INSULINOTHERAPIE

Freins et croyances (1) Évolution de la maladie diabétique : « Si je passe à l’insuline, je suis au stade terminal » « Je suis malade à perpétuité » « Je suis foutu » « L’insuline va précipiter la survenue d’une complication » « J’aurais dû mieux suivre mon traitement » (sentiment d’échec et de culpabilité)

Freins et croyances (2) Injections : « ça fait mal ! » « ça me fait peur ! » (hypoglycémies) « c’est difficile de se piquer » « c’est compliqué quand on n’est pas chez soi » « pour toute la vie » « je ne veux pas intensifier l’ASG » « je ne comprends pas les raisons de ce traitement »

Freins et croyances (3) Répercussion sociale : « Je ne veux pas que l’entourage sache que je suis diabétique » « J’ai peur de perdre mes amis » « Je suis déconsidéré aux yeux de mes proches » « J’ai honte d’être dépendant » « Je perds ma liberté » « Je vais devoir manger à horaires fixes » « Je ne pourrai plus faire certaines activités » (sport) « j’ai peur de perdre mon emploi »

Prise en charge du diabète en France DES PROGRES CERTAINS Ecodia 2 (2005) ADO 50% monothérapie 40% bithérapie 10% tri ou quadrithérapie 15% des Diabètiques type 2  insuline (x2,5/1999) 10 ans après le diagnostic 44% Bed Time

Traitements du Diabète Type 2: comparaison avec les autres pays européens Le retard français : moins de patients sous insuline que chez nos voisins européens

Quand? Après échec des ADO? Après échec des analogues GLP1 (byetta)?

Quand débuter l’insuline? En théorie en cas d’échec d’un traitement oral maximal par rapport aux objectifs fixés Si d’emblée HbA1c > 9% Si contre indication aux ADO (Ins viscérale) Problèmes de compliance et/ou nécessité de surveillance à domicile par IDE Les objectifs et les indications dépendent de l’âge, des comorbidités, du contexte psychosocial

Comment débuter en 2008? Le principe actuel est de débuter par une insulinothérapie basale de type analogue lent couvrant 24h.

INSULINE : Comment ? Préalables : Optimisation des RHD et de l’observance Pas de prise de poids depuis 4 mois Poids actuel < poids maximum Pratique de l’ASG

Auto surveillance glycémique Matériel adapté au patient lecteur – Auto piqueur L’auto surveillance doit tendre vers l’autocontrôle  Objectif glycémique L’auto surveillance doit être débutée bien avant la mise sous insuline, dès le stade de la bithérapie et/ou instauration d’un sulfamide

Et pour atteindre la cible : TITRER ! INSULINE Comment ? En visant la cible ! HbA1C < 7% Et pour atteindre la cible : TITRER !

Analogues de l’insuline à action prolongée ou insuline basale LANTUS (Glargine) LEVEMIR (Detemir)

Quelle insuline? Les études principales ont été réalisées avec la Lantus Preuve d’une efficacité et d’une grande souplesse d’utilisation avec une basale en 1 injection Résultats Levemir vs Lantus idem dans le DT2 mais la levemir semble avoir du mal à couvrir 24h pour de petites doses Arguments en faveur de la levemir : un effet moindre sur le poids

Quels ADO en association?

Effets des ADO sur le poids L’avantage pondéral de la metformine est perdu par l’addition d’un sulfamide Moindre prise de poids en associant la metformine seule à l’insuline

L’insuline = Une arme a double tranchant ?  Glycémie  AGL  VLDL  HDL  NO endothélial  ANTIATHEROGENE = PRISE DE POIDS Effet lipogénique et anabolisant de l’insuline Pertes glycosuriques / caloriques Stimulation de l’appétit (  Glycémie) Plus grande liberté des prises alimentaires Rétention hydro sodée Avantages : Inconvénients :

STEATOSE APPORTS CALORIQUES INSULINO RESISTANCE DOSE D’INSULINE OBESITE ABDOMIMALE STEATOSE

Metformine + Insuline = Oui

Maintenir les sulfamides ou glinides ? Augmente le risque d’hypoglycémie en journée qui, en l’absence d’hypoglycémie nocturne ou au réveil, doit conduire à diminuer le sulfamide et non l’insuline Surveillance plus “serrée” Education plus compliquée A discuter si peur de déséquilibre marqué à l’arrêt, ce qui s’observe rarement en pratique (insulinopénie au moins par glucotoxicité...)

