Quantification en Hémodialyse : Dose Diffusive & Convective Lynda CHEDDANI & Dr Ludivine LEBOURG

DOSE CONVECTIVE ET MORTALITE 3 ETUDES A CONNAITRE CONTRAST TURKISH ESHOL CONTRAST TURKISH ESHOL 2004 2007 HDF OL vs HD LF HDF OL vs HD HF HDF OL vs HD MORTALITE TTE CAUSE ET 1er EVT CV

MORTALITE TOUTE CAUSE SURVENUE D’UN EVT CARDIO VASCULAIRE LETAL OU NON 714 patients MULTICENTRIQUE 597 Pays Bas / 102 Canada / 15 Norvège Juin 2004 – Décembre 2009 RANDOMISEE 1:1 PROSPECTIVE CONTROLEE > 18 ans HD > 2 mois 2 à 3 séances / semaine HD Low Flux spKt / V > 1,2 HDF ou HF Haut Flux < 6 mois Espérance de vie < 3 mois (P extra rénale) Participation autre étude CV Non respect fréquence ou durée séances Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE Critère Secondaire de Jugement: SURVENUE D’UN EVT CARDIO VASCULAIRE LETAL OU NON

FLOW CHARTS

Critère Principal de Jugement: PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE MORTALITE TOUTE CAUSE PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE MORTALITE TOUTE CAUSE HDF OL: 121/1 000 HD LF: 127/1 000 HR= 0,95 ; IC95%= [0,75; 1,20]

SURVENUE D’UN EVT CARDIO VASCULAIRE LETAL OU NON Critère Secondaire de Jugement: SURVENUE D’UN EVT CARDIO VASCULAIRE LETAL OU NON PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE INCIDENCE EVTS CARDIOVASCULAIRES HDF OL: 127/1 000 HD LF: 116/1 000 HR= 1,07 ; IC95%= [0,83; 1,39]

VOLUME CONVECTIF & MORTALITE TOUTES CAUSES ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF & MORTALITE TOUTES CAUSES ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF (VSUBS+ UF) > 21,95L ASSOCIE A UNE REDUCTION SIGNIFICATIVE MORTALITE TTE CAUSE

VOLUME CONVECTIF & EVENEMENTS CARDIO VASCULAIRES ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF & EVENEMENTS CARDIO VASCULAIRES ANALYSES SOUS GROUPES: PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE SELON VOLUME CONVECTIF

CONTRAST: PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE HDF OL vs HD LOW FLUX MORTALITE TOUTES CAUSES & EVTS CARDIO VASCULAIRES ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF (VSUBS+ UF) > 21,95L REDUCTION DE 39% MORTALITE TTE CAUSE

MORTALITE TOUTE CAUSE ET 1ER EVENEMENT CARDIO VASCULAIRE NON FATAL 782 patients Janvier 2007 – Mars 2008 10 centres de dialyse en Turquie PROSPECTIVE RANDOMISEE 1:1 CONTROLEE > 18 ans 3 x 4h de dialyse / semaine Kt / V > 1,2 Projet transplantation donneur vivant « Comorbidités sévères » Néoplasie évolutive Infection Insuffisance cardiaque terminale Pathologie pulmonaire ou hépatique Nécessité > 3 séances d’HD par semaine Abord vasculaire temporaire Débit de l’abord < 250 mL/mn Grossesse Déficience intellectuelle Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE ET 1ER EVENEMENT CARDIO VASCULAIRE NON FATAL (SCA, IDM, ANGOR INSTABLE HOSPITALISES, AVC)

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Non significatif Taux de survie sans événement à 36 mois Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE ET 1ER EVENEMENT CARDIO VASCULAIRE NON FATAL (SCA, IDM, ANGOR INSTABLE HOSPITALISES, AVC) Taux de survie sans événement à 36 mois HDF OL: 77,6 % vs HD HF: 74,8 % p= 0,28 Nombre d’événements HDF OL: 8,19 évts / 100 patients HD HF: 9,89 évt / 100 patients Réduction RR 18% critère composite principal HDF OL versus HD HF Non significatif IC 95%= [0,59 ; 1,16] . p= 0,28

PARAMETRES BIOLOGIQUES HDF OL vs HD HF eKt/V : 1,44 ± 0,19 1,33 ± 0,19 p< 0,001 Triglycérides: 173 ± 97 191 ± 107 p= 0,01 HDLc mg/dL: 37 ± 11 34 ± 9 p= 0,007 EPO U/sem : 2282 ± 2121 2852 ± 2706 p=0,001 Bicarbonates : 22,5 ± 1,79 21,9 ± 1,96 p< 0,001 % R. Urée: 124 ± 21 129 ± 23 p< 0,001 ± Albumine : 39,3 ± 2,4 39,9 ± 2,7 p= 0,001

