Revue systématique des moyens d’évaluation des complications opératoires en chirurgie thyroïdienne Soutenance de thèse Thomas SOUSSY Jeudi 1er juillet 2010 Président du jury : Pr C. COLIN Directeur de thèse : Dr A. DUCLOS

La chirurgie thyroïdienne Thyroïde : glande endocrine, située dans partie avant du cou Environ 4 cm de large sur 3 cm de haut Responsable de la sécrétion de T3 T4 En 2008, environ 50 000 chirurgies en France 75% de chirurgie bilatérale - 80% femmes - Age médian 52 ans Rapports anatomiques : Nerf laryngé récurrent – Parathyroïdes Deux principales complications : paralysie du nerf laryngé récurrent (PNLR) et l’hypoparathyroïdie

La chirurgie thyroïdienne

La paralysie récurrentielle Si bilatérale, Dyspnée inspiratoire majeure : 2 CV en position médiale, tractus aérien rétréci => trachéotomie Si unilatérale, Dysphonie Dysphagie / Fausse route liquide Fatigabilité vocale

L’hypoparathyroïdie Seulement dans les chirurgies bilatérales 4 glandes délicates, graisse périthyroïdienne, petit volume PTH, Calcium : 50% libre, 40% conjuguée, 10% complexé Aigue : paresthésies, hypoesthésies, main d’accoucheur, tétanie, convulsion, trouble de conduction Chronique : troubles psychiatriques, manifestations cutanées

Objectifs de la thèse Taux de complications : Facteur de variabilité : PR : 1,4 à 34% / Hypoparathyroïdie : 1,6 à 50% Facteur de variabilité : Type d’études / Etiologies / Expérience et volume d’activité Hétérogénéité des méthodes diagnostiques Laryngoscopie / vidéostroboscopie / nasofibroscopie / électromyographie / neuromonitoring. Quand ? Comment ? PTH, calcémie ionisée, corrigée, totale. Quand ? Seuil ? Dosage unique / cinétique ?

Objectifs de la thèse But : définir une conduite à tenir en postopératoire de la chirurgie thyroïdienne afin de diagnostiquer les deux principales complications Revue systématique : Recommandations de pratiques cliniques Grandes revues de la littérature

Revue systématique Recommandations de pratiques cliniques : Source de données : organisme nationaux, sociétés savantes, métamoteur de recherche, Medline Extraction des données : Grille AGREE Revues de la littérature : Bases de données : Medline, Web of Science, Cochrane library 2 algorithmes différents (Montori et Haynes) Critères d’inclusion Protocole d’extraction (Stard, Prisma) Analyse des coûts : CCAM / Table nationale de codage de biologie

Quatre recommandations Intitulé de la recommandation (Organisme, date de publication) Pays Grade de la recommandation et niveau de preuve scientifique Score AGREE Paralysie récurrentielle Hypoparathyroïdie secondaire Paralysies récurrentielles de l’adulte   (HAS, 2002) France NON 53 Examen ORL avec laryngoscopie indirecte. Guidelines for the surgical management of endocrine disease and training requirements for endocrine surgery (BAES, version révisée en 2003) Royaume Uni 47 Laryngoscopie préopératoire en cas d’antécédent de dysphonie ou de cancer thyroïdien ou de chirurgie thyroïdienne + postopératoire si dysphonie postopératoire. Mesure de la calcémie corrigée par albumine avant toute exploration chirurgicale du cou puis au décours d’une chirurgie bilatérale moins de 24 heures après chirurgie et à réitérer jusqu’à sa normalisation. Guidelines for the management of thyroid cancer (BAES, version révisée en 2008) OUI 70 Laryngoscopie indirecte ou nasofibroscopie en cas de trouble de la voix persistant plus de 2 semaines après la chirurgie (IV, C). Surveillance de la calcémie à J1 puis chaque jour jusqu’à normalisation (III, B). Australian endocrine surgeons guidelines Postoperative parathyroid hormone measurement and early discharge after total thyroidectomy (AES, 2007) Australie 54 Dosage de la PTH 4 heures après la thyroïdectomie afin de décider la mise sous supplémentation vitaminocalcique puis suivi de la calcémie à distance pour adapter les posologies.

