La vaccination de la femme : le point de vue du pédiatre J. Sarlangue Hôpital des Enfants CHU Bordeaux

Myron, âgé de 2 mois et demi , non vacciné hospitalisé pour une toux quinteuse, ayant débuté 48 heures auparavant ; toux chez la tante GB 29,5 G/L (15635 lympho) ; crépitants à droite et foyer lobe sup dt => amox clav + josamycine J4 : dégradation rapide, transfert en Réanimation tachycardie à 190 sans choc, hypoxémie sévère en rapport avec HTAP et « poumons blancs » J5 : tachycardie à 220, leucocytose 118 G/L thrombocytose 768 G/L, natrémie 129 meq/l Décès après 18j de réanimation intensive

aspiration nasopharyngée enfant négative en culture mais PCR positive pour B.pertussis aspiration nasopharyngée parents (23 et 28 ans) chez la mère (toux « banale » 15 j auparavant )

Coqueluche : première cause de décès par infection bactérienne avant 2 mois en USI en France Source : Floret et coll. Arch Ped 2001

La coqueluche , de l’adulte à l’enfant : contaminateur : parents : 1 fois sur 2 fratrie : 1 fois sur 4 autre adulte :1fois sur 4

La transmission de la coqueluche au jeune nourrisson Rappel 16-18 mois taux de couverture Primovaccination taux de couverture 87 % 97% Peu de rappels naturels Faible couverture du rappel vaccinal 11-13 ans Nourrissons incomplètement ou non vaccinés 57 % Diminution progressive de l'immunité Risque de complications graves Contamination Réservoir principal de Bordetella pertussis

Vaccination contre la coqueluche recommandée pour les adultes ayant un projet parental à l’occasion d'une grossesse, pour les membres du foyer (enfant qui n'est pas à jour pour cette vaccination, adulte qui n’a pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années), selon les modalités suivantes : -durant la grossesse pour père, fratrie et adulte en charge de la garde du nourrisson x 6 premiers mois -le plus tôt possible après l'accouchement pour la mère stratégie du cocooning

Vaccination du nouveau né Le système immunitaire du nouveau né n’est pas immature mais plutôt spécifiquement adapté aux premiers jours de vie : - induction préférentielle de cellules mémoire B plutôt que de plasmocytes sécréteurs d’anticorps - polarisation des réponses T pour limiter l’expression potentiellement délétère des cytokines Efficacité du vaccin Hep B Recherches en cours ( formulations, adjuvants…) pour coqueluche , pneumocoque , rotavirus Wood N, Siegrist CA Neonatal immunization : where do we stand? Current Opinion in Infectious Diseases 2011, vol 24 , 190-195

Vacciner les femmes enceintes pour protéger les nouveau-nés

Objectifs Transférer une immunité humorale par voie transplacentaire pour protéger l’enfant pendant les 1° mois de vie Empêcher la mère d’être la source d’une transmission de l’agent infectieux Lindsey B et al Maternal immunization as a strategy to decrease susceptibility to infection in newborn infants Current Opinion in Infectious Diseases 2013, vol 26 , 248-253

Conditions Existence d’un vaccin Passage d’anticorps IgG - la plus grande partie au 3° trimestre - ½ vie Ac maternels chez le NNé : 3-4 semaines puis disparition progressive dans les 6 à 12 mois Corrélation entre taux d’anticorps sériques et protection clinique : tétanos, diphtérie, Hib, méningocoque , pneumocoque , coqueluche , grippe…

Conditions Innocuité de ce vaccin pour la femme enceinte et le fœtus : - aucun risque démontré avec vaccins inactivés viraux ou bactériens et anatoxines - risque (théorique?) avec vaccins vivants , contre indiqués Acceptabilité : adhésion des professionnels de santé , de la population ciblée et du grand public Healy CM, Baker CJ Prospects for prevention of chilhood infections by maternal immunization Current Opinion in Infectious Diseases 2006, vol 19 , 271-276

Vaccin antitétanique Anticorps dirigés contre toxine , protecteurs si taux > 0,01UI/ml Tétanos néonatal : - > 500 000 décès d’enfants < 3 semaines jusque dans les années 90… en 2002 : 180 000 décès NN selon l’OMS Vaccination des femmes enceintes : réduction +++ de l’incidence du tétanos néonatal ( 78/1000 nouveau nés vs 0 !!) Ropert MH ,Lancet, 2007;370:1947-1959

