La maîtrise de la diffusion des bactéries hautement résistantes, passe-t-elle par l’application systématique des recommandations ? G Birgand a, I Lolom a, E Ruppe b, L Armand-Lefèvre b, S Belorgey a, A Andremont b , JC Lucet a a Unité d’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris b Service de Microbiologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris RICAI 2012 UHLIN

Introduction La situation épidémiologique ERG EPC E.Faecium VR EARSS 2010 Kp Carba-R EARSS 2010

Introduction Les recommandations nationales Chambre individuelle + précautions particulières des patients porteurs (PCC pour les patients contacts) 2 unités dédiées distinctes porteurs et contacts avec personnel paramédical dédié 24/24 Arrêt des transferts des porteurs et des contacts Limiter les admissions aux urgences Enquête de portage fécal: dépistage J0, J7, J15 Information des établissements extérieurs lors de transferts Conséquences: Médicales: perte de chance possible Désorganisation du service Perte d’activité du service Haut conseil de santé publique, Mars 2010

Objectifs Description des épisodes de BHR durant 3,5 années consécutives dans un CHU de 950 lits Description des stratégies de maîtrises de la diffusion adaptées à l’analyse de risque épidémique

Méthodes Description des épisodes 22 épisodes de janvier 2009 à juin 2012: 11 Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides 5 vanA 4 vanB 2 inconnus 11 Entérobactéries productrices de carbapénémases 8 porteur d’OXA-48: 6 K. pneumoniae et 5 E. cloacae 2 KPC 1 E. coli NDM1

Méthodes Analyse du Risque Epidémique Facteurs liés au service: Charge en soins : patients porteurs et présents Sensibilisation du service au risque infectieux : expérience passée Organisation du service : mobilisation de l’encadrement Observance à l’hygiène des mains: consommations de SHA Localisation du patient porteur et géographie du service Nombre de patients contact Consommation globale en antibiotiques du service Facteurs transversaux: Place et dynamisme de l’EOH dans l’établissement Capacité du laboratoire de microbiologie à répondre à une situation de crise Expérience du laboratoire dans l’identification des BHR Enrichissement des prélèvements, disposition d’une technique de PCR Implication et réactivité de la direction Hygienes 2012– Vol XX – n°3

Méthodes Analyse du Risque Epidémique Facteurs liés à l’exposition : Délai entre l’admission et la découverte du portage Facteurs liés à la quantité de BHR : Le prélèvement positif : infection > colonisation > portage L’antibiothérapie du patient porteur L’aspect semi-quantitatif de l’examen direct ou de la culture Facteurs liés à la dépendance en soins : L’autonomie du patient La continence du patient La présence de dispositif invasif : sondage urinaire Hygienes 2012– Vol XX – n°3

Méthodes Stratégies de maîtrise Admission d’1 pt connu porteur ou identifié <48h Pas de notion de « contact » Chambre seule Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdomadaire

Méthodes Stratégies de maîtrise Admission d’1 pt connu porteur ou identifié <48h Découverte >48h après admission Pas de notion de « contact » Chambre seule Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdomadaire Patients porteurs et « contacts » Chambre seule Précautions particulières Organisation des soins Arrêt des transferts Limitation des admissions Renforcement en personnel Dépistage transversal J0, J7

Méthodes Stratégies de maîtrise Admission d’1 pt connu porteur ou identifié <48h Pas de notion de « contact » Chambre seule Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdomadaire Découverte >48h après admission Découverte d’1 cas secondaire Patients porteurs et « contacts » Chambre seule Précautions particulières Organisation des soins Arrêt des transferts Limitation des admissions Renforcement en personnel Dépistage transversal J0, J7 Patients porteurs et « contacts » Chambre seule ou regroupement Précautions particulières Organisation des soins Arrêt des transferts Limitation des admissions Dépistage transversal J0, J7 1 unité porteurs + contacts avec personnel dédié 1er dépistage négatif = reprise des admissions 2ème dépistage négatif = reprise des transferts

Méthodes Stratégies de maîtrise Admission d’1 pt connu porteur ou identifié <48h Pas de notion de « contact » Chambre seule Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdomadaire Découverte >48h après admission Découverte d’1 cas secondaire Situation épidémique Patients porteurs et « contacts » Chambre seule Précautions particulières Organisation des soins Arrêt des transferts Limitation des admissions Renforcement en personnel Dépistage transversal J0, J7 Patients porteurs et « contacts » Chambre seule ou regroupement Précautions particulières Organisation des soins Arrêt des transferts Limitation des admissions Dépistage transversal J0, J7 1 unité porteurs + contacts avec personnel dédié Patients porteurs et « contacts » Chambre seule ou regroupement Précautions particulières Organisation des soins Arrêt des transferts Limitation des admissions Dépistage transversal J0, J7 2 unités dédiées distinctes pour porteurs et contacts avec personnel dédié 1er dépistage négatif = reprise des admissions 2ème dépistage négatif = reprise des transferts

