Centre de Vaccination International Le malade en voyage Service Universitaire Régional des Maladies Infectieuses et du Voyageur Centre de Vaccination International du Pr Yasdanpanah fajana@ch-tourcoing.fr

Les motivations du voyage A 20 ans = rêves comme bagages, retraités = aspiration à la paix et au repos les autres= plaisir ou travail Années 60 Années 80 Maintenant : moyens / possibilités Découverte de la nature Rencontres et culture Soleil, détente, repos Professionnelles Echanges Formations Humanitaires Professionnels Choix Variables : Age : Moyens / objectifs Sans mode d’emploi Tourisme guidé , itinérant… Missions Résidanat

Les Français voyageurs > 20% des français voyagent et 2-3% s’expatrient 2006 : 11millions de voyageurs / 120 pays Europe puis AFN et ...ASubS Soit 22 M de séjours dont 7M dans des PED Débutants, un peu expérimentés ou confirmés Décision du voyage : Prévision Inopinée : 15 % offre sur le net (2004) couple, groupe ou seul Chez un membre de la famille : résident temporaire ou famille d’origine ( immigration) Adoption Budgets hors frais départ- retour Hébergement, repas , transports et imprévus, Assurances Jeannel inVs France BEH 207/25-26 Enquête Suivi des touristes :SDT

Les Français voyageurs : Qui sont-ils ? > 85 % de la population part en voyage d'agrément Le troisième âge : la principale catégorie de voyageurs-vacanciers, du moins celle passant par des prestataires. (temps libre -ressources suffisantes) 40 % de la clientèle des agences. Puis les cadres et professions libérales: Courts séjours répétés 35 % des acheteurs de prestations touristiques. Puis les professions intermédiaires Commerçants Employés Ouvriers en augmentation

Vieillissement de la population >= 65 en 2025

Les Français, ou et comment voyagent-ils ? Le Français voyageur D’abord en France Un quart à 30% hors frontières Sur l'année, en moyenne le français part 2,3 fois dont 1,7 fois en France La femme voyage de plus en plus pour le loisir Budget et dépenses : formule et le pays visité Voyages en France : Le tout compris << choix des prestations Voyages à l'étranger En augmentation / 35 heures Fractionnés : hiver ,été, ponts Baisse de la durée moyenne du séjour de 8 J Europe- AFN …. Le voyageur est dores et déjà Avisé, connaisseur du marché et des tarifs et de plus en plus exigeant sur le contenu et l'information

Les risques des voyages les connaître pour les prévenir Evaluables depuis 2000 par les données INSEE , des mutuelles assistance à l’étranger , des ambassades - consulats et des services de prise en charge des voyageurs Travail de InVS

Les risques du voyage changent ! Destinations des voyageurs : Pays du nord : Europe …. USA AFN , Egypte , les tropiques Risques non infectieux +++ Risque infectieux tropical : non prédominant or consultation pré – voyage: Vaccinations - prévention antipaludique - diarrhée Hill : J. Travel. Med 1996; 3:46-51. Sanford J.Travel .Med 11(5):313-327, 2004

Les risques du voyage changent ! Santé et sécurité personnelle Seniors voyageurs : +++ CV , Pace maker, prothèses, autres pathologies sous jacentes Transport aérien : Risque CV avec décès : - ischémie , arythmie et embolie - équipement – formation ( USA) AVP, traumatismes /activités sportives Noyade … Environnement +++ Sanford . J.Travel .Med 11(5):313-327, 2004 Stephen . J Travel Med 11(4):243-250, 2004

Risques du voyage Transports +++ Séjour / environnement : Climats: montagne, air, mer , terre , désert, froid Agressions, enlèvements Comportements : alcoolisation / exposition aux IST Vécu et changement des habitudes Risque infectieux < 1/4 des rapatriements médicaux Recommandations / niveaux de preuves et d’évidence

Diarrhée du voyageur 20-50% des voyageurs Cause : ETEC +++ , Campylobacter, Salmonella , Shigella et Rotavirus Durée de la diarrhée : < une semaine le plus souvent > 2 semaines : 3 -10% > un mois : 0,8 – 3% Diarrhée persistante Parasitaire le plus souvent ETEC Post infectieuse : Colon irritable Révélation d’une MICI Connor , Infect.Med. 2003; 20:242-244 Steffen Travel Med.  2005; 12 (2): 102-107. Travel Med.  2005; 12 (2): 102-107.

