On ne peut se satisfaire de la situation actuelle. DIABETE TYPE 2 On ne peut se satisfaire de la situation actuelle.

A nos côtés depuis toujours, LE DIABETE A nos côtés depuis toujours, connu depuis 3500 ans, traité depuis 80 ans.

La description polyurie et polydipsie Étymologiquement signifie passer à travers (Dia = à travers et Betes = aller) Affection connue depuis l'antiquité : 1ère description en 1550 av. J.-C. dans un manuscrit égyptien, défini comme "urines très abondantes" Arétée de Cappadoce, médecin grec donnant une définition plus précise du diabète (1er siècle) : polyurie et polydipsie

Découverte de l'insuline par Banting et Best Le traitement XIXè siècle : Mise au point par Apollinaire Bouchardat d'une cure diététique et hygiénique du diabète, association du diabète aux excès alimentaires Mise en évidence par Paul Langerhans du rôle du pancréas dans le diabète 1922 : Découverte de l'insuline par Banting et Best

La définition biologique Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l) à deux reprises Glycémie > 2 g/l (11,1 mmol/l) à n’importe quel moment de la journée

LE TYPE 2 Le plus ignoré Le plus répandu Celui qui ne fait pas peur Celui qui est mal pris en charge Celui qui n’est pas bien traité

Taux d’augmentation = + 5% / an Epidémiologie 250 millions Monde 2,5 millions France Taux d’augmentation = + 5% / an Double phénomène : Vieillissement de la population  diabète sujet âgé Obésité chez les jeunes  diabète à 40 ans

Diabète de type 2 : épidémiologie des complications Microvasculaires : Principale cause d’insuffisance rénale terminale (1) :  2 300 prises en charge en dialyse / an* (2) 1ère cause d’amputations des membres inférieurs (3) :  8 500 amputations / an* (2) 1ère cause de cécité acquise de l’adulte (3) :  5000 à 10 000 cécités / an* (2) Macrovasculaires : X 4 le risque relatif** de mortalité cardiovasculaire (1) ; 30 000 IDM / an* (2) X 2 le risque relatif** d’AVC (4) et entraîne 10 à 15 000 AVC / an* (2) X 3 le risque relatif** d’insuffisance coronaire (4) X 6 le risque relatif** d’artérite des membres inférieurs (4) * Résultats en France ** de la population diabétique par rapport à la population non diabétique (1) Amos AF et al. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diab Med 1997;14:S7-S85. (2) Grimaldi A. Diabète de type 2 : l’épidémie annoncée est en cours. Rev Prat 2003;53:1067-8. (3) Passa Ph. Diabète de type 2 : Le diabète, une maladie fréquente et grave. Rev Prat Med Gen 1999;13(451):345-6. (4) Joseph T, Dubourg O. Diabète de type 2 : complications cardiovasculaires. Entretiens de Bichat. Thérapeutique 2003:162-4.

Diabète de type 2 : les atteintes cardiovasculaires lors du diagnostic Dès la découverte du diabète : 11 % ont au moins 1 complication ischémique (1) Hypertension (1) Antécédents d’AVC ou d'AIT (1) ECG anormal (1) Absence de pouls pédieux (1) Claudication intermittente (1) 18 % 13 % 1 % 35 % 3 % Animation : le corps humain et les illustrations sur la prévalence apparaissent automatiquement. Le diabète de type 2 est déjà associé au moment du diagnostic à un taux important de complications macrovasculaires. Ainsi dans l’étude UKPDS, 11 % des patients présentent déjà lors de la découverte de leur diabète au moins une complication ischémique. La maladie cardiovasculaire est donc souvent présente au moment du diagnostic du diabète de type 2. En effet, on peut déjà noter des antécédents d’AVC chez 1% (1) des patients dont le diagnostic de diabète vient d’être posé, des anomalies de l’ECG chez 18 % (1), une hypertension chez 35 %, une claudication intermittente chez 3 % (1) et une absence de pouls pédieux chez 13 % (1). Référence : (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11. (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11.

