Atelier n°3 Dr Anne Lotthé, Polyclinique St Jean et CHU de Montpellier Dr Cécile Mourlan, ARLIN Languedoc-Roussillon Journée Régionale des Référents Anti-infectieux ARS Languedoc-Roussillon Mardi 20 mai 2014 Bon usage des antibiotiques et prévention de la transmission des BMR/BHRe*

Hautement... Multi... *Bactéries ...Résistantes ... et émergentes Très très très... ...Résistantes ... et émergentes

Cas clinique: Mme S, 74 ans Adressée aux Urgences pour douleurs abdominales et fièvre évoluant depuis 4 jours. Pas de vomissements; transit ralenti (mais gaz+); anorexie complète. Dans ses antécédents: Notion d’allergie à la pénicilline dans l’enfance HTA équilibrée sous IEC Troubles fonctionnels intestinaux anciens

Cas clinique: Mme S, 74 ans A l’examen: Θ°c = 39°2, pouls = 118 bpm, TA = 130/90, respiration normale, pas de marbrures. douleur spontanée abdominale diffuse, prédominant au flanc G défense localisée à la palpation de la fosse iliaque G + suspicion de globe urinaire Bio: GB=15 000 dont 80% PNN; CRP = 107 mg; créatininémie = 120 μmol/l, urémie = 20 mmol/l

ROCEPHINE® 1g x 2/24h + FLAGYL® 500 mg x 3 Cas clinique: Mme S, 74 ans TDM abdominale injectée: diverticulite sigmoïdienne non compliquée; rétention urinaire environ 200cc. Hospitalisée: réhydratation (perfusion); jeûne strict; sondage urinaire Antibiothérapie IV: ROCEPHINE® 1g x 2/24h + FLAGYL® 500 mg x 3

Commentaires ? Indication d’antibiothérapie: Première poussée de sigmoïdite sans indication chirurgicale => traitement médical: Jeûne ou épargne colique (régime sans résidus) Antibiothérapie 7 à 10 jours, active sur BGN et anaérobies: Première intention: peni A + IBL En cas d’allergie: C3G ou FQ + métronidazole ou Clindamycine + aminosides

Commentaires ? Choix de la molécule (ceftriaxone versus amoxicilline-ac.clavulanique): « Trou de spectre » sur entérocoques et Bacteroides fragilis (d’où rajout du métronidazole) Demi-vie longue: si allergie avérée, effets prolongés! « Allergie » aux béta-lactamines: Non avérée dans 80 à 90% des cas (effets indésirables non allergiques, infection virale concomitante...) Si manifestation cutanée simple et délai > 10 ans: réintroduction possible Allergie croisée péni/céphalosporines = 2%

Commentaires ? Mode d’administration: Demi-vie ceftriaxone = 20h une seule administration /j (sauf endocardite et méningite) Durée de traitement, surveillance et réévaluation: à préciser dès la première prescription

Commentaires additionnels Ceftriaxone versus cefotaxime: Élimination biliaire => plus d’impact sur microbiote intestinal mais effet recherché dans le tt des infections digestives… Si hospitalisation et administration IV possible, préférer céfotaxime.

Cas clinique: Mme S, 74 ans (suite) Bonne évolution clinique; réintroduction de l’alimentation autorisée; CRP = 25 mg. Avis du référent demandé pour relais oral du traitement à J10... Stop atb à J12 sans relais oral. A J10, l’IDE trouve les urines « sales » et fait un ECBU après une BU(+). Résultat de l’ECBU...

Commentaires? Indication de l’ECBU? Rendu des résultats? Sonde à demeure (et asymptomatique) Pertinence du sondage Interprétation des résultats Rendu des résultats? Antibiogramme Mode de résistance

Les conditions de prélèvement doivent être indiquées sur la demande Le mode de résistance doit être précisé par le laboratoire La sensibilité aux carbapénèmes doit être recherchée (Ertapenem)

Pas d’antibiothérapie Comment traiter? Bactériurie asymptomatique chez une patiente sondée: Retirer la sonde Diurèse abondante Contrôle ECBU en cas de signes cliniques Pas d’antibiothérapie 

Quelles autres mesures prendre? Précautions complémentaires (« isolement ») de type « CONTACT »: Chambre seule, signalétique sur la porte Matériel de soins individualisé Hygiène des mains obligatoirement par friction hydro-alcoolique Protection de la tenue (surblouse ou tablier plastique) pour tous les contacts avec le patient (même non mouillants) Gestion rigoureuse des excreta Information du patient, des secteurs et services d’aval, du médecin traitant

Cas clinique Mme S, suite Patiente traitée par BACTRIM F 1cp x 2 pendant 7 jours. ECBU de contrôle négatif: levée des mesures d’isolement et transfert en établissement de convalescence.

BMR dans les urines = portage digestif de BMR Commentaires? Infections urinaires (ou bactériuries): dues à des bactéries d’origine digestive endogène dans 95% des cas BMR dans les urines = portage digestif de BMR La négativation de l’ECBU ne signifie pas l’éradication du portage: Faire écouvillonnage rectal ou de selles Maintenir les précautions complémentaires d’hygiène

Cas clinique Mme S, suite Dans le centre de convalescence, Mme S bénéficie d’un nouvel ECBU en raison de troubles mictionnels, 8 j après son admission Présence de K.pneumoniae, suspicion de production de carbapénèmase Confirmation par le CNR à J30: KP oxa 48

Quelles mesures d’hygiène? Réunir cellule de crise : Précautions complémentaires « CONTACT » renforcées voire équipe dédiée Identification des patients contacts , mis en PCC et dépistages digestifs (3 prélèvements selles ou écouvillonnages rectaux) Information des secteurs et services d’aval, des médecins traitants du patient index et de ses contacts Arrêt des transferts et des admissions en attente des premiers dépistages Signalement externe par e-SIN

Résultats des dépistages

Quelles mesures à prendre? Réunir la cellule de crise : Sectorisation du cas, des contacts Mise en place d’équipes dédiées jour et nuit cas contacts secteur sain, Poursuite des dépistages digestifs, élargissement des contacts (nouveaux cas) Information des patients, des médecins traitants des contacts positifs Identification des porteurs et contacts par informatique si possible

Mesures effectivement prises Secteur médecine= sain, admission med+SSR Regroupement des cas et des contacts en SSR, équipe dédiée jour et nuit Arrêt admission SSR Puis après 3 dep négatifs des contacts et taux occupation <50%, réouverture des admissions dans une aile du SSR « secteur sain » équipe dédiée de jour (nuit marche en avant) Sortie des cas porteurs à domicile ou en EHPAD (dépendant du CH) favorisée

Traitement ATB en épidémie Patient 10: 4 jrs furadantine 12 jrs Imipenem 7 jrs intervalle libre 9 jours ceftriaxone 6 jrs intervalle libre 15 jrs imipenem 12 jrs intervalle libre 9jrs amox+ac clav 3 jrs intervalle libre 11 jrs metronidazole 9 jrs ceftriaxone 2 jrs intervalle libre 11 jrs cotrimoxazole

Mesures complémentaires à ne pas négliger… Rappel bon usage des ATB par le référent même (surtout?) en période épidémique Validation des ordonnances ATB par le pharmacien, rappel des recommandations Évaluation des pratiques de prescriptions ATB après la période de crise