Diarrhée du voyage: Prévention Vaccination : avenir proche Hygiène alimentaire et hydrique +++ Anti-diarrhéiques CI si dysenterie Antibiotiques systémiques !! Avenir: Antibiotiques non systémiques: Rifamycin non absorbée: Rifaximin Probiotiques : Lactobacillus Vaccination polyvalente orale ! Connor, Infect.Med. 2004; 21: 18-19

Risques du transport Accidents Mal des transports Rares : catastrophes / avion , train, navire, AVP fréquents : voiture, bus, vélo , piétons Rural, urbain.. Mal des transports Air , mer , terre Syndrome d’immobilisation : TVP Air, terre et…. sans transports! Maladies infectieuses Hydriques : consommation aliment contaminant Respiratoires+++ Avion Epidémies : Suscite de l’intérêt

Maladies infectieuses et avion Maladies susceptibles de diffusion: Tuberculose Rougeole Varicelle 2 Oreillons Rhume SRAS Grippe Variole …. 2 MMWR. 2006 55(14) :4016402

Better safe than sorry

Les risques des transports Pathologies selon le moyen de transport Les accidents : route , loisirs

Le voyage en avion 1- La peur - Phobie - de prendre l’avion Soutien psychologique et stages +++ L’otite barotraumatique Mauvais équilibre de pression lors de la descente Favorisée par infection des VAS Sensation d’oreille bouchée, otalgie, perforation du tympan Prévention : traitement de toute infection des VAS avant le vol Traitement : Contraction pharynx: baillement, déglutition , mastication Valsalva : Expiration brusque nez pincé et bouche fermée ATB + Anti-inflammatoires

Le voyage en avion 2- CI exceptionnelle Infection des VAS chez personnel naviguant Infection des VAS non traitée du voyageur Hypoxie cardiorespiratoire Pathologie digestive instable Pathologie psychiatrique sauf accompagnement ‘’ Intervention récente délai à l’appréciation du chirurgien

Le mal de l’air Recommandations Peu répandu : 0,4 -1% Souvent femme Cycle menstruel Grossesse Malaise général , pâleur, sueurs froides, nausées, vomissements, céphalées Au décollage et à la descente avant d’atterrir Recommandations Place près du centre de gravité de l’avion Repas léger non arrosé Pas de tabac Anti-nautiques: 1/2-1H avt décollage Antihistaminique – anti-cholinergique Dramamine (diménhydrinate ) Nautamine (diphénhydramine ): Adulte et enfant de plus de 12 ans : 1 à 1 cp ½, 30mn avant le départ. Si troubles persistent, renouveler la prise avec intervalle > 6H , < 6cps /J Enfant de 6 -12 ans : 1 cp, < 4 cps/J -Enfant de 2 - 6 ans : - ½ cp écrasé, < 2 cps /J . -CI : Glaucome et allergie

Le mal de mer Activités nautiques Mal de mer s’atténue avec l’habitude = Amarinage Le mal de terre : Impossibilité de marcher droit une fois sur le quai! Risques de la terre (moustiques, rats…) Simple malaise , pesanteur épigastrique - choc sentiment de panique, pâleur, envie de vomir, des palpitations, des maux de ventre. Favorisé : faim , fatigue , froid, angoisse…. Embarquer bien habillé, reposé , estomac calé Durée < 48H Nautamine* Le soleil et la mer: brûlures, insolation , hydrocution

Mal aigu des montagnes : MAM Signes d'une adaptation incomplète à l'altitude. A 3500 m, parfois plus bas, même un bon entraînement physique ne protège pas du MAM !: Céphalées, insomnie ou réveils fréquents, anorexie, nausées , vomissements, fatigue, vertiges, oligurie, œdèmes localisés (visage, extrémités) surtout le matin au réveil Traitement : Repos à la même altitude, poursuite possible de l’ascension si les symptômes disparaissent, Descente si persistance aggravation, acide acétylsalycilique ou paracétamol acétazolamide (Diamox®) : 125mg à 250 mg 2 fois par jour CI des somnifères (dépression respiratoire).

