Facteurs de risque et mortalité associée aux bactériémies à Enterobactéries productrices de béta-lactamases à spectre élargi C. BAUDEL a, D.NESA a, D.DECRE b, F.BARBUT a, G.BIRGAND a, a Unité d’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales, Hôpital St Antoine, Paris b Service de Microbiologie, Hôpital St Antoine, Paris RICAI 2010 UHLIN

A St Antoine: Evolution 1998 à 2009 Taux d’incidence de souches d’E.BLSE isolées de prélèvement clinique pour 1000 JH à l’hôpital St Antoine Taux global 0,86 Escherichia coli Klebsiella pneumoniae 0,53 0,17 RICAI 2010

En France: Evolution 1998 à 2008 RICAI 2010 Données Onerba

Mortalité attribuable Objectifs Etude étiologique Facteurs de risque de bactériémie nosocomiales à E.BLSE Etude d’imputabilité Mortalité attribuable aux bactériémies nosocomiales à E.BLSE Patients hospitalisés à l’hôpital St Antoine

Etude Etiologique: Méthodes Cas Patient bactériémique à E.BLSE Témoin Patient bactériémique à Entérobactérie non BLSE Appariement selon le service d’hospitalisation Patients hospitalisé à l’hôpital St Antoine entre 2008 et 2009: Variables à expliquer = bactériémie à E.BLSE Variables explicatives = Comorbidité (maladies chroniques: HTA, infarctus, diabète; caractéristiques cliniques et biologiques lors du séjour: dispositifs invasifs, microbiologie…) Méthodes statistiques: Analyse univariée et régression logistique (Logiciel Stata v10) L’analyse a porté sur les données de suivi des cas d’ICD de janvier 2006 à novembre 2007 recueillies par les établissements ayant déclaré des cas à l’aide d’un tableau Excel proposé par le réseau d’alerte, d’investigation et surveillance des infections nosocomiales. Le recueil fusionné par le CCLIN Paris-Nord comportait des informations administratives, cliniques, biologiques et le devenir du patient.

Etude Etiologique: Population étudiée 88 patients hospitalisés en 2008-2009 à St Antoine 25 cas Bactériémie E. BLSE 63 témoins Bactériémie Entérobactérie RICAI 2010

Souches bactériennes isolées Espèce bactérienne Cas (n=25) Témoins (n=63) p Escherichia coli CTX-M1 CTX-M14 CTX-M15 TEM 9 (36,0) 1 (4,0) 6 (24,0) 36 (57,1) 0,07 Klebsiella pneu. CTX-M15 10 (40,0) 9 (14,3) <0,01 Enterobacter aerog. CTX-M15 TEM SHV 6 (24,0) 2 (8,0) 5 (7,9) 0,04 Autres - 13 (20,6) RICAI 2010

Etude Etiologique: Résultats de l’analyse univariée Variables Cas N=25 Témoins N=63 p Âge moyen Âge <ou≥ 65 ans Sexe ratio (H/F) Durée de séjour Durée ≥ 7 jours Secteur d’hospitalisation Réanimation Médecine Chirurgie 59 ans 0,39 46,7 jrs 22 (88%) 7 (28%) 11 (44%)* 61,8 ans 0,5 33,7 jrs 48 (76%) 15 (17,5%) 28 (44,4%)** 20 (31,7%) 0,44 0,73 0,63 0,08 0,21 0,9 * 6 patients étaient hospitalisés en hématologie ** 16 patients étaient hospitalisés en hématologie RICAI 2010

Etude Etiologique: Résultats de l’analyse univariée Variables OR [IC 95%] p Hospitalisation dans les 60 jrs Immunodépression Tumeur non métastasée Cathéter veineux central Sondage urinaire Ventilation mécanique Hémodialyse Hospitalisation en réanimation 2,66 [1,0-7,0] 0,51 [0,2-1,5] 0,34 [0,1-1,3] 2,5 [0,9-6,9] 2,6 [1,0-6,7] 3,7 [0,9-15,1] 8,45 [0,8-85,6] 2,4 [0,85-6,7] 0,04 0,21 0,11 0,07 0,09

