Place de la nébulisation de bronchodilatateurs en pédiatrie

Nébulisation de BD Prescription réservée aux spécialistes (PRS) Pneumologue ou Pédiatre Pour usage en situation d’urgence selon l’article R. 5143-5-8 du code de la santé publique Beta2 de courte durée d’action salbutamol (janvier 2006) terbutaline (janvier 2006) Anticholinergiques bromure d’ipratropium (janvier 2006)

Conséquences de la PRS Pour le patient Pour le médecin Délivrance de proximité Pour le médecin Prescription de médicaments spécialement étudiés pour la voie inhalée Diminution des prescriptions de formes injectables susceptibles d’induire des bronchospasmes

Produits disponibles Salbutamol Terbutaline Nébulisation Ventoline 0,5 % (5 mg/ml) Ventoline unidose (1,25 ou 2,5 ou 5 mg dans 2,5 ml) Bricanyl unidose 5 mg / 2,5 ml Aérosol doseur Ventoline 100 µg/b Airomir AD ou AH 100 µg/b Spréor AD 100 µg/b Poudre sèche Ventodisk 200 µg / b Asmasal clickhaler 90 µg / b Buventol easyhaler 100 µg / b Ventilastin novolizer 100 µg / b Bricanyl turbuhaler 500 µg / b

Anti-cholinergiques Bromure d’ipratropium Nébulisation Aérosol doseur Solution pour enfant 0,25 mg / 1 et 2 ml Solution pour adulte 0,5 mg / 1 et 2 ml Aérosol doseur Atrovent 20 µg/b BI + ß2CA Combivent AD (BI 20 µg + salbutamol 100 µg) Bronchodual IPS (BI 40 µg + fénotérol 100 µg)

3 questions Quelle indication ? Quelle dose ? Quel dispositif préférer ?

Quelle indication ? VIDAL : crise d’asthme grave ++ Qu’est ce qu’une crise d’asthme grave ? Crise d’asthme : accès paroxystique bref Dyspnée, oppression, sibilants et/ou toux (nuit, effort, rire) cèdent spontanément ou sous l’effet du traitement Exacerbation : crise > 24 heures Baisse puis remontée progressive du DEP, variabilité circadienne moindre, mauvaise réponse aux ß2CA Asthme aigu grave : non réponse GRAPP 2004

Evaluation clinique GINA 2005

Evaluation paraclinique GINA 2005

FR d’asthme aigu grave Facteurs liés à l’asthme Asthme instable, ß2CA > 1 AD/mois ATCD de réanimation ou USI Sevrage récent d’une corticothérapie orale Augmentation fréquence et gravité des crises Moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles Facteurs liés au terrain < 4 ans et adolescent Allergie Mauvaise perception obstruction Troubles psychosociaux Déni de l’asthme Non observance Facteur déclenchant particulier (aliment, alternaria, anesthésie …)

Quelle dose ? salbutamol terbutaline AMM GINA Nébulisation salbutamol terbutaline AMM 0.05 à 0.15 mg/kg/20-30min 0.1 à 0.2 mg/kg/20-30 min GINA 0,15 mg/kg (min 2,5mg)/20min x 3 puis 0,15 - 0,3 mg/kg (max 10mg) 1 à 4h selon besoins ou 0,5 mg/kg/h en nébulisation continue Consensus Réa et Méd d’urgence 0,05 à 0,15 mg/Kg (dose minimale 0,5 à 1,5 mg) ou doses fixes de 2,5 mg (< 20 Kg) ou 5 mg (>20 Kg) terbutaline = salbutamol BTS doses individualisées en fonction de la gravité et ajustées selon la réponse (grade B) Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d’Urgence. Rev Mal Respir 2002; 19: 658-65

Dose élevée 5 à 17 ans / VEMS < 60% 6 nébulisations salbutamol 0,05 mg/kg vs 0,15 mg/kg … Augmentation d’efficacité avec augmentation des doses et de la fréquence d’administration … Schuh, Pediatrics 1989

Dépôt pulmonaire … enfants non en crise … 8  5 mois (n=14) Poumons : 2,4  0,6% Tête : 10-12% ORL+TD : 8,4  5,8% CoV : 54% (n=5 études) (n=1 étude) (n=1 étude) % dose délivrée … enfants non en crise … Amirav, Arch Dis Child 2003; 88: 719-23

Recommandations GRAPP Dose unique indépendante de l’âge des ß2CA en nébulisation 2,5 mg < 16 kg 5 mg > 16 kg

