DYSPNEE PRESENTATIONS CLINIQUES RRA/Mercredi 21 nov. 2012

Définition La dyspnée représente une "difficulté de respirer", se traduisant par un mouvement ventilatoire pénible, parfois volontaire. Anormale, lorsqu'elle survient au repos, ou pour un niveau d'activité physique relativement réduit. Maîtres symptômes d'une affection cardiaque ou pulmonaire (chronique), dont elle marque le tournant évolutif. Peut survenir en l'absence d'atteinte organique de ces deux organes.

Mécanismes Apparaît lorsque le travail respiratoire devient excessif, notamment lorsque les anomalies de la mécanique respiratoire augmentent le travail respiratoire (fracture cote), ou lorsque les capacités ventilatoires sont inférieures aux besoins de l'organisme (infection pulmonaire  effet shunt) Le mécanisme le plus important semble être le rapport tension-longueur des fibres musculaires respiratoires il existe de nombreux récepteurs situés dans la paroi thoracique, les poumons, les voies aériennes, les parois vasculaires, et également les centres cérébraux

Analyse sémiologique L’inspection +++ Fréquence, l'amplitude, la durée et la régularité des mouvements thoraciques Les irrégularités et asymétries d'amplitude, une durée anormale d'un temps respiratoire, le battement des ailles du nez, et la mise en jeu des muscles ventilatoires accessoires sont des signes objectifs d'obstacles ventilatoires La prolongation d'un temps respiratoire peut porter sur l'inspiration (dyspnée inspiratoire) ou l'expiration (dyspnée expiratoire), celle-ci devenant active. Le tirage est un signe caractéristique de gêne inspiratoire (augmentation de la dépression intrathoracique)

Orientation diagnostique Interrogatoire et examen clinique suffisent en règle générale à préciser l'étiologie d'une dyspnée : Les manifestations saisonnières (bronchites aiguës), sur fond de toux avec expectorations chroniques, chez un patient fumeur, broncho-pneumopathie chronique. Un sujet hypertendu avec dyspnée aiguë paroxystique + râles crépitants dans les deux bases pulmonaires insuffisance ventriculaire gauche. Souvent, les signes d'accompagnement atypiques, ou il existe une pathologie intriquée. examens complémentaires.

Principales étiologies I--Insuffisance cardiaque II--EP III--Maladies broncho-pulmonaires 1- BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES 1.1 - Bronchites chroniques 1.2 - Asthme 1.3 – Emphysème centro-lobulaire 2 - STÉNOSES ET OBSTRUCTIONS BRONCHIQUES 2.1 - Corps étrangers intra-bronchiques 3.1 – Sténoses tumorales 3 – ATTEINTES PLEURALES 3.1 – Pleurésies 3.2 – Pneumothorax 4 – PNEUMOPATHIES 4.1 – Pneumopathies infectieuses 4.2 – PID 4.3 – Oedème pulmonaire lésionnel IV--Dyspnée des atteintes musculo-squelettiques V-- Dyspnée de Cheyne-Stokes VI– Autres étiologies Anémie Dyspnée de KUSSMAUL. VI--Dyspnée sine materia

I--Insuffisance cardiaque (1) Importance proportionnelle au degré d'insuffisance cardiaque, (quelque soit l'étiologie) Dyspnée d'effort: Le degré de gêne fonctionnelle est habituellement classifié selon les critères de New York Heart Association (NYHA) Stade I : pas de limitation de l'activité physique. Stade II : dyspnée pour les efforts intenses de la vie quotidienne. Stade III : dyspnée pour les efforts modérés, avec importante limitation de l'activité physique. Stade IV : dyspnée au moindre effort. Dyspnée de repos: polypnée superficielle, majorée au moindre effort, mais également en décubitus. Au stade ultime, elle peut même être permanente en position debout. Oedème aigu pulmonaire (OAP): crises de suffocations paroxystiques, souvent nocturnes, traduisant l'inondation des alvéoles pulmonaires Elle est habituellement de survenue brutale. toux et polypnée superficielle, expectoration, volontiers mousseuse et saumonée L'auscultation laisse entendre des râles crépitants, fins, qui envahissent les champs pulmonaires à partir des bases.