Etude Etiologique: Résultats de l’analyse multivariée Modèle final obtenu par régression logistique: Variables OR [IC 95%] p Hospitalisation dans les 60 jrs Sondage urinaire 2,86 [1,04-7,8] 2,8 [1,05-7,5] 0,041 0,039 RICAI 2010

Etude de Mortalité: Méthodes Cas Patient bactériémique à Entérobactérie décédé Témoin Patient bactériémique à Entérobactérie non décédé Patients hospitalisé à l’hôpital St Antoine entre 2008 et 2009: Variables à expliquer = décès lors de l’hospitalisation Variables explicatives = maladie chronique , comorbidité… Méthodes statistiques: Analyse univariée et régression logistique Calcul des fractions de décès attribuable chez les bactériémiques à Entérobactéries (Logiciel Stata v10) L’analyse a porté sur les données de suivi des cas d’ICD de janvier 2006 à novembre 2007 recueillies par les établissements ayant déclaré des cas à l’aide d’un tableau Excel proposé par le réseau d’alerte, d’investigation et surveillance des infections nosocomiales. Le recueil fusionné par le CCLIN Paris-Nord comportait des informations administratives, cliniques, biologiques et le devenir du patient.

Etude de Mortalité: Population étudiée 88 patients hospitalisés en 2008-2009 à St Antoine 27 cas Bactériémiques et décédés 61 témoins Bactériémiques et non décédés RICAI 2010

Etude de Mortalité: Résultats de l’analyse univariée Variables Cas Témoins p Âge moyen Âge médian (années; p25-p75) Âge <ou≥ 65 ans Sexe ratio (H/F) Durée de séjour Durée <ou≥ 7 jours Secteur d’hospitalisation Réanimation Médecine Chirurgie 60,6 ans 66 [52 – 71] 0,12 37,7 jrs 11 (40,7%) 10 (37%)* 6 (22,3%) 61,2 ans 61 [53 – 71] 0,69 37,3 jrs 11 (18%) 29 (44%)** 21 (48%) 0,9 0,42 <0,01 0,46 0,16 0,24 * 6 patients étaient hospitalisés en hématologie ** 16 patients étaient hospitalisés en hématologie

Etude de Mortalité: Résultats de l’analyse univariée Variables OR [IC 95%] p Durée de séjour Hospitalisation dans les 60 jrs Infarctus Hypertension artérielle Insuffisance rénale chronique Ventilation Hospitalisation en réanimation Séance d’hémodialyse Score de Charlson <ou> 2 Antibiothérapie adaptée (48h) BLSE/non BLSE E.BLSE productrice de CTX-M15 Bactériémie à Klebsiella pneumoniae Bactériémie à Escherichia coli 0,3 [0,1-1,3] 0,5 [0,2-1,5] 2,5 [0,9-6,9] 2,1 [0,8-5,3] 3,8 [1,2-11,8] 5,5 [1,3-24,1] 3,1 [1,1-8,5] 7,5 [0,7-75,7] 1,1 [0,9-1,3] 0,63 [0,2-1,9] 1,8 [0,7-4,8] 1,4 [0,5-4,5] 0,7 [0,2-2,0] 1,8 [0,7-4,6] 0,1 0,21 0,03* 0,11 0,03 0,02 0,08* 0,19 0,43 0,23 0,51 0,2

Etude de Mortalité: Résultats de l’analyse multivariée Variables OR [IC 95%] p BLSE/non BLSE Hospitalisation dans les 60 jrs Insuffisance rénale chronique Sexe (1=femme) Âge <ou> 65 ans 1,27 [0,4-4,4] 5,3 [1,5-18,7] 4,9 [1,2-20,8] 0,22 [0,05-0,9] Variables forcées 0,7 <0,01 0,03 0,04 - Fraction de mortalité attribuable aux E.BLSE estimée à 7,5%* *Proportion de patients exposés aux E.BLSE dans la population étudiée estimée à 28,4%