VOLUME SUBSTITUTION MEDIAN ANALYSES SOUS GROUPES HD HAUT FLUX HDF OL VOLUME SUBSTITUTION MEDIAN = 17,4 L HDF OL « LOW EFFICIENCY » HDF OL « HIGH EFFICIENCY » V SUBSTITUTION < 17,4L V SUBSTITUTION > 17,4L N = 391 N = 196 N = 195

IMPACT DU VOLUME CONVECTIF SUR LES PARAMETRES BIOLOGIQUES PAS : 126 ± 13 130 ± 15 129 ± 12 p= 0,002 IDWG : 3,19 ± 1,52 3,87 ± 2,50 3,29 ± 1,22 p< 0,001 % R urée: 73,2 ± 5,3 73,9 ± 4,7 76,3 ± 4,3 p< 0,001 Kt/V: 1,33 ± 0,19 1,40 ± 0,20 1,47 ± 0,19 p< 0,001 Albu: 39,9 ± 2,7 39,1 ± 2,3 39,5 ± 2,4 p= 0,004 Hb: 11,5 ± 1,2 11,7 ± 1,2 11,3 ± 1,0 p= 0,006 P: 4,72 ± 1,01 4,78 ± 1,04 4,54 ± 0,95 p= 0,03 HCO3-: 21,99 ± 1,96 22,2 ± 1,4 22,6 ± 1,9 p< 0,001

ANALYSES SOUS GROUPES: UN VOLUME DE SUBSTITUTION > 17,4 L AMELIORERAIT LA SURVIE GLOBALE ET CARDIOVASCULAIRE - Les patients en HDF OL HE (Vsub >17,4L) avaient une meilleure survie globale et cardio vasculaire p/r HDF LE (V sub <17,4L) et HD HF : p = 0,03 et p = 0,02 - Risque de décès ou événement cardiovasculaire non fatal à 36 mois 30% plus faible dans le groupe HDF Hte efficience (Vsub >17,4L) p/r HD HF: HR= 0,70 IC95%: [0,46; 1,08], p =0,26

Réduction de la mortalité globale de 46% : Vs HD HAUT FLUX, HDF OL avec VOLUMES DE SUBSTITUTION > 17,4L: Réduction de la mortalité globale de 46% : RR= 0,54 IC = [0,31; 0,93], p= 0, 02 Réduction de la mortalité cardio vasculaire de 71% : RR= 0,29 IC = [0,12; 0,65], p= 0,003

TURKISH: PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE HDF OL et HD High Flux MORTALITE TOUTES CAUSES & 1er EVT CARDIO VASCULAIRE ANALYSE SOUS GROUPES: VOLUME SUBSTITUTIF > 17,4L REDUCTION DE 46% MORTALITE GLOBALE REDUCTION DE 71% MORTALITE CV

MORTALITE TOUTE CAUSE 906 patients 2007, suivi 3 ans MULTICENTRIQUE: 27 centres Catalogne RANDOMISEE 1:1 stratifiée par centre > 18 ans HD x 3/semaine > 3 mois Maladie systémique active Cirrhose Néoplasie Traitement Immunosuppresseur Dose de dialyse Kt/V < 1,3 Uniponcture Cathéter provisoire non tunnelisé Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE Critères Secondaires de Jugement: MORTALITE CARDIO VASCULAIRE HOSPITALISATION TOUTE CAUSE TOLERANCE DIALYSE PARAMETRES BIOLOGIQUES

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QUELQUES BIAIS TOUT DE MEME… Débits sang HDF OL > HD 392 mL/mn [387; 398] VS 380 mL/mn [374; 387] p < 0, 001 Débits dialysat HDF OL > HD 553 mL/mn [541; 564] VS 531 mL/mn [520; 542] p < 0, 001 MEMBRANES 8% membranes LOW FLUX dans groupe HD

MORTALITE TOUTE CAUSE Critère Principal de Jugement: DIFFERENCE SIGNIFICATIVE ! REDUCTION DE 30% DE LA MORTALITE TTE CAUSE A 3 ANS HDF OL: 18,6% HD: 27% HR= 0,70 ; IC95%= [0,53; 0,92], p= 0,01

Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE ANALYSE MULTIVARIEE UNIVARIE DIABETE MULTIVARIE ABORD VASCULAIRE SEXE AGE INDICE CHARLSON AGE SEXE ABORD VASCULAIRE DIABETE INDICE DE CHARLSON

Et la MORTALITE CARDIO VASCULAIRE ? Critères Secondaires de Jugement: Et la MORTALITE CARDIO VASCULAIRE ? Pas de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire HR = 0,67 [0,44; 1,02], p = 0,06 61% de réduction du risque d’AVC HDF OL vs HD HR = 0,39 [0,16; 0,93], p = 0,03 55% de réduction mortalité d’origine infectieuse HDF OL vs HD HR = 0,45 [0,21; 0,96], p = 0,03