I--Insuffisance cardiaque (2) Aspects atypiques Soit du type sub-oedème pulmonaire, avec toux et polypnée sans expectoration. Soit bradypnée expiratoire, sifflante, sans râle crépitant à l'auscultation. Cette dernière forme est relativement fréquente chez les sujets âgés.

II--EP Formes typiques sont rares. Polypnée d'apparition brutale, associée à une douleur basithoracique violente. Le diagnostic est facile à évoquer dans un complexe de thrombophlébite veineuse profonde périphérique, ou chez un opéré récent, ou une accouchée. Parfois simple dyspnée modérée. L'examen clinique, cardiaque ou pulmonaire est souvent normal. La cyanose, les syncopes, le tirage accompagnent les formes gravissimes.

III--Maladies broncho-pulmonaires (1) 1- BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES 1.1 - Bronchites chroniques : Contexte de toux avec expectoration, le plus souvent chez un sujet tabagique, ou exposé à des poussières. habituellement permanente pour un certain effort. pas améliorée par la position assise 1.2 - Asthme : Typiquement bradypnée expiratoire, avec râles sibilants à l'auscultation. Les crises évoluent par paroxysme, habituellement en dehors de tout effort. Le plus souvent nocturnes. Auscultation : des râles sibilants diffus. (Nle entre les crises) 1.3 - Emphysème centro-lobulaire : Il accompagne habituellement une bronchite chronique (forme évolutive). Dyspnée isolée, sans signe d'accompagnement. A l'inspection, le thorax est distendu et peu mobile. Auscultation MV peu audible. Le diagnostic repose sur la radiographie (TDM) et les EFR.

III--Maladies broncho-pulmonaires (2) 2 - STÉNOSES ET OBSTRUCTIONS BRONCHIQUES 2.1 - Corps étrangers intra-bronchiques: Le diagnostic est habituellement facile lorsque l'on a la notion de fausse route, et la dyspnée est accompagnée d'une toux incoercible. Parfois, sifflement respiratoire (wheezing). La radiographie peut montrer le corps étranger s'il est radio-opaque, ou une atélectasie dans le territoire lobaire correspondant. Si l'inhalation est passée inaperçue, le diagnostic est plus difficile. Il faut y penser à titre systématique, notamment chez l'enfant. Diagnostic et ttt : fibroscopie bronchique 2.2 - Sténoses tumorales : Elles peuvent donner une dyspnée particulière avec "wheezing". Le diagnostic repose sur les données radiologiques et endoscopiques (prélèvements anatomopathologique par biopsie).

III--Maladies broncho-pulmonaires (3) 3 - ATTEINTE PLEURALE 3.1 - Pleurésies : Lorsque l'épanchement liquidien est suffisamment important pour entraîner une dyspnée, il est habituellement aisément détecté par l'examen clinique. L'épanchement sera confirmé par une radiographie et écho. 3.2 - Pneumo-thorax spontané : Souvent, la dyspnée est d'apparition brutale, parfois accompagnée d'une douleur hémi-thoracique. Certaines formes graves (pneumo-thorax à clapet ou pneumo-thorax bilatéral) nécessitent un drainage en urgence. L'abstention est la règle dans les épanchements bien tolérés. Ici encore, le diagnostic est clinique, et radiographique.