Mal aigu des montagnes : MAM Complications œdème pulmonaire œdème cérébral Prévention : ascension progressive 300 à 500 m de dénivelé entre 2 nuits consécutives à 3500 m : pas d’activité violente / acclimatation ; hydratation correcte  Si arrivée brutale > 3000 m: acétazolamide (Diamox ®) 125 à 250 mg 2 fois /j de la veille à 3 jours après l’exposition. (stimule la réponse ventilatoire à l’hypoxie. CI : allergie. Nifédipine : Adalate® - 10mg sub-lingual ou 20mg LP per os - Dexamét : Soludécadron®) - 4 à 8 mg IV ou IM. - Descente, - Caisson hyperbare /déclive.

MAM Tout symptôme survenant en altitude est un MAM, jusqu’à preuve du contraire. Ne jamais laisser un malade seul, l’aggravation étant parfois très rapide. CI au trecking Maladie cardiaque non stabilisée, IRC , Maladies du sang. Maladies psychiatriques graves Cathedral of Tower Marble, 6256m

Le syndrome de la classe économique = Jet Leg Stase veineuse = thrombose Sd d’immobilisation prolongée Tout type de transport ( plus souvent avion ) Position assise prolongée (>5 H) inconfortable dans espace restreint. Ralentissement circulatoire :thrombose-embolie (fact. favorisants Mais non confirmé par les études cas- témoins ( 186 / 602) Jambes lourdes oedèmes … Pendant le vol – 15 jours après Risque : faible 0,01 /million de passagers , majoré si > 5000 km = 4,8/ M Prévention : Se placer confortablement : habits et chaussures non serrés Se lever, marcher ou mouvements flexion pieds et orteils Boire de l’eau ( 1l/4H de vol ) , pas d’alcool ni de tabac Si facteurs de risques : contention , veinotoniques,aspirine,héparine Lancet 2000, NEJM 2001

Le décalage horaire : Jet Lag Sd de désynchronisation du rythme circadien jour-nuit : Lenteur et difficultés d’adaptation de l’organisme du fait de la multiplication des vols " trans-méridiens " à des vitesses de plus en plus rapide ( > 4 fuseaux horaires ) Aggravation : pour les vols vers l´est et avec l'âge le stress,manque de sommeil et déshydratation La mélatonine sécrétée par la glande pinéale: intervient dans la régulation physiologique de ce rythme .   Les symptômes fatigue, troubles du sommeil manque de concentration. troubles de l'humeur, anorexie, inconfort digestif baisse des facultés cognitives et des performances motrices, gravité et temps de récupération variable Recommandations catégorie C, classe III 

Le décalage horaire:prévention Avant le départ  Informations et incitation à se reposer, bien dormir Pendant le vol  Hydratation : de l'eau ,( peu ou pas d’alcool ou de café ), repas légers Somnifères inducteurs - à action brève pour le vol ou au cours des toutes premières nuits !! ( avis médical ) À l'arrivée  Séjour < 48 H : essai maintien horaires du domicile   Séjour > 48 - 72  H = sommeil, repas et activités aux heures locales Cette adaptation peut commencer pendant le vol ou si possible même avant le départ = pré- synchronisation Ne pas planifier: réunion d'affaires ou compétitions sportives moins de 48 H après l'arrivée, si possible Si possible passer du temps à l'extérieur : lumière Mélatonine, non homologuée , pas d’études !!