Dysfonction érectile (1) Diabète de type 2 : Les complications micro vasculaires lors du diagnostic Rétinopathie (1) 21 % 3 % Insuffisance rénale Dysfonction érectile (1) 20 % Animation : Les illustrations sur la prévalence des complications microvasculaires apparaissent automatiquement. Interaction : Faire réfléchir les médecins généralistes sur leurs patients et leurs complications.  Vos patients diabétiques de type 2 sont-ils des sujets à risque pour de telles complications ? Combien d’entre eux présentent des complications microvasculaires ? Quelles en ont été les conséquences sur leur vie et leur traitement ? Des complications microvasculaires sont souvent présentes au moment du diagnostic du diabète de type 2. En effet, on peut déjà noter une rétinopathie chez 21 % (1) des patients dont le diagnostic de diabète vient d’être posé, une insuffisance rénale définie par une créatininémie > 120 µmol/l chez 3 % (1), une neuropathie chez 12 % (1) et une impuissance chez 1 homme sur 5 (1). Référence : (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11. Neuropathie (1) 12 % (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11.

MACROANGIOPATHIE DIABETIQUE

1) ISCHEMIE MYOCARDIQUE Indolore Y penser devant : - troubles digestifs - dyspnée d’effort - asthénie d’effort - déséquilibre aigu du diabète ECG de Repos (bilan annuel) Dépistage systématique par ECG d’effort et/ou scintigraphie si : - artérite des membres inférieurs - néphropathie - troubles érectiles

2) ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS Distale : jambes et pieds Indolore ( + Neuropathie sensitive des membres inférieurs) Ulcération  gangrène  amputation Examen clinique + + (+/- doppler artériel)

3) AVC + fréquent chez les diabétiques Prévention par Anti-HTA et Anti LDL Cholestérol

Quels sont les bénéfices d'un bon contrôle glycémique ? UKPDS Quels sont les bénéfices d'un bon contrôle glycémique ? Amputation ou décès consécutifs à une vasculopathie périphérique * Toute pathologie liée au diabète Complications microvasculaires Infarctus du myocarde Cataracte Insuffisance cardiaque -40 -30 -20 -10 43% 21% 37% 14% 19% 16% ** (%) Réduction du risque Réduire la glycémie procure un réel bénéfice aux patients diabétiques de type 2, surtout en termes de réduction des complications microvasculaires. L’étude UKPDS a clairement démontré les bénéfices liés au contrôle de la glycémie dans le diabète de type 2. Une extrapolation épidémiologique a montré qu’une réduction de 1 % du taux moyen d’HbA1c s’accompagne d’une réduction du risque de : • 21% pour toute pathologie liée au diabète • 37 % pour les complications microvasculaires • 14 % pour l’infarctus du myocarde • 43 % pour amputation ou décès consécutifs à une artériopathie périphérique Référence : Stratton IM et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000:321;405-12. * p < 0,0001 ** p = 0,021 Exploration épidémiologique des bénéfices à 12 ans d’une réduction de 1 % du taux moyen d’HbA1c

L’insulino résistance Trop de sucre Trop d’insuline Le Type 2

Trop d’insuline … Mais pas au bon moment !

DEFAILLANCE INSULINOSECRETOIRE Aggravation obligatoire du diabète HbA1c = + 0,2 % / an processus précoce même au stade de l’intolérance aux hydrates de carbone théorie lipotoxicité théorie du défaut de plasticité pancréatique Insulinorésistance constante Hyperstimulation insulinosecrétoire Augmentation de la masse dans les cellules Béta multiplication néogénèse diminution de l’apoptose

L’organisme n’utilise plus sa propre insuline comme il le devrait INSULINORESISTANCE Quelle est l’explication principale du déséquilibre glycémique chez cette patiente ? Au niveau du foie, il y a augmentation de la production de glucose Au niveau du muscle, il y a réduction de la captation de glucose. Cette patiente est donc bien insulinorésistante. De plus, présence d’une insulinopénie : Les cellules bêta pancréatiques ont été très sollicitées pour produire plus d’insuline et sont désormais déficientes. Elles ne peuvent plus augmenter suffisamment leur production d’insuline pour compenser. C’est cet ensemble d’éléments qui entraîne un déséquilibre du contrôle glycémique avec une augmentation de l’HbA1c. Le corps n’utilise plus sa propre insuline comme il le devrait. Diminution de l’action de l’insuline sur les tissus cible, muscles principalement (ou insulinorésistance) (3). (1) Stumvoll M et al. Type 2 diabetes : principles of pathogenesis and therapy. Lancet 2005;365:1333-46. (2) Girard J. Physiopathologie du diabète non insulino-dépendant. Med Ther 1997;35(HS):33-47. (3) Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (diabète non insulino-dépendant). AFSSAPS, Février 1999.