Anticholinergiques ? Etudes faites en association avec ß2CA ++ Cochrane 2000 (enfants de 1 à 17 ans) Aide chez l’enfant asthmatique grave En dose multiple aux urgences Réduction modérée du nombre d’hospitalisation Conclusion reposant sur 2 études avec 0,5 mg/neb (posologie double de celle de l’AMM) Qureshi, NEJM 1998; 339: 1030-5 Zorc, Pediatrics 1999; 103: 748-52

GRAPP : quand les utiliser ? Evaluation de la crise et de la réponse au traitement à H1 Réponse incomplète, 50%<DEP<70%, DR persistante, O2-dépendance Ajout BI aux ß2CA + corticoïdes Décision hospitalisation à H4

Quel dispositif ? Nébulisation ou chambre d’inhalation ? CJ Cates, Cochrane Database 2003 JA Castro-Rodriguez, J Pediatr 2004; 145: 172-7 22 études, 1076 enfants > 5 ans et 444 adultes 6 études, 491 enfants < 5 ans Enfant < 5 ans Score clinique amélioré Hospitalisation diminuée par 6 à 7 Enfant > 5 ans Temps de passage aux urgences diminué Moins de tachycardie Moins d’hypoxémie (2 études)

Chambre et nébulisation 5.4 ± 2.1% 5.4 ± 1.4% 1 étude (n=8) 2 à 4 ans 5 à 8 ans 9.6 ± 3.9% 11.1 ± 1.7% < 2 ans 1.3 à 2.6% 5 études 0.12 à 2.26% (diminution avec cris) 2 études Nébulisation Chambre 6% embout, 12-20% adulte

Mode d’emploi Posologie élevée Technique d’inhalation ad hoc Problèmes Acceptabilité et fuites Usage unique ? Pas d’étude dans la crise d’asthme grave 50 µg/kg, 1000 à 1500 µg maximum

Recommandations GINA 2005 Consensus en réa et médecine d’urgence 2002 AD + chambre : technique préférentielle (A) Nébulisations plus simples pour certains enfants Consensus en réa et médecine d’urgence 2002 AD + chambre : niveau A (> 1 an) BTS 2003 : AD + chambre pour crises légères à modérées (A) Masque facial si < 3 ans

Inhalateurs de poudre sèche Population Traitement Résultats Rufin 1993 Rev Mal Respir; 10: 545 Groupes parallèles N=30 4.5-14.5 ans Terbutaline TBH vs AD+NBH 500 µg (1b vs 2b) NB : pas de TBH < 6 ans Idem sur VEMS +20% vs +27% Idem sur DEP +30% vs +27% Drblik 2003 Arch Dis Child; 88: 319 Placebo N=112 6-16 ans (VEMS 25-60%) 50 µg / kg x 2 NB : max 2 mg, moy 1.7 mg Si VEMS 25-45% +26% vs +22% Si VEMS 45-60% +19% vs +21%

Equivalence de doses ++ Buventol® 1b=100µg (Clickhaler) Bricanyl® 1b=500µg (Turbuhaler) Ventilastin® 1b=100µg (Novolizer) Equivalence de doses ++ Asmasal® 1b=90µg (Easyhaler) Ventodisk® 1b=100µg (Diskhaler)

Comparatif de 4 dispositifs Méthodologie Etude randomisée, double aveugle, placebo N=40, 11 ± 3.5 ans, VEMS 50-70% Traitements Nébulisation 150 µg/kg et 4b AD Pl + Aerochamber 4b AD + Aerochamber et 2b Pulvinal Pl 4b AD + bouteille 500ml et 2b Pulvinal Pl 2b Pulvinal et 4b AD Pl + Aerochamber x 3 en 1h Chong Neto HJ, J Pediatr (Rio J) 2005; 81: 298-304

Effets latéraux et coût Evolution de la crise Effets latéraux et coût Trembt 9 * 3 Coût 22.3 * 2.4 16.5 * 3.4 Nébulisation Bouteille 500 ml Aerochamber Pulvinal Chong Neto HJ, J Peditr (Rio J) 2005; 81: 298-304

Au total Crise d’asthme légère et modérée Crise d’asthme grave ß2CA à fortes doses Chambre = IPS  nébulisation Aucune étude de la nébulisation sans 02 Crise d’asthme grave ß2CA + anticholinergique à fortes doses Nébulisation avec O2

Amélioration de la tolérance Diamètre 30 cm Hauteur 25 cm Deux orifices de 3 cm Dépôt équivalent … … mais sans pleurs Amirav, Arch Dis Child 2003; 88: 719-23