Le décalage horaire : Jet Lag Les protéines éveillent et les glucides endorment Fromages , œufs le matin et pattes le soir

Contraception mécanique ++++ La femme en voyage Conséquences gynécologiques : Dysménorrhée / Antispasmodique ou pilule Contraception et décalage horaire : Prise /24H , délai de 2 H pas plus 2 montres ou si voyage assez long avancer le prise d’1H/J Eviter saignement : 2 tablettes en suivant sans respecter l’arrêt des 7 j puis arrêt 7j avant la 3ème tablette Pilule du lendemain dans les 72H : 2 Stederil* suis de 2 autres 12H après ( antiémétique systématique) Tetragynon* ( Bte de 4 cps ), Trinordiol * ou Adépal* (4 cps : 2fois) Inflammations vulvaires périnéales Infections urinaires Contraception mécanique ++++

Grossesse et voyage CI avion : 7ème - 8 ème mois Vaccinations : VVA non sauf impératif Anti - moustique : IR 3535 Désinfectant de l’eau : non iodés Exposition au : Mal des transports , Jet Lag , Jet Leg , coup de chaleur Infection urinaire – pyélonéphrite Paludisme Grave chez la maman TMF ( mort in utéro , AP, petit poids à la naissance Savoir orienter vers destination à moindre risque Antipaludiques : Chloroquine , proguanil , Quinine voir Lariam

Le diabétique voyageur -1 Départ = accord du médecin traitant Diabète équilibré , complications contrôlées Le diabétique : une vie de « Prévoyance » Hypoglycémie –hyperglycémie – maux des pieds Voyages « sécurisés » / ressources méd./adresse Assurance –assistance / diabète Vaccinations : selon indication Antipaludiques : Chloroquine, Quinine Anti- moustiques Boire suffisamment , hygiène – diététique Plaies superficielles

Le diabétique voyageur - 2 Médicaments – matériels d’auto- injection – glucomètre Réserve suffisante >> durée du séjour bagage à main (ordonnances: DCI…) Conservation et T° ( insuline …) Avoir sur soi sa carte de diabétique + N° Tel médecins consulat – ambassade et société d’assistance Efforts physiques Décalage horaire > 3H : adapter insuline (avis sp) Vers l’ouest = journée prolongée : I /4 dose d’insuline ( Insuline ord ) + collation, intercalée antre 2 habituelles Vers l’Est = journée raccourcie : supprimer une dose habituelle remplacée par ¾ de la dose (Insuline ord ) + collation Jamais de médicaments sans repas ensuite calendrier de simulation des prises avant le départ

Le senior malade voyageur > 65 ans , co-pathologies Vaccination : FJ réserves > 65 ans Insuffisant rénal : Antipaludiques / posologies adaptées ( ICAR ) Insuffisant hépatique : Médications adaptées , vaccins réfléchis Cardiovasculaire : IM récent , Angor instable et troubles du rythme, AVC récent CI avion et séjour en altitude si ICC ou IRC CI antipaludiques : Hallofantrine, mefloquine ( si Beta - , digoxine , anticalcique ..) et Quinine , Interactions médicamenteuses/: AVK ( cytochrome P450 )

Troubles psychiatriques et Voyage Motif fréquent de R. sanitaire Surtout long voyage ou résidanat Connus : décompensation Révélateurs CI : Mefloquine Prudence : Alcool + autre médication

L’immunodéprimé voyageur -1 VIH , antiTNF , greffes Pas de spécificité si le patient est en rémission ou stable sous traitement Grande prudence cependant : Risque des vaccinations Contre indications des VVA si traitement IS en cours ( dont corticothérapie >20mg / jour pendant plus de 2 mois ) Risques de décompensation organique et psychique Expositions aux maladies des voyages Epidémiques Transmises par 1 vecteur Transmises par l’eau

Les règles de bon sens -2 Consultation pour le voyage : Si possible pas dans l’urgence sauf cas particuliers Dossier suivi biologique et clinique Traitement en cours stable et bien toléré Budget et énergie physique et morale nécessaires: Papiers en règle en cours de validité ‘’passeport – Visas’’ Transport, logement , nourriture Assurances-rapatriement Imprévus

Quel pays de destination ? Certains exigent le test VIH ou refoulent les patients porteurs de traitement anti VIH Moment du voyage dans l’année Risques médicaux saisonniers et prophylaxies vaccins ou médicaments selon la saison Durée du séjour bien précise: Quantité de médicaments suffisante et même plus