Vaccin antigrippal Vacciner les femmes enceintes pour diminuer la morbi mortalité de cette population à risque diminuer le risque de transmission au nouveau né le protéger par les anticorps transmis via le placenta et le lait

Vaccin antigrippal Risque de la grippe pour le fœtus Étude cas contrôle séro épidémiologique (1659 grossesses, 182 infections documentées) pas d’effet délétère de la grippe aux 2°et 3° trimestre Irving : British J Obstet Gynecol 2000,107:1282-9 Risque de la grippe pour le nouveau né reports de pneumopathies létales , épidémies en USI , implication dans mort subite ? taux d’hospitalisation supérieur à celui des enfants> 6 mois

Vaccin antigrippal Transmission des anticorps maternels confirmée Englund , J Inf Dis 1993;68:647-56 Transmission des anticorps maternels confirmée Steinhoff MC : Influenza immunization in pregnancy--antibody responses in mothers and infants. N Engl J Med. 2010; 362(17): 1644-46.

Vaccin antigrippal Recommandé aux USA depuis 1997 pour - femmes enceintes à haut risque de morbidité respiratoire - femmes enceintes à bas risque mais dans le 3° trimestre lors de la saison grippale Observance médiocre : couverture vaccinale 10 à 14% dans ces groupes vs 17% chez les femmes sans pathologie et non enceintes , dans les mêmes groupes d’âge !

Vaccin antigrippal Pandémie 2009-2010: augmentation ++ de la CV avec vaccin saisonnier trivalent vaccin monovalent H1N1v ( adjuvanté ou non) Innocuité démontrée pour la mère et le fœtus en terme d’âge gestationnel , poids de naissance , malformations congénitales …

Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque . 1 Femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre. 1 Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque. 1 Entourage des nourrissons de moins de 6 mois. 2 Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque .  3 Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque. 3 Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de risque. 4 Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque. 5 Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque.

Il n’est pas certain que la démonstration du risque particulier de la grippe chez les femmes enceintes et les données de sécurité du vaccin se traduisent par une augmentation de la couverture vaccinale. Quant à l’effet bénéfique pour les nouveau nés et nourrissons…

Vaccin antigrippal Efficacité clinique : réduction des infections respiratoires fébriles chez les mères et les enfants et des grippes confirmées (- 63%) chez les nourrissons suivis jusqu’à 24 semaines de vie , dans un essai clinique randomisé ( vaccin grippal trivalent vs vaccin pneumocoque, au 3° trimestre) Zaman K et al Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N Engl J Med. 2008; 359(15): 1555-64. Benowitz I et al Influenza vaccine given to pregnant women reduces hospitalization due to influenza in their infants. Clin Infect Dis. 2010; 51(12): 1355-61.

Vaccin antigrippal Pour en savoir plus : Fell D et al Influenza vaccination and fetal and neonatal outcomes Expert Rev. Vaccines 2013 , 12(12) 1417-1430 - la majorité des études sont observationnelles - peu d’études sur la vaccination au 1° trimestre - suivi à long terme des enfants exposés au vaccin durant la grossesse - barrières « éducationnelles » fortes …

Vaccination contre la coqueluche il est recommandé : d'utiliser, pour cette vaccination, le vaccin dTCaPolio ( Repevax® , Boostrix ®) de ne pas administrer plus d'une dose de vaccin dTCaPolio chez un adulte quel que soit le délai entre ces vaccinations de ne pas utiliser le vaccin dTCaPolio pendant la grossesse. Le délai de 10 ans après un dTP peut être raccourci à 2 ans voire 1 mois en cas de cas groupés

Vaccination contre la coqueluche remplit les « critères »  pour une protection de l’enfant par la vaccination de la mère Vaccin à base d’antigènes purifiés Innocuité de ce vaccin pour la femme enceinte et le fœtus après administration par « inadvertance » Zheteyeva YA : adverse events reports after tetanus toxoid , reduced diphteria toxoid and acellular pertussis vaccines in pregnant women Am J Obstet Gynecol 2012;207:59 e1-e7 Shakib JH : Tetanus , diphteria, acellular pertussis vaccine during pregnancy : pregnancy and infant health outcomes J Pediatr ,2013; 163:1422-6

