Anesthésie loco-régionale Dr C. Musaninyange SAU du CHI de Poissy

PLAN I.Intoduction II.Produits utilisés III.ALR utilisées aux urgences: BIF (Bloc ilio-facial)/Bloc fémoral Blocs du membre supérieur: AGF (Anesthésie de la gaine des fléchisseurs);bloc du nerf médian , radial et ulnaire. Blocs de la face.

I.Introduction C’est une pratique permettant l’analgésie dans les traumatismes des membres supérieurs et membres inférieurs ,une meilleure exploration de plaies avant suture, une réduction du volume d’anesthésiques locaux utilisés dans un service d’urgences.

Recommandations: -Conférence d’expert 2002 (SFAR, SFMU, SAMU de France) : Pratique des ALR par des médecins non spécialisés en anesthésie réanimation, dans le cadre des urgences.

-Conférence de consensus 2005 (SFMU) : Prise en charge des plaies aux urgences Traumatismes du membre inférieur : Bloc ilio-fascial; Traumatismes du membre supérieur : Bloc tronculaires au poignet (Ulnaire, Radial, Médian); Anesthésie Gaines des Fléchisseurs; Traumatisme facial : Bloc du V1-2-3.

II. Anesthésiques locaux Les anesthésiques locaux (AL) bloquent les canaux sodiques qui transmettent l’influx nerveux 2 familles: Aminoesters: cocaïne, procaïne, tétracaïne (USA) Aminoamides: lidocaïne, mépivacaïne, bupivacaïne, ropivacaïne et prilocaïne

Adrénalinées au 1/200 000ème, avec conservateur 2 formes: Adrénalinées au 1/200 000ème, avec conservateur Non-adrénalinées, sans conservateur ni anti-oxydant 2 puissances: Faible (lidocaïne, prilocaïne, mépivacaïne): délai et durée d’action courts (5-10 min  1h30-2h) Forte (bupivacaïne et ropivacaïne): délai et durée d’action plus longs (15-20 min  4-6 h)

Pharmacocinétique: Les AL sont destinés à agir au site d’injection: c’est leur concentration locale qui est responsable de l’effet observé; La résorption systémique est une étape de leur élimination, permettant leur métabolisme ultérieur; La liaison protéique des amides est importante;

Tout facteur diminuant la fixation protéique des AL augmente le risque de toxicité systémique : acidose, hypoventilation, âge < 1an ou très avancé; Une injection rapide d’AL augmente la fraction libre ce qui majore le risque de toxicité.

Les amides ont un métabolisme exclusivement hépatique, par le système du cytochrome P450 et dépend du débit sanguin hépatique Toute baisse du débit cardiaque entraîne un risque de surdosage en AL L’insuffisance hépato-cellulaire expose à une augmentation de la fraction libre des AL La résorption systémique est d’autant plus rapide que le site d’injection est richement vascularisé:

Pic d’absorption par ordre décroissant: Scalp et face (quelques minutes) Sphère ORL Bloc intercostal (6 à 10 minutes) Blocs du membre inférieur Risque toxique majoré des doses cumulées, même en cas d’injection espacées: Tmax tardif et additivité des concentrations Résorption très rapide chez l’enfant, dès de faibles doses d’ AL

Morphiniques : morphine, sufentanil Clonidine : catapressan 75µg Adjuvants utilisés Adrénaline : Permet un ralentissement de l’absorption systémique par vasoconstriction locale Augmente la durée du bloc Permet de diminuer la concentration de l’AL utilisé Morphiniques : morphine, sufentanil Clonidine : catapressan 75µg

Contre-indications: Patient instable; Refus du patient; Enfant >3 ans; Indication opératoire immédiate; Plaies >6h; Troubles d’hémostase sévères; Infection locale; Allergie aux AL.

Anesthésiques locaux Agent Présentation Indications Posologie max Puissance Lidocaine Xylocaine 0,5-1-2% Blocs de la face A: 300 mg E:5 mg/kg 1 Mépivacaine Carbocaine 1-2% AGF A:400 mg E:idem 2,6 Ropivacaine Naropeine 0,2-0,5-1% BIF E: idem 3,6

Anesthésiques locaux Toxicité locale Toxicité directe sur la fibre nerveuse (neuropathie sensitivomotrice différée de 48h) Majoration de l’effet toxique avec solution adrénalinée (allongement temps d’exposition, diminution du débit sanguin, toxicité directe de l’adrénaline)

Toxicité systémique secondaire à Injection intra-vasculaire; Dose unique trop élevée; Doses cumulées trop importantes.

Toxicité nerveuse centrale Crise convulsive généralisée/partielle/complexe Coma avec dépression cardio-respiratoire Signes précurseurs : Subjectifs : Paresthésies, céphalées, goût métallique, malaise, sensation ébrieuse, acouphènes, hallucinations.. Objectifs : Pâleur, tachycardie, irrégularité respiratoire, vomissements, confusion, nystagmus, fasciculations lèvres, empâtement à la parole..