Diabète de type 2 : association d’une insulinorésistance et d’une dégradation de la fonction pancréatique Ces données issues de l’UKPDS montrent qu’en moyenne la fonction bêta-cellulaire est déjà diminuée d’au moins 50 % au moment du diagnostic du diabète de type 2 et qu’elle continue à se détériorer sur les 6 ans de suivi chez les sujets traités par régime seul (n = 376) avec une diminution significative entre 1 et 6 ans. Référence : Lebovitz HE. Insulin secretagogues: old and new. Diabetes Rev 1999;7(3):139-53. Modélisation de l’évolution de la fonction -cellulaire en fonction du temps chez un patient atteint de diabète de type 2, non traité. Les valeurs entre le moment du diagnostic et la 6e année (sous forme de points sur le schéma) sont issues de l’étude UKPDS : étude multicentrique randomisée contrôlée pendant 6 ans chez 4 209 patients diabétiques de type 2. La fonction -cellulaire a été évaluée selon le modèle HOMA*. La droite de régression, (extrapolée dans le temps à partir de ces données), est figurée en pointillés. * Homeostasic Model Assessment. Evaluation basée sur un modèle homéostasique. Lebovitz HE. Insulin secretagogues: old and new. Diabetes Rev 1999;7(3):139-53.

Identifier un patient insulinorésistant Eléments cliniques pouvant être associés chez un patient diabétique de type 2 insulinorésistant Obésité abdominale : > 94 cm chez les hommes, > 80 cm chez les femmes Glycémie à jeun  1,1 g/l Pression artérielle  130/80 mmHg HDL-cholestérol : < 0,4 g/l chez les hommes, < 0,5 g/l chez les femmes Valeurs normales : HDL-c :  0,4 g/l chez les hommes  0,5 g/l chez les femmes Triglycérides < 1,50 g/l Triglycérides  1,50 g/l National Institutes of Health. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes for Health, 2001.

Dépistage du Diabète de Type 2 Population à risque  dépistage ciblé > 45 ans Origine non caucasienne ou migrant Signes métaboliques :  IMC > 28  HTA > 140/90  HTA traitée  HDL < 0,35 g/L  TG > 2 g/L  Dyslipidémie traitée Diabète gestationnel ou PN > 4 kg Diabète familial

Syndrome métabolique d’insulinorésistance Obésité viscérale Microalbuminurie Dyslipidémie Insulino résistance Hypofibrinolyse Hypertension artérielle Dysfonction endothéliale Inflammation chronique Hyperglycémie Athérosclérose Cardiopathie ischémique Schéma adapté d’après Reaven G., Syndrome X 10 years after, Drugs 1999, 58, suppl.1:19-20.

Les objectifs et principes de traitement Dépendent de l’âge, des comorbidités , du contexte Corriger tous les facteurs de risques CV L’objectif est une HbA1c < 6,5 % sans hypoglycémie Si l’objectif n’est pas atteint après 3 mois : 1 – rechercher une cause au déséquilibre 2 – augmenter les posologies 3 – puis passer à l’étape suivante Empêcher l’HbA1c de monter et non « courir » après

L’approche nutritionnelle Réduction du poids réaliste et individuelle s’inscrivant dans la durée -5 à 8 % du poids initial Réduction modérée des apports alimentaires -20 à 30 %  « tenable » -50 %  faim + Réduction des matières grasses +/- alcool Trop en demander … c’est souvent ne rien obtenir Aide diététique +/- psychologique (fréquents troubles du comportement alimentaire).

Patients avec un régime seul La plupart des patients de l'étude ne parviennent pas à un contrôle glycémique fixé à 7 % par les seuls changements hygiéno-diététiques UKPDS Patients avec un régime seul 100 91 % 88 % 75 75 % % de patients avec HbA1c ≥ 7 % Animation : Les bâtons du diagramme apparaissent. Dans l’étude UKPDS, la plupart des patients sous régime seul n'ont pas atteint l'objectif glycémique fixé à 7 % ; ainsi le taux de patients diabétiques de type 2 n’atteignant pas cet objectif est de 75 % à 3 ans, 88 % à 6 ans et 91 % à 9 ans. Référence : Turner RC et al. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus. Progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA 1999; 281(21):2005-12. 50 25 3 Années depuis le diagnostic 6 9 Étude chez des patients de poids « normal » et en surpoids. Turner RC et al. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus. Progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA 1999;281(21):2005-12.