III--Maladies broncho-pulmonaires (4) 4 – PNEUMOPATHIES 4.1 - Pneumopathies infectieuses, bactériennes ou virales : Le contexte clinique est habituellement évocateur, sauf chez les sujets immuno-déprimés. Le tableau clinique associe un syndrome infectieux, volontiers très fébrile, avec un syndrome de condensation parenchymateuse pulmonaire. 4.2 – Pneumopathie interstitielle diffuse (PID) : Généralement, dyspnée d'apparition progressive, isolée. Point commun: opacités infltratives diffuses à la RP, au TDM. Parfois en + atteinte alvéolaire Le diagnostic est volontiers difficile et repose sur l'aspect radiographique et les explorations fonctionnelles respiratoires, lavage broncho alvéolaire (formes aigues), TDM. Les causes en sont multiples: sarcoïdose, fibrose pulm. Idiop., f. des connectivites, lymphangites carcinomateuses 4.3 - L'oedème pulmonaire lésionnel : Rare, et souvent gravissime, Conséquence d'une lésion de la barrière alvéolo-capillaire. Il est souvent responsable d'une détresse respiratoire majeure Causes sont variées : toxiques (gaz, CO), infectieuses bactériennes ou virales, inhalation de liquides gastriques (syndrome de Mendelson), noyade, oedème pulmonaire des affections cérébro-méningées. SD d’hypersecretion

IV--Dyspnée des atteintes musculo-squelettiques Le diagnostic est habituellement facile dans un contexte de traumatisme thoracique, avec fracture de cotes, volet costal. Plus difficile en cas d’atteinte musculaire (polyradiculonévrite, myasthénie, myosite, myopathie...) EMG

V--Dyspnee de Cheyne-Stokes Elle se traduit par une succession de périodes de polypnées croissantes puis décroissantes, suivies par des périodes d'apnée pouvant durer plusieurs minutes. Elle traduit une insuffisance circulatoire cérébrale, avec bas débit au niveau des centres respiratoires. Cette affection s'observe en cas d'affection sévère, notamment dans l'insuffisance cardiaque. Elles se voit aussi dans les atteintes du tronc cérébral (pathologie métabolique, hémorragique, insuffisance rénale...).

VI--Autres étiologies: ANEMIE Témoigne de son importance, vitesse installation. Dyspnée de KUSSMAUL.(4T) Certains syndromes métaboliques notamment avec hyperthermie, déshydratation, ou acidose métabolique comportent une dyspnée. Inspiration profonde , pause, expiration profonde, pause.

VI--Dyspnée sine materia Il s'agit d'une dyspnée pour laquelle aucune étiologie ne peut être retrouvée. C'est par définition une diagnostic d'élimination. Le terrain est toutefois assez stéréotypé : 1 - Terrain anxieux, voire névrose patente. 2 – Si elle survient à l'effort, c’est avec un seuil variable dans le temps, mais il s'agit plus volontiers d'une dyspnée de repos 3 - Parfois on retrouve un facteur déclenchant: une émotion, une contrariété... Elle est habituellement accompagnée d'un cortège fonctionnel parfois riche. 4 - L'examen clinique et para-clinique est normal.

CAT Dyspnée d'apparition brutale / pas d’ATCD cardiaque ou pulmonaire Examen clinique ECG RX P GDS Dyspnée d'apparition brutale / pas d’ATCD cardiaque ou pulmonaire SIGNES CLINIQUES POSITIFS Dyspnée laryngée Crise d’asthme Epanchements pleuraux hydriques ou gazeux Pneumopathie EP Inhalation, tirage ou le stridor. Le corps étranger est visible sur la radiographie de thorax s'il est radio-opaque. L'urgence de la situation peut nécessiter une manoeuvre expulsive. Diagnostic facile :râles sibilants expiratoires, Réversibilité sous B+ Examen clinique, radiographie. facile lorsque coexiste la dyspnée, la douleur thoracique et surtout les signes périphériques de thrombose veineuse NEGATIFS le tableau clinique est pauvre, et des signes de thrombo-phlébite veineuse restent l'élément d'orientation le plus fiable, ainsi que le contexte. La gazométrie artérielle révèle habituellement une hypoxie avec hypocapnie, mais l'hypoxie peut faire défaut.