ID et vaccinations Offrir une protection vaccinale avant l’ID +++ Efficacité vaccinale : En général diminuée Liée aux défenses immunitaires CD4 > 200 . Tous les vaccins sont possibles mais ne retenir que les plus utiles au risque d’exposition. si CD4 < 200 Danger de réactivation d’un vaccin vivant atténué comme le BCG ou la fièvre jaune

Vaccins de l’adulte ID voyageur Caractéristiques Une injection si CD4 >200 Deux injections M0-M6 Une injection puis / 3 ans Une injection puis tous les 3 ans Une injections tous les 10 ans 3 injections : M0- M1- M6, rappels AntiHBs<30 Vaccins Fièvre jaune Hépatite A Typhoïde Méningo A+C dTP Hépatite B Rappels si perte des anticorps = Test sanguin

Vaccins de l’enfant ID voyageur Fièvre jaune Hépatite A Typhoïde Méningo A+C DTCP ROR Hépatite B varicelle Caractéristiques > 6 mois . Une injection Si CD4 > 15 % > 1 an , J0 - M6 puis tous les 10 ans > 2 ans , une injection puis tous les 3 ans > 18 mois , une injection / 3 ans 3 injections et rappels … Si CD4 > 15 % J0- J30- M6 Si maladie sous jacente stable

Les bagages Habits imprégnés adaptés au climat Effets de toilette , Anti-moustiques –moustiquaires Trousse de médicaments Le nécessaire sans le superflu et sans oublier les préservatifs Ordonnance des médicaments en cours et + Jamais dans la valise Bagage à main à garder avec soi

Aucun vaccin ne protège à vie !

Aucune infection ne protègerait l’individu infecté à vie !

FJ , dTPca +ou -VHA , , méningite, thyphoïde, …. Quels vaccins ? Touriste : Inde hôtels ….mais excursions , rencontres Sénior - copathologies > 60 ans : Guyane Pas de sortie le soir… Séjour urbain , tourisme sans risque Migrants : Afrique Retour dans la famille Séjour urbain et rural dTPca , VHA , Thyphoïde +ou- Rage , EJ …. dTPca , VHA , Thyphoïde , …. FJ! FJ , dTPca +ou -VHA , , méningite, thyphoïde, ….

Vaccins selon le risque : Maladie incidence/ 100 000 H mortalité % 300 0,3 3 0,03 33 0,3 80 1,6 0,1 0,02 0,3 0,006 Hépatite A Typhoïde : - général - Inde, Egypte Hépatite B Polio Choléra

Fièvre jaune

                                                                                                                                                                                     Source : CDC

Hépatite A chez les sujets agés Epidémie à Dallas 12/02 - 10/03/2002: Une seule source de contamination:restaurant de quartier Formes graves augmentent avec l’age : % Hospitalisation augmente si co-morbidités Durée d’évolution plus longue Complications : Pancréatite , cholestase prolongée , cholecystite Mortalité 25-35 ans : 0,03- 0,06 % > 55 ans : 3 - 6% > 75 ans : 15% South Med. J . 2002 ; 95(8) : 826-833

Hépatite A : rationnel de vacciner Si banale chez l’enfant , sérieuse et plus souvent fatale chez les plus âgés Vaccin bien toléré et efficace : 2 doses M0 –M6 = 100% d’efficacité confirmé chez des vaccinés de 40-62 ans . Recommandations 2007 Voyageurs : adultes non immunisés et enfants > un an Jeunes dans collectivités … Patients VHC+, VHB+ , hépatopathie chronique . Homosexuels … Toute personne à risque d’exposition Calendrier vaccinal 2007 : BEH: 2007

Le senior voyageur Mise a jour de dTP = Revaxis * Vaccination : Hépatite A Autre selon exposition : Avec ou sans F. typhoïde ? F. Jaune , F. Typhoïde , Rage… Grippe ! Hépatite B ? A priori non

