Méthode : Recherche des Causes FORMATION A LA PREVENTION PROCONSEC Recherche des Causes Direction PREGES Etude des Accidents Méthode : Recherche des Causes Quelques rappels nécessaires sur: les représentations du phénomène risque, le système de production simplifié, les grands axes de la prévention, les représentations du phénomène accident, les qualités d’un recueil de faits Recherche des Causes Secteur FORMATION LA LIGNE PREVENTION

qui porte atteinte à la santé ACCIDENT: Évènement imprévu qui porte atteinte à la santé et à l'intégrité physique de l'individu L’ assimilation de la notion de lésion à celle d’accident est très répandue. Différencier accident et lésion est fondamental dans la recherche d’indicateurs pertinents. Caractériser une lésion ne suffit pas, loin s’en faut, pour définir les composantes accidentogènes d’un système de production. La relation entre lésion et événement accidentel étant très souvent aléatoire. Chaque élément de la situation dangereuse possède des caractéristiques propres qu ’il sera indispensable de repérer. Les actions de correction pourront porter sur ces caractéristiques.

} SITUATION EXPOSITION DANGEREUSE INDIVIDU DANGER OU PHENOMENE DANGEREUX Exemple: Situation Dangereuse: X pédale sur une bicyclette Facteur Déclenchant: une rafale de vent transversale souffle Événement Accidentel: X perd l’équilibre Pour rappel: Un danger sera toujours repérable (plus ou moins facilement, plus ou moins directement) SITUATION DANGEREUSE EXPOSITION INDIVIDU exemple de phénomène dangereux : - courant électrique - masse en mouvement Il sera souvent possible d ’évaluer le potentiel de gravité d’un Danger ou d ’un Phénomène Dangereux identifié. exemple: - dénivellation de plusieurs mètres ( probabilité de décès ) - planche avec clous ( probabilité de plaies ) Rappel: il y a coïncidence entre système de production (simplifié) et situation dangereuse.

SITUATION DANGEREUSE FACTEUR DECLENCHANT EVENEMENT ACCIDENTEL le système de production n’existe qu’au travers de l’objectif de production poursuivi. L’analyse de la Tâche permettra de s’interroger sur les inter-actions objectif - système de production lors de la survenance d’un accident du travail. SITUATION DANGEREUSE EVENEMENT ACCIDENTEL

ETAPE 1 QUELLES SONT LES QUALITES D’UN RECUEIL DE FAITS ? lors de toute recherche visant la compréhension d’un phénomène il convient de recueillir un ensemble d’informations de qualité sur le dit phénomène. Nous l’appellerons Recueil de Faits. Un fait sera toujours libellé complètement sous la forme simple: Sujet Verbe Complément. QUELLES SONT LES QUALITES D’UN RECUEIL DE FAITS ? Le nombre de causes trouvées sera directement dépendant du nombre de faits recueillis. Dans une démarche de recherche de causes la tentation est souvent grande de sauter cette étape ce qui limite d’entrée la mise en évidence des causes. Rappel: l’accident du travail survient lors du fonctionnement du système de production.

I.TA.MA.MI TACHE MATERIEL INDIVIDU MILIEU il y a coïncidence entre système de production (simplifié) et situation dangereuse. La modélisation du système de production donne un système à quatre composantes: TACHE Le recueil des faits se fera donc en quatre familles: I: Individu TA: Tâche MA: Matériel MI: Milieu INDIVIDU MILIEU I.TA.MA.MI Il faudra rechercher dans le recueil des faits ceux qui ont une conséquence sur la production de l ’accident. cet énoncé sous-tend deux idées: La suppression d’une cause, quelle qu’elle soit, rendra impossible la reproduction de l’accident, L’existence d’une cause engendrera obligatoirement et automatiquement son effet, sa conséquence.

ETAPE 2 Comment trouver les causes d’un accident? L’accident n’a pas de cause unique ou prépondérante. Elles ont toutes le même poids, la même importance, le même caractère indispensable à la production de l’accident étudié. Toutes les causes n’auront pas pour autant les mêmes caractéristiques, c’est ce qui permettra d’envisager des stratégies de prévention intégrant des critères d'efficacité. Chaque cause est elle-même la conséquence de plusieurs autres causes, il y a enchaînement des causes jusqu’à la production du fait ultime. Ces trois notions: caractère indispensable, multicausalité, enchaînement, justifieront l’utilisation de la méthode de « l’arbre des causes » dans une démarche déductive visant la compréhension des phénomènes accidentels. Comment trouver les causes d’un accident? Le ciblage dépendra de plusieurs facteurs qui influeront sur l'efficacité des mesures de prévention. Privilégier les causes de l'existence de la Situation Dangereuse plutôt que celles du Facteur Déclenchant (beaucoup moins stables et souvent aléatoires) Essayer de cibler des causes de l ’existence de chaque élément de la Situation Dangereuse Respecter l’ordre d'efficacité d’action sur le Risque et sur la Situation Dangereuse Tenter de cibler les causes les plus en amont possible (pour une plus grande portée des actions préventives) Ne cibler le Facteur Déclenchant qu’en complément des autres cibles. NB: ce ciblage sera facilité par un repérage préalable des causes stables et permanentes.

ETAPE 3 Comment cibler des causes ? Dans cette perspective d’efficacité il conviendra donc de se centrer prioritairement sur la modification des situations dangereuses qui sont les composantes les plus stables de tout risque d’accident. Seules les mesures visant la suppression du Danger ou du Phénomène Dangereux seront en mesure de supprimer les risques correspondants.En effet un Danger ou un Phénomène Dangereux précis peut entraîner des situations dangereuses différentes, chaque situation dangereuse induit un risque particulier.La suppression du Danger ou du Phénomène Dangereux entraînera la disparition de toutes ces situations dangereuses et donc de tous ces risques. Comment cibler des causes ? L’ensemble des autres types de mesures ne pourra que diminuer plus ou moins efficacement la probabilité d’accident (diminuer le risque). Les accidents continueront donc à se produire mais en moins grand nombre.

2.Séparer l’Individu et le Danger: l’accident est très improbable Ce domaine d’intervention reste aujourd’hui généralement peu investi. Nous tenterons dans ce domaine de supprimer l ’exposition ou d ’en modifier les caractéristiques ... 2.Séparer l’Individu et le Danger: l’accident est très improbable mais reste possible …notamment celles liées à la durée et à la fréquence. Cette démarche impose de se pencher méthodiquement sur la Tâche dans le contexte du système de production, sans en écarter les objectifs. Ce domaine est par contre très investi mais avec des résultats assez souvent insatisfaisants. Cela tient aux caractéristiques des actions de formations: indispensables mais notoirement insuffisantes pour entraîner des passages à l’acte.

3.Supprimer l’exposition, l’accident moins probable la modifier, ou en diminuer la fréquence ou la durée permettra de rendre l’accident moins probable - Quoi faire - Comment faire - Qui doit le faire - Dans quels délais - Qui doit s ’assurer que la mesure est réalisée Attention ! Le but à atteindre n’est pas la « non cause ». Il s’agit de définir la situation à obtenir pour supprimer la cause ciblée. Ne pas confondre But à atteindre et Mesures de Prévention Une mesure de prévention est la liste complète des dispositions qui permettront la suppression d ’une cause d ’accident .