CAT Il existe une dyspnée paroxystique sur fond de dyspnée chronique. Les patients présentant une IVG, ou BPCO. Prévalence élevée, il n'est pas étonnant qu'elles puissent coexister chez le même patient. Bien souvent, sujet âgé, avec aggravation rapide de sa dyspnée. L'interrogatoire retrouve des arguments en faveur d'une broncho-pneumopathie chronique, mais également des antécédents cardiaques. CAT Il existe une dyspnée paroxystique sur fond de dyspnée chronique. Insuffisance cardiaque Clinique Radio Pulmonaire GDS ECG La tachycardie sinusale non spécifique. 
HTA systémique paroxystique est un bon argument en faveur d'une IVG , a moins que l'hypertension artérielle soit elle-même secondaire à une hypercapnie d'origine pulmonaire réalisée debout, en inspiration profonde, chercher des signes d’IVG: cardiomégalie, lignes de Kerley, oedème parenchymateux, redistribution vasculaire au sommet, ou flou péri-vasculaire. L'oedème pulmonaire est représenté par des opacités floconneuses à prédominance péri-hilaire. OAP entraîne en règle une hypocapnie. L'hypercapnie n'apparaît que tardivement, du fait d'altération extrême de la mécanique respiratoire. Si hypercapnie chronique chez BPCO , la survenue d'un oedème pulmonaire, ou d'une pneumopathie, peut entraîner une hyperventilation, par aggravation de l'hypoxie, et donc une diminution de l'hypercapnie. ECG s'attache surtout à trouver un facteur déclenchant, notamment troubles du rythme, ou accident ischémique aigu Pathologie pulmonaire L'expectoration purulente, ou une fièvre élevée, oriente plutôt vers une affection pulmonaire. opacités systématisées ou pas Hypoxie/hypocapnie - EP Lorsque le diagnostic d'embolie pulmonaire est suspecté, l'examen de référence reste l’angio-scanner. L'existence d'une thrombose veineuse périphérique est un argument de poids en faveur d'une embolie pulmonaire.

Examen clinique ECG RX P, EFR GDS CAT Dyspnée chronique: plusieurs semaines ou plusieurs années ORIENTATION VERS PATHOLOGIE CARDIAQUE ECG ECHOCARD. cardiopathie ischémique cardiopathie vasculaire cardiomyopathie primitive ORIENTATION VERS PATHOLOGIE PULMONAIRE EFR avec spirométrie Gazométrie artérielle au repos Mesure du transfert du CO syndrome obstructif, il s'agit le plus souvent d'une broncho-pneumopathie obstructive, elle est parfois associée à une emphysème. Syndrome restrictif, la radiographie pulmonaire est habituellement anormale (pneumopathie diffuse, déformation thoracique, amputation parenchymateuse ou séquelles pleurales Si spirométrie Nle: Hypoxémie, avec hypocapnie et alcalose respiratoire, fait rechercher un shunt droit-gauche, soit à l'étage cardiaque, soit du fait d'une fistule artério-veineuse extra-cardiaque. maladie occlusive artérielle pulmonaire : généralement embolie pulmonaire à répétition entraînant un coeur pulmonaire chronique. Hypercapnie + hypoxémie, on a toujours une hypoventilation alvéolaire centrale. On la retrouve dans l'insuffisance respiratoire chronique mais les causes sont multiples, avec notamment syndrome de l'apnée du sommeil, atteinte des muscles respiratoire, ou atteinte primitive du centre respiratoire. Maladies infiltratives pulmonaires (par atteinte de la membrane alvéolo-capillaire) Emphysème (par trouble de la distribution gazeuse et destruction du lit vasculaire) Maladies vasculaires pulmonaires (embolie pulmonaire ou hypertension pulmonaire) Dans certains cas, la dyspnée permet d'incriminer le coeur et les poumons. Il n'est pas rare que la dyspnée ait des causes intriquées avec notamment association d'une broncho-pneumopathie chronique, et d'une pathologie cardiaque avec insuffisance ventriculaire gauche. La part de responsabilité de chacune des pathologies est parfois difficile à déterminer.