Résultats Caractéristiques individuelles Total N=22 Patient connu à l’admission N=10 Découverte >48h après l’admission N=12 ERG, n (%) 11 (50) 4 (40) 7 (60) EPC, n (%) 6 (60) 5 (40) Service de découverte, n (%) Réanimation 4 (20) 3 (30) 1 (8) Médecine 14 (60) 8 (67) Chirurgie 1 (10) 3 (25) Durée médiane de séjour, jrs (IIQ) 32 (17-57) 46,5 (21-76,7) 24,5 (16,7 – 40,7) Délai admission – alerte, jrs 4,5 - 13,5 Plt clinique positif, n (%) 10 (45) 6 (50)

Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Pas de notion de « contact » Patient porteur Chambre individuelle Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdo Patients connus porteur à l’admission 4 ERG + 6 EPC = 10

Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Pas de notion de « contact » Patient porteur Chambre individuelle Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdo Patients connus porteur à l’admission 4 ERG + 6 EPC = 10 3 Episodes avec cas secondaires

Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Pas de notion de « contact » Patient porteur Chambre individuelle Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdo Patients connus porteur à l’admission 4 ERG + 6 EPC = 10 3 Episodes avec cas secondaires 2 épisodes à 1 cas 1 ERG (J+18) + 1 EPC (J+53) Patients porteurs Sectorisation 1/2 Personnel dédié 1/2 Patients « contact » PCC 2/2 Dépistage hebdo 2/2 Personnel renforcé 2/2 Arrêt des transferts et admissions 2/2

Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Pas de notion de « contact » Patient porteur Chambre individuelle Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdo Patients connus porteur à l’admission 4 ERG + 6 EPC = 10 3 Episodes avec cas secondaires 2 épisodes à 1 cas 1 ERG (J+18) + 1 EPC (J+53) 1 épisodes à 2 cas ERG (J+32) Patients porteurs Sectorisation 1/2 Personnel dédié 1/2 Patients « contact » PCC 2/2 Dépistage hebdo 2/2 Patients porteurs Patients « contact » PCC Dépistage hebdo Personnel renforcé 2/2 Arrêt des transferts et admissions 2/2 Personnel renforcé Arrêt des transferts et admissions

Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Découverte >48h après admission 7 ERG + 5 EPC = 12

Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Découverte >48h après admission 7 ERG + 5 EPC = 12 Patients porteurs Précautions particulières 12/12 Patients « contact » PCC 12/12 Dépistage hebdo 12/12 Arrêt des transferts et admissions 5/12 => PCR 2/12 Renforcement en personnel 4/12

Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Découverte >48h après admission 7 ERG + 5 EPC = 12 Patients porteurs Précautions particulières 12/12 Patients « contact » PCC 12/12 Dépistage hebdo 12/12 Arrêt des transferts et admissions 5/12 => PCR 2/12 Renforcement en personnel 4/12 2 Episodes avec cas secondaires 5 ERG (J+3) et 4 ERG (J+5)

Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Découverte >48h après admission 7 ERG + 5 EPC = 12 Patients porteurs Précautions particulières 12/12 Patients « contact » PCC 12/12 Dépistage hebdo 12/12 Arrêt des transferts et admissions 5/12 => PCR 2/12 Renforcement en personnel 4/12 2 Episodes avec cas secondaires 5 ERG (J+3) et 4 ERG (J+5) Patients porteurs Sectorisation (1/2) Personnel dédié (2/2) Patients « contact » Sectorisation (1/2) Personnel dédié (1/2) Dépistage hebdo (2/2) Arrêt des transferts et admissions (1/2) => PCR

Discussion (1) Centre hospitalier avec une des plus large expérience en France Et le phénomène s’amplifie en 2012 17 épisodes en 2012!!!

Discussion (2) Recommandations nationales difficiles d’application : Expérience locale suggérant la possibilité de graduer les mesures en fonction du risque épidémique Cependant… nécessité de certains pré-requis Implication de l’équipe d’hygiène Connaissance du service affecté Information jour/après-midi/nuit Système d’alerte pour porteurs et contact Implication du laboratoire de bactériologie Rapidité d’analyse : alerte et PCR de confirmation Implication des services impactés Implication de la direction Renforcement en personnel

Discussion (3) Quelles expériences tirer des situations épidémiques? Retard a l’identification de la BHR Transmission plus facile des ERG ? Durée de séjour et lassitude des équipes Les obstacles Difficulté du cohorting commun entre les services Transfert vers les secteurs d’aval des porteurs prolongation de durée de séjour

Conclusion Une adaptation des recommandations à chaque situation semble être possible Nécessité absolue de nombreux pré-requis Poursuite nécessaire du dépistage des patients « contacts » Survenue de cas secondaires sous PC Réactivité indispensable pour élever le niveau de mesures

Merci de votre attention