Vaccination contre la coqueluche remplit les « critères »  pour une protection de l’enfant par la vaccination de la mère Démonstration du passage important des Ac coquelucheux in utero en fin de grossesse Ercan TE Seroprevalence of pertussis antibodies in maternal and cord blood of preterm and term infants Vaccine 2013;31:4172-4176

Vaccination contre la coqueluche remplit les « critères »  pour une protection de l’enfant par la vaccination de la mère Pas d’interférence de ces anticorps transmis avec la réponse immune de l’enfant au vaccin ultérieur taux Ac importants entre la naissance et la 1°dose réponse immune légèrement diminuée après les doses de primovaccination mais plus de différence après le rappel Hardy-Fairbanks AJ et al : Immune responses in infants whose mothers received Tdap vaccine during pregnancy Pediatr Infect Dis J 2013;32:1257-1260

Vaccination contre la coqueluche remplit les « critères »  pour une protection de l’enfant par la vaccination de la mère Efficacité clinique ? Californie : épidémie 2010 9143 cas , 10 décès chez nourrissons < 2 mois Recommandations 22 Juin 2011 de l’ACIP , aux USA dTcoq au 3° trimestre chez toutes les femmes enceintes Royaume Uni : vaccination universelle des femmes enceintes en 2013

Autres Vaccinations ? protection de l’enfant par la vaccination de la mère Perspectives : streptocoque B , Virus Respiratoire Syncytial Healy CM, Baker CJ Prospects for prevention of chilhood infections by maternal immunization Current Opinion in I Diseases 2006, vol 19 , 271-276

Et les femmes allaitantes ??? Aucune restriction ou limitation aux vaccinations (sauf variole …) y compris pour les vaccins vivants (ROR, varicelle…) car excrétion faible ou nulle du virus et virus atténués, non délétères pour le nouveau né Kroger AT …General recommendations on immunization - recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2011; 60 (RR2):1-64. page 26 : Breastfeeding and Vaccination « Neither inactivated nor live-virus vaccines administered to a lactating woman affect the safety of breastfeeding for women or their infants »

En France

Vaccin trivalent et allaitement : autorisé aussi (entre autres pays) aux USA, Canada et Suisse Committee to Advise on Tropical Medicine (CATMAT). Statement on pregnancy and travel - Déclaration relative à la voyageuse enceinte. Can Commun Dis Rep 2010; 36(ACS-2):1-43. OFSP et SSGO. Vaccination des femmes en âge de procréer contre la rubéole, la rougeole, les oreillons et la varicelle. Schweizerische Eidgenossenschaft Confédération Suisse. Directives et recommandations. Février 2006

rubéole congénitale « Arrêt PERRUCHE » 17 Nov 2000 … Femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole : faire un vaccin trivalent , sous contraception, sans sérologie préalable Rattrapage vaccination dès le post-partum par les sages-femmes, sous contraception Réseau RENARUB

varicelle maternelle avant 24 SA Varicelle congénitale varicelle maternelle avant 24 SA

varicelle congénitale « tardive »

Vaccination contre la varicelle 19 Mars 2004 La vaccination est recommandée : 2 doses à 1 mois d ’intervalle pour les adultes > 18 ans, sans antécédents de varicelle, dans les 3 jours suivant l ’exposition à un patient avec éruption pour les professionnels de santé (étudiants, IFSI, rattrapage personnels hospitaliers) sans antécédents, avec sérologie négative, en priorité dans les services gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie éviction de 10 j en cas de rash post vaccinal ; pour les professionnels de la petite enfance sans antécédents et avec sérologie négative pour toutes personnes sans antécédents et avec sérologie négative, en contact étroit avec des immunodéprimés ;éviction de 10 j en cas de rash post vaccinal.

Vaccination contre la varicelle 19 Mars 2004 La vaccination est recommandée: 2 doses à 1 mois d’intervalle pour les enfants candidats à une greffe d ’organe solide sans antécédents et avec sérologie négative ; surveillance taux d ’Ac après la greffe Toute vaccination contre la varicelle chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse.

Vaccination contre la varicelle 5 Juillet 2007 La vaccination est recommandée de plus : chez les femmes en âge de procréer, n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle Toute vaccination contre la varicelle chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin chez les femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle dans les suites d’une première grossesse, sous couvert d’une contraception efficace chez les adolescents de 12 à 18 ans sans antécédent de varicelle, avec ou sans sérologie préalable

MERCI de votre attention