Quels rappels? pour qui ? pourquoi ? Primo- vaccinations et rappels : Calendrier vaccinal 2007 : BEH: 2007 Quels rappels? pour qui ? pourquoi ? Tétanos , Polio, Diphtérie, Coqueluche Grippe Rappel >10 ans, Sujet >70ans Et si plaie chronique Rappel >10 ans , ‘’Voyageur en zone de haute prévalence Voyageur .Personnel de santé Adulte exposé :dTPca Annuelle > 65ans. Personnel naviguant, de santé, de l’industrie du voyage (guides) d’Ac et exposition accrue avec l’âge Immunité de groupe Protection du risque Protection du risque Protection du risque

Quels rappels? pour qui ? pourquoi ? Primo- vaccinations et rappels : Calendrier vaccinal 2007 : BEH: 28/29 2007 Quels rappels? pour qui ? pourquoi ? Sérologie négative : personnel au contact de la petite enfance et de santé ( ID, Gynécologie –obstétrique . Infectiologie.Néo-nat.) ID, Infections antérieures Splénectomisés, aspléniques, G6PD , insuffisants rénaux et respiratoires, cirrhotiques A partir de 2 mois Personne exposée Risque d’exposition Sévérité , mortalité et morbidité de l’infection Idem Idem Varicelle Pneumo-23* Prévenar * Meningocoque

Quels rappels? pour qui ? pourquoi ? Primo- vaccinations et rappels : Calendrier vaccinal 2007: BEH: 2007 Quels rappels? pour qui ? pourquoi ? Hépatite B Hépatite A Typhoïde BCG Ac anti-HBs <10 mUI /ml . Personnel de santé, pompiers , tout exposé au contact des malades ou des porteurs d’Ag HBs Voyageur et personnel de santé Voyageur . Personnel de laboratoire Populations précaires personnel de Santé … Exposition Sévérité , mortalité avec l’âge Exposition Exposition

contrôle IDR à 3 mois si contexte Indication de l’IDR Embauche Enquête étiologique Enquête autour d’un cas Sujets exposés Evaluation risque de réactivation :BK Avant traitement IS / Quantiferon <5 mm 5-10 mm 10 - 15 mm >15 mm Pas de BCG BCG < 10 ans Infection +++ ou > 10 -15 ans ou infection Avis spécialisé contrôle IDR à 3 mois si contexte

La tuberculose : DO toujours présente en France !! 2004 : BCG 2 fois supprimé 30 09/2005 : Incidence en baisse depuis 1998 mais, Incidence de 69,8 / 10 5 / hausse de 6% chez : Sujets souvent jeunes nés à l’étranger, vivant en Ile de France Augmentation du BK résistant : Doublement entre 2001 – 2003 ( 0,9 à 1,4%) Dépistage +++ IDR > 10 mm ou > 5 - 7mm si ID Thorax : 2ans après avoir quitté le pays de forte endémie Dépistage à l’embauche de tout migrant en France depuis < 10 ans

CTV et CSHPF 09/03/ 2007: BCG BCG :efficacité incertaine chez les adultes justement source de la transmission Effets indésirables du vaccin : BCG multipuncture Commercialisation arrêtée en 2006 Souche vaccinale en ID stricte BCGite rare sauf ID Effets locorégionaux : Abcès nourrisson : 0,6 - 1,2 cas/1000 (AFSSAPS ) Exemple de la Suède : arrêt du BCG

BCG : un vieux vaccin pas tout à fait enterré !! CTV et CSHPF 09/ 03/2007 : Suppression de l’obligation du BCG chez l’enfant et l’adolescent des articles L3112-1 et R3112-1 A et B du code de la santé publique Pérennisation du programme la lutte / le BK +++ Conservation de Fortes Recommandations : Vaccination des Enfants à risque élevé de tuberculose

BCG : un vieux vaccin pas tout à fait enterré !! CTV et CSHPF 09/ 03/2007 : Enfants de 0-15 ans à risque élevé de BK : Vaccination BCG au plus tôt et après IDR si age > 3 mois Né dans un pays de forte endémie Dont au moins un des parents est originaire de l’un de ces pays Amené à séjourner au moins un mois dans pays endémique Ayant des ATCD familiaux de BK Résidant en Ile de France ou en Guyanne En situation jugée par le médecin à risque d’exposition SI les parents demandent la vaccination ( sauf CI ) Vaccination sur prescription médicale par: Médecin, sage femme ou IDE