Toxicité cardiaque Après manifestations neurologiques (doses 4X supérieures) Secondaire à l’effet stabilisateur de membrane Dose dépendant Altération de la conduction : BAV,TSV,TV, FV… Altération de la contractilité myocardique : défaillance hémodynamique

Mesures préventives Patient scopé : oxymètre de pouls, TA Injection : Dose minimale efficace Test d’aspiration Injection lente et fractionnée Contact verbal permanent

III.ALR pratiquées aux urgences Bloc ilio-fascial/ Bloc fémoral Blocs du membre supérieur: Anesthésie de la gaine des fléchisseurs (AGF);bloc du nerf médian , radial et ulnaire Bloc de la face Bloc supra-orbitaire Bloc infra-orbitaire Bloc mentonnier

1.BIF Mode d’action : anesthésie du nerf fémoral + obturateur + cutané latéral de la cuisse Efficacité : Fémoral : 80-100% Obturateur: 60-75% CLC : 38%

Indication : analgésie fracture col et diaphyse fémorale Installation : décubitus dorsal, MI légèrement en abduction et rotation externe. Repère : ligament inguinal (épine iliaque antéro-supérieure / épine pubis).

Point de ponction : 3 cm en dessous de la jonction 1/3 latéral – 2/3 médial de la ligne joignant l’EIAS et l’épine du pubis; perpendiculaire à la peau, perception de 2 pertes de résistance ( 2 fascia); Injection de 20 ml de ropivacaïne.

2.Bloc fémoral ALR échoguidée permettant: le repérage du passage de l’aiguille sous la sonde d’échographie La visée du nerf fémoral pour l’injection. Indications: fractures fémorales (diaphyse , col),luxation de PTH; plaies antéro-latérales de cuisse.

Bloc fémoral échoguidé

Repérage de la veine fémorale en 1er qui est en dedans (ou en arrière) de l’artère ,bien compressible avec la sonde; Puis l’artère fémorale en dehors (ou devant) la veine fémorale plus petite et non compressible; Enfin le nerf qui est en dehors de l’artère sous le fascia iliaca ( structure peu echogène en tranche de salami ou faisceau de fils éléctriques).

Après repérage échographique , marquage cutané qui sera le point de ponction en dehors et au ras de la sonde pour aborder le nerf fémoral de dehors en dedans sous le fascia et pouvoir déposer l’anesthésique local (toujours sous guide échographique )au contact du nerf et visualisation de la diffusion du produit (« donut sign »).

Avantages du bloc fémoral échoguidé versus bloc à l’aveugle selon la littérature ( en pratique pas d’étude comparative): Efficacité; Rapidité; Précision; Petite dose d’anesthésie.

3.AGF Gaine enveloppe fléchisseurs des 2e-3e-4e doigts Gaine s’arrête en regard de la MCP des 2e-3e-4e doigts Gaine descend au poignet pour le 1e et 5e doigt

Repère : articulation MCP centrée par tendon fléchisseur Aiguille intradermique 27G Introduction verticale

Mouvements flexion-extension doigt mobilise l’aiguille; Retirer l’aiguille de 2 mm; Injection de 2-3 ml de xylocaïne .

4.Blocs de la face: bloc V1 2 rameaux : supra-orbitaire et supra- trochléaire Territoires : paupière supérieure + front (suture coronale) Zone de recouvrement médiane (bloc controlatéral)

Décubitus dorsal, ½ assis Repère : foramen supra-orbitaire (aplomb pupille, 2cm ligne médiane, sur rebord orbitaire) Ponction 0.5cm sous rebord du sourcil, dirigée en haut Injection xylocaïne non adrénalinée 2-3 ml

Bloc infra-orbitaire: bloc V2 Territoire : paupière inférieure + aile du nez + joue + lèvre supérieure Installation idem V1 Aiguille 25G Injection xylocaïne non adrénalinée 2-3 ml

Repère : foramen infra-orbitaire, 1 cm sous rebord orbitaire, 2 cm aile du nez, aplomb pupille Ponction 1 cm aile du nez, en haut et en dehors (angle externe œil), 15 mm profondeur

Bloc mentonnier:bloc V3 Territoire : lèvre inférieure + menton + bloc incisivo-canin inférieur Aiguille 25G Injection xylocaïne non adrénalinée 2-3 ml

Repère : aplomb 1e prémolaire inférieure, axe foramen supra-infra-orbitaire et pupille Ponction à 1 cm en dehors du foramen, aiguille en bas et en dedans

Blocs tronculaires du membre supérieursupérieur

Blocs tronculaires au poignet Indications: Exploration et suture des plaies de la main Intéressant un à deux territoires nerveux Blocs tronculaires au poignet Injection sous-cutanée: lidocaïne 1% non adrénalinée 3 à 4ml pour chaque nerf

a) Nerf médian Dans le canal carpien, entre les tendons du fléchisseur radial du carpe et du long palmaire Injection après franchissement du ligament annulaire

b)Nerf radial Avant-bras en position neutre, colonne du pouce en abduction et en extension Injection sous-cutanée sur une ligne transversale de 3cm à l’angle supérieur de la tabatière anatomique

c)Nerf ulnaire Injection à 3cm au dessus du bord médial interne du muscle fléchisseur ulnaire du carpe

MERCI DE VOTRE ATTETION