Discussion (1) Etude étiologique: majorité de patients d’Hématologie et Réanimation Exposé au risque E.BLSE: hospitalisations répétées, Procédures invasives: sondage urinaire, CVC, Ventilation, hémodialyse Limites: Etude monocentrique : faibles effectifs Facteurs retrouvés pouvant ne pas être spécifique des Entérobactéries: Nécessité de 2 groupes témoins (Sepsis Entéro, Sepsis autre) RICAI 2010

Discussion (2) Etude de mortalité : Limites: Mortalité attribuable 7% chez les bactériémiques Les E.BLSE: facteur associé à une augmentation de mortalité mais souvent non significatif 1-3 Résultats de méta-analyse de Schwaber et al4: Mortalité brut: RR 1.85 [1.39–2.47] Pas d’ajustement sur les facteurs de comorbidité Probable surestimation L’espèce ou le type de BLSE n’augmentaient pas significativement la mortalité Limites: Résultats valables pour la population étudié Endimiani, Antimicrob Agents Chemother 2005 Zaoutis, Pediatrics 2005 Kang, Infect Control Hosp Epidemiol 2004 Schwaber, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2007

Conclusion Les facteurs de risques de bactériémie à E.BLSE: habituellement retrouvés dans les populations de soins intensifs Mortalité attribuable aux E.BLSE: Notion difficile d’abord Estimation de 7% de mortalité attribuable Perspectives: Augmentation des effectifs avec un second groupe témoin Etude de l’antibiothérapie

Merci de votre attention RICAI 2010

Souches bactériennes isolées Autres prélèvements à E.BLSE avant bactériémie 8 hémocultures 3 PAC: 2 E.coli 2 CVC: 1 E.coli 1 CVA E.aerogenes 7 Digestifs 3 K. pneumoniae 2 E. coli 2 E. aerogenes 6 Pulmonaires 4 K. pneumoniae 2 E. coli 1 Gorge E. aerogenes 1 Urine E. coli 1 Articulaire K. pneumoniae 1 CVC E. aerogenes

Analyse univariée de survie des patient hospitalisés 70% Test du Log rank = 0,04 43,7% J15 RICAI 2010

Etude de Mortalité: Résultats de l’analyse univariée Variables OR [IC 95%] p Durée de séjour Hospitalisation dans les 60 jrs Infarctus Hypertension artérielle Insuffisance rénale chronique Ventilation Hospitalisation en réanimation Séance d’hémodialyse Score de Charlson <ou> 2 Antibiothérapie adaptée (48h) BLSE/non BLSE E.BLSE productrice de CTX-M15 Bactériémie à Klebsiella pneumoniae Bactériémie à Escherichia coli 0,3 [0,1-1,3] 0,5 [0,2-1,5] 2,5 [0,9-6,9]* 2,1 [0,8-5,3] 3,8 [1,2-11,8] 5,5 [1,3-24,1] 3,1 [1,1-8,5] 7,5 [0,7-75,7]* 1,1 [0,9-1,3] 0,63 [0,2-1,9] 1,8 [0,7-4,8] 1,4 [0,5-4,5] 0,7 [0,2-2,0] 1,8 [0,7-4,6] 0,1 0,21 0,11 0,03 0,02 0,08 0,19 0,43 0,23 0,51 0,2 Patients E.BLSE+: Bactériémie à K. pneumoniae Bactériémie à E. coli Bactériémie à E.BLSE CTX-M15 Patients E.BLSE-: 0,2 [0,04-1,3] Pas de patient décédé 0,75 [0,1-3,9] 3,4 [0,4-29,2] 0,6 [0,2-2,1] 0,1 - 0,73 0,27 0,46

Délai d’antibiothérapie appropriée RICAI 2010

Introduction Les facteurs de risques de bactériémie nosocomiales à E.BLSE décrits : L’admission en soins intensifs Chirurgie récente, cathéter urinaires ou veineux L’hospitalisation prolongée et ou répétée Utilisation d’antibiotiques: bétalactamine, fluoroquinolones La mortalité attribuable aux bactériémies E.BLSE : Méta-analyse montrant un RR=1,85 [1,39-2,47] Problème d’ajustement de ces résultats CTX TCC AMC IMP ATM CAZ FEP MOX