Prévention antipaludique Moustiquaires imprégnées : permethrine à 4 % Fenêtres, individuelle Répulsifs Peau Habits Antipaludiques

Age Molécule Concentration Marque Laboratoire Contre-indication Adulte DEET 50% Repel insect adulte ® Insect écran adulte® Cattier Osler Femme enceinte Enfant < 12 ans Icaridine ( KBR 3023) Insect ecran tropiques® Enfant > 30 mois Citriodiol 40% Mosiguard® Katadyn Bayer Merk Antécédent de convulsion IR 3535 20 à 35% Cinq sur cinq tropic® Moustifluid zone infestée® A partir de 2 mois DEET +HED 20% + 15% Mousticologne peau sensible® 35% 20%

Moustiquaires

A adapter au cas par cas lors d’une consultation de voyages En pratique, Sites actualisés non payants OMS CDC Ministère des affaires étrangères … Sites payant EDISAN +++ IPL Flash épidémies CDROM A adapter au cas par cas lors d’une consultation de voyages

Prise en charge du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum Recommandations 10/2007

Paludisme d’importation en France 5000 cas de Pf /an 80% Contractés en Afrique intertropicale Retard du diagnostic Retard de traitement 20 décès / an

Comment prévenir le paludisme d’importation ? -1- >90 des cas de paludisme d’importation concernent des voyageurs n’ayant pas ou ayant mal observé les 2 mesures de prévention essentielles : Protection contre les piqûres de moustiques Chimio - prophylaxie

Comment prévenir le paludisme d’importation ?-2- Qui doit conseiller ? Tout médecin : Ordonnance médicale obligatoire CVI Pharmacien ( rôle important ) Voyagiste : sensibilisation au risque

Comment prévenir le paludisme d’importation ? -3- Quels sont les obstacles à la prévention ? Méconnaissance de sa nécessité Sensibilisation en particulier des migrants par les associations , voyagistes voir dans les aéroports Ordonnance médicale obligatoire Hétérogénéité de l’information ! Se référer aux recommandations InVS - HCSP : BEH Formation médicale Informatisation et accès aux recommandations Obstacles socioéconomiques Remboursement de la Cs et de la prévention En attendant adapter l’ordonnance

Comment prévenir le paludisme d’importation ? - 4 - Les habits imprégnés Amples couvrants le maximum de la peau Les répulsifs cutanés SFP groupe tropical: < 6 mois abstention des répulsifs 6-30 mois : DEET < 30%, Citridiol 20-30% > 12 mois IR3535 à 20 % AFSSAPS : BEH 24, Juin 2007 DEET < 30 % dès l’âge de 2 mois ( CDC) La moustiquaire imprégnée pour dormir ? A tout age : Laver le jeune enfant pour éliminer le répulsif appliqué

Chimio - prophylaxie du paludisme d’importation -5 - Est – elle toujours nécessaire ? Recommandations pour les zones à risque et les séjours à risque . Femme enceinte : Savarine* Malarone* ou Lariam* envisageable CI doxycycline Traitement de réserve Situations particulières Malarone*, Riamet* – Coatem*

Modalités de traitement du paludisme non compliqué 1- Définition Un épisode aigu sans signes de gravité: Sauf formes viscérales subaiguës Si co- morbidités , enfant, femme enceinte , sujet âgé ou splénectomisé sans signes de gravité = Formes non compliquées

Comment évaluer l’urgence ? Qui hospitaliser ? Si au moins un des critères pronostiques du tableau Evaluation pour transfert en réanimation ou en unité de surveillance continue ou autre Parasitémie > 4% chez l’adulte non immun peut justifier l’hospitalisation!! ( pas de données ) . Réanimation si parasitémie > 15 % Tout enfant ayant un des critères de gravité OMS 2000 = Réanimation Prostration , convulsions , hypoglycémie … L’hyperparasitémie isolée chez l’enfant ne relève pas de la réanimation