22% réduction des HOSPITALISATIONS HDF OL vs HD Autres critères Secondaires de Jugement: HOSPITALISATION TOUTE CAUSE TOLERANCE DIALYSE PARAMETRES BIOLOGIQUES 22% réduction des HOSPITALISATIONS HDF OL vs HD HR = 0,78 [0,67; 0,90], p = 0,001 28% réduction HYPOTA PER DIALYTIQUES HDF OL vs HD HR = 0,72 [0,68; 0,77], p < 0,001

VOLUME CONVECTIF & MORTALITE TOUTES CAUSES ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF & MORTALITE TOUTES CAUSES VOLUME CONVECTIF 23,1L 25,4L Réduction Mortalité de 40% HDF OL vs HD Volume CONVECTIF > 23,1L/séance HR = 0,60 [0,39; 0,90] Réduction Mortalité de 45% HDF OL vs HD Volume CONVECTIF > 25,4L/séance HR = 0,55 [0,34; 0,84]

ESHOL: 30% réduction risque mortalité toute cause HDF OL vs HD 33% réduction mortalité cardiovasculaire HDF OL vs HD 55% réduction mortalité d’origine infectieuse HDF OL vs HD VOLUME CONVECTIF > 23,1 L/séance : réduction 40% mortalité vs HD Q SANGUIN, Q DIALYSAT, DUREE SEANCE Switcher 8 patients d’HD vers HDF OL permettrait d’éviter un décès par an!

Hémodialysés 3x par semaine 3 663 patients en fin d’étude Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti Cohorte de 57 765 patients Hémodialysés 3x par semaine 01/01/2005 – 31/05/2013 3 663 patients en fin d’étude Début de dialyse < 90jours > 10 séances d’EER > 90% d’HDF

Caractéristiques initiales des patients Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti Caractéristiques initiales des patients Age moyenne +-SD 66,7 +/- 14,7 Sexe (% homme) 63% Taille (cm, moy, SD) 163,8 +/- 9,5 Poids Pré dialyse (kg, moy, SD) 72,6 +/- 15,7 PA pré dialyse mmHg, moy, SD 69,8 +/- 13,7 FC pré dialyse (bpm/mn) 73,8 +/- 11,2 Néphropathie Diabète % 30% HTA % 18% Glomérulonéphrite % 9% Obstructive % 1% Polykystose % 6% Comorbidités Coronaropathie % 7% Insuffisance cardiaque % 16% AOMI % 13% AVC % Patho pulm Chronique % Tumeur non métastatique % Indice Charlson Moyenne, SD 4,98 +/- 2,07 Abord vasc. FAV % 2418 (66%) Cathéter % 952 (26%) Greffés % 293 (8%) Biologie Hb (g/dL, moy, SD) 10,15 +/- 1,29 Albumine (g/dL, moy SD) 3,72 +/- 0,47 Ferritine (ng/mL, moy, SD) 307,1 +/- 246,6 Créatinine (mg/dL, moy, SD) 6,3 +/- 2,04 PTH (ng/L, moy, SD) 292,4 +/- 246,7 Calcium (mg/dL, moy, SD) 8,67 +/- 0,62 Sodium (mmol/L, moy, SD) 137,8 +/- 3,2 Phosphate (mg/dL, moy, SD) 4,55 +/- 1,12 Potassium (mmol/L, moy, SD) 4,87 +/- 0,66 CRP (mg/L, moy, SD) 15,74 +/- 23,7

Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti Taux de survie relatif des patients en HDF Augmente à partir de volumes convectifs ~ 50L/semaine (16L/séance) (~27L/semaine/m²) Atteint un plateau ~75L/semaine (25L/séance) (~40L/semaine/m²)

Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti Epuration de la B2 microglobuline Amélioration de l’épuration de la B2 microglobuline Avec l’augmentation du volume convectif

Dose convective en HDF = Facteur déterminant Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti Taux de survie relatif des patients en HDF Augmente à partir de volumes convectifs ~ 50L/semaine (~27L/semaine/m²) Atteint un plateau ~75L/semaine (~40L/semaine/m²) Epuration de la B2 microglobuline Amélioration de l’épuration de la B2 microglobuline Avec l’augmentation du volume convectif Dose convective en HDF = Facteur déterminant Amélioration survie patients avec V conv ~ 69 L/semaine (23 L / séance)

DOSE CONVECTIVE ET MORTALITE 3 ETUDES A CONNAITRE CONTRAST TURKISH ESHOL CONTRAST TURKISH ESHOL Juin 2004 – Décembre 2009 Janvier 2007 – Mars 2008 2007-2010 HDF OL vs HD LF HDF OL vs HD HF HDF OL vs HD V Convectif > 21,95 L RR 39% MORTALITE TTE CAUSE V Convectif > 17,4L RR 46% RR 71% 1er EVT CV HDF RR 30% V Convectif > 23,1L RR 40%