L’objectif doit être une glycémie à jeun < 1g/l Malgré cet objectif ambitieux, le risque hypoglycémique est faible et l’HbA1c sera le plus souvent < 7%

La titration est la clef du succès Ne pas avoir peur de “monter” les doses tant qu’il n’y a pas d’hypoglycémie En général les doses nécessaires sont > 0,5 UI/kg Ne pas oublier que c’est une dose totale sur 24h, passer à plusieurs injections ne règlera pas le problème de la dose journalière

Les prédicteurs de la dose totale HbA1c initiale : la dose sera d’autant + importante que l’HbA1c est élevée Le poids : non seulement comme index d’insulino résistance mais parce que la dose se calcule en u/kilo La stéatose : le mécanisme principal de l’insulino-résistance. Les transaminases peuvent servir d’index. La dose d’insuline sera d’autant plus élevée que les transaminases sont élevées, y compris dans la zone de normalité

Lanmet : doses d’insuline Formule permettant de prévoir approximativement la dose d’insuline basale (en association à la Metformine) 175 + 1,21 x pds(Kg) + 0,366 x ALAT (U/L) + 12,7 x HbA1c (%) = 45% de la dose

Comment faire en pratique? La méthode la plus simple pour le patient et le soignant est de débuter l’insuline en maintenant la metformine et en interrompant les autres ADO Association qui a fait ses preuves dans de nombreuses études Lève beaucoup les craintes de l’hypoglycémie et facilite la mise en oeuvre pratique En cas d’hypoglycémie seule l’insuline en est responsable ++++

Comment faire en pratique? Débuter à faibles doses +/- 0,2 UI/kg Le patient choisit l’horaire d’injection qui lui convient le mieux personnellement Se donner un objectif glycémique à jeun Débuter par prudence à < 1,2 g/L puis passer si tout va bien à < 1g/L Adaptation progressive par paliers de 2 à 4 UI 1 à 2 fois par semaine

Exemples d’adaptation Faire la moyenne glycémique du réveil de la semaine : Si < 1g/l même dose Si > 1g/l  + 2 UI SI > 1,4 g/l  + 4 UI Si 1 seule glycémie < 0,7  - 2Ui

Quelle surveillance? Glycémie au réveil Autre? Oui si sulfamides Fin de journée souhaitable de temps en temps Si signes compatibles avec une hypoglycémie

Le contact téléphonique régulier +++ Une véritable clef du succès Le contact téléphonique régulier +++ Coaching téléphonique par le médecin ou par l’aide d’une IDE selon protocole pré-établi

Quand parler d’échec? L’échec du bed time est définie par une HbA1c > 7% malgré des glycémies à jeun < 1g/L A discuter si fortes doses (? 120? plus?) Devant des glycémies postprandiales élevées, il faut s’assurer que la valeur de la glycémie le matin au réveil est ≤ 1g/L, avant de rajouter un sulfamide ou glinide ou s’orienter vers des schémas en multi-injections

Et quand la metformine est CI ou mal tolérée? Associer la basale avec le sulfamide ou plutôt du novonorm (adaptation repas par repas) Place du januvia? Avenir Nécessite plus de surveillance glycémique capillaire... Pas d’association entre 2 sulfamides et entre sulfamides et novonorm

Et aprés? Passer à de multi-injections L’idéal: essayer de rajouter pas à pas à chaque repas un analogue rapide (shéma basal bolus) Sinon 2 voire 3 prémix (humalog mix ou novomix) Parfois pompe s/c si très fortes doses Dans tous les cas on essaye de maintenir la metformine

Insulines analogues rapides

Analogues de l’insuline rapide Permet une absorption plus rapide de l’insuline Pic d’insuline plus précoce, plus important, plus bref Diminue le risque d’hypoglycémie 3 à 4H après le repas (Durée ≈ 2H30) Améliore la glycémie post prandiale Injection juste avant (ou juste après) le repas

Contrôle de la glycémie post prandiale Hyperglycémie à jeun Hyperglycémie post-prandiale >10 10-9 9 - 8 8-7 <7 100 % Quintiles HbA1c Contributions relatives des glycémies au taux d’HbA1c (%)

Insulines pré mélangées Novomix 30 (50-70) Humalog Mix 25 A privilégier en 2 injections / jour Attention aux sulfamides  Risque d’hypoglycémie accru

Les pompes

Indications de la pompe ambulatoire à insuline TOUJOURS analogue rapide HbA1C > 8% malgré le schéma multi injections Hypoglycémies > 4 / semaine Diabète instable Confort de vie (rythme irrégulier professionnel) Situations transitoires Désir de grossesse Cicatrisation Neuropathie douloureuse * Éducation spécifique par service spécialisé

Au total La mise en place d’une insulinothérapie dans le Diabète de Type 2 est simplifiée en 2008 à condition de respecter une titration intensive nécessitant un contact régulier avec le patient