artificiel du travail entre 38 et 39 SA

Prise en charge néonatale Surveillance systématique de la glycémie chez les nouveau-nés post-terme macrosomes En cas de naissance post-terme dans un contexte de liquide amniotique méconial: Pas d’aspiration pharyngée avant le dégagement des épaules Pas d’intubation endotrachéale systématique d’un nouveau-né vigoureux