Modalités de traitement du paludisme non compliqué 2 - 1ère ligne : atovaquone – proguanil ou arthemeter – luméfantrine 2ème ligne : méfloquine ou quinine Chloroquine / Caraïbes H0 et H24 = 10mg/kg 5mg /kg à H48 ( 25mg /kg dose totale en 3 jours ) Si vomissements : Quinine IV 8 mg /kg /8H puis oral curatif Quinine IV + clindamycine IV : 10mg /kg /8H /3 J = Cure courte

Modalités de traitement du paludisme non compliqué 1- Critères de prise en charge ambulatoire: a - de l’adulte par un généraliste ou un PH : Diagnostic parasitologique fiable Absence d’un traitement antérieur en échec Pas de signe bio- clinique de gravité ni de trouble digestif Parasitémie <2% , Hb > 10g, créat <150µmol/l Pas de facteur de risque et pas de grossesse Patient entouré et garantie d’une bonne observance / compréhension du traitement Garantie de délivrance immédiate du traitement Résidence à proximité d’un hôpital Cs de suivi à H72 , J7 et J 28 ( à défaut appel téléphonique ) Si situations économique difficile : traiter à l’hôpital avec surveillance d’au moins 2 H après la première prise et fournir la toltalité du traitement avec les explications et Cs à J3

Modalités de traitement du paludisme non compliqué 1- Critères de prise en charge ambulatoire b- De L’enfant par un généraliste ou un PH : Particulièrement chez le tout petit Fréquence des troubles digestifs ++ Hospitalisation recommandée durant tout le traitement Si grand enfant prise ne charge hospitalière initiale de courte durée et poursuite du traitement à domicile si entourage familial fiable … Cs à H72 et J28

Modalités de traitement du paludisme non compliqué 2- Critères de prise en charge de la femme enceinte : Surveillance obstétricale nécessaire Quinine : innocuité Atovaquone – proguanil non CI ( alternative ) Méfloquine si CI ou résistance à la quinine Halofantrine CI Arthemeter – luméfantrine : CI au 1er trimestre

Modalités de traitement du paludisme non compliqué 3- Critères de prise en charge du voyageur venant d’Amazonie (dont la Guyane) ou des zones frontalières Thaïlande, Myanmar, Laos, Cambodge Niveau de R élevé à la mefloquine et halofantrine Alternatives : Atovaquone – Proguanil ou Arthemeter – Luméfantrine ou Quinine + Doxycycline 200mg /j /7J ou Quinine + Clindamycine 10mg/Kg/8H / 7j Arthemeter IM possible ( ATU ) !

Modalités de traitement du paludisme non compliqué 4 - Faut il poursuivre une chimio- prophylaxie après le traitement ? 5 - Modalités de surveillance Clinique et Biologique J3 : parasitémie < 25% de l’initiale J7 : parasitémie négative J28 : recommandé NON

Modalités de traitement du paludisme non compliqué 6 - Schémas thérapeutiques de l’enfant 1ere ligne Méfloquine précédé d’un antiémétique de type dompéridone Atovaquone – proguanil Arthéméter - luméfantrine Seconde ligne : Quinine orale : observance +++ Halofantrine - suspension commode Mais cardio- toxicité et risque de rechute après une cure 1ère et si 2ème cure retenues : Equipe expérimentée hôpital Si rechute après première cure : choix d’un autre

Modalités de traitement du paludisme non compliqué 7- Impact de la détection de la résistance et du dosage des anti- malariques: Résultats non immédiats ( quinine exclue ) Envoi au CNRCP ( tube B ) Intérêt épidémiologique +++ Echecs / adaptation de la prévention

Contrôler ou éradiquer une maladie infectieuse ?

Trousse de pharmacie thermomètre incassable, crème solaire, désinfectant cutané, collyre (conditionnement monodose), pansements stériles et sutures adhésives, bande de contention, épingles de sûreté, produit pour désinfection de l'eau de boisson, préservatifs,

Trousse de pharmacie pour l'enfant comprimés pour stériliser les biberons (stérilisation à froid), sachets de réhydratation type OMS, ( SR0) un médicament contre la douleur et la fièvre, présentation pédiatrique des médicaments