Huit revues 709 références au 29 avril 2010 Huit revues identifiées 171 concernant l’hypoparathyroïdie 538 concernant la paralysie récurrentielle Huit revues identifiées 1 à 7 examens évalués par revue

+ - Auteur, date de publication de la revue Revue systématique Examens complémentaires étudiés pour la paralysie récurrentielle Examens complémentaires étudiés pour l’hypoparathyroïdie secondaire Jeannon, 2009 + Clinique LI NF V   Dralle, 2008 IONM Safioleas, 2006 - CaC PTH Fewins, 2003 EMG CaI Netterville, 1990 Noordzig, 2007 CaT Grodsky, Dionigi,

Paralysie du récurrent Hypoparathyroïdie secondaire Test diagnostique Nombre de citations Performance Faisabilité Tarifs CCAM Protocole Paralysie du récurrent Clinique 2 Basse Elevée 0€ Surveillance journalière en postopératoire Electromyographie 1 Moyenne 93,7€ En postopératoire si dysphonie ou PNLR objectivée pour distinguer les PLNR temporaires des permanentes IONM En peropératoire Laryngoscopie indirecte 4 28,8€ En postopératoire systématiquement et en préopératoire de plus en plus Nasofibroscopie Vidéostroboscopie 34,4€ En postopératoire au moindre doute en IL ou NF Hypoparathyroïdie secondaire Calcémie corrigée 7,6€ En postopératoire, cinétique toutes les 6-8H. Nadir à 48H sinon hypoparathyroïdie Calcémie ionisée 3 7,5€ Calcémie totale 2,2€ Parathormone 5 17,6€ - Soit une valeur absolue < seuil à au moins 10 min postopératoire - Soit pourcentage de diminution entre préopératoire et 6H postopératoire

Synthèse et comparaison des examens Paralysie récurrentielle Clinique : point d’appel. Recherche systématique des signes cliniques. Aucun coût. Electromyographie : mécanismes lésionnels. Manque de standardisation. Coût élevé. Neuromonitoring per opératoire : détection des sections. Sensible mais peu spécifique. Intérêt en fin de procédure. Aucun coût. Laryngoscopie indirecte : vision d’ensemble. Opérateur et patient dépendant. Coût faible. Nasofibroscopie : numérisation. Résolution élevée. Champ rétréci. Coût faible. Vidéostroboscopie : performance élevée. Opérateur dépendant. Surcoût.

Synthèse et comparaison des examens Hypoparathyroïdie secondaire Clinique : point d’appel. Education du patient. Aucun coût. Calcémie corrigée : formule de Payne. Liaison aux protéines. Cinétique. Surcoût. Calcémie ionisée : forme active. Moins fiable. Surcoût. Calcémie totale : cinétique. Coût faible. Parathormone : reflet direct. Pas forme bioactive. Pas de standardisation. Coût très élevé.

Arbre décisionnel : paralysie récurrentielle

Arbre décisionnel : hypoparathyroïdie secondaire

Limites Pauvreté quantitative et qualitative : Biais : 1 seule recommandation avec niveau de preuve 5 revues systématiques de qualité méthodologiques hétérogènes Pas de pondération / niveaux de preuve Biais : Conclusion basée sur des avis d’experts Revue systématique par un seul opérateur Sujet de spécialistes traité par un généraliste

Perspectives de recherche Evaluation de la nasofibroscopie : Clinique vs nasofibroscopie Nasofibroscopie vs laryngoscopie indirecte Poursuite des recherches concernant le neuromonitoring Evaluation de la clinique seule vs calcémie Etude calcémie corrigée vs calcémie totale Etude seuil / cinétique Etude multicentrique prospective PTH vs calcémie totale

Conclusion Paralysie récurrentielle : Neuromonitoring et nasofibroscopie Hypoparathyroïdie secondaire : Calcémie totale Clinique : point central. Patient au centre de la prise en charge : EBV

Merci de votre attention