Place de l ’endoscopie dans le traitement de la lithiase du cholédoque

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE LITHIASE VBP TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 1- ABORD DE LA VBP SPHINCTEROTOMIE DILATATION SPHINCTER 2- EXTRACTION CALCUL PANIER, BALLON LITHOTRITIE mécanique, ondes de choc 3- INDICATIONS

SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPQIUE 1- VACUITE VBP : 90-98% 2- MORBIDITE: 8,3 % (consensus 00) 9,8% (Freeman 96 -2347pts) 3- MORTALITE: immediate 30 jours 0,4-1,2% 1- 4,4 %

MORBIDITE : Facteurs de risque 1- EXPERIENCE OPERATEURS (Freeman 96, Loperfido 98) «Experts» : 2-7%, «Non experts» : 8-11% 2- DIVERTICULE DUOD, BILLROTH II Effet controversé: Oui pour les « non experts » Non pour les « experts »

3 - PRECOUPE: Effets controversés papillotomie infundibulotomie 9 études: pas d’effet, mais - études par des experts - études rétrospectives  Papillotomie: en partant de l’orifice papillaire et en remontant en direction de la voie biliaire. On utilise une pointe diathermique. Infundibulotomie: ponction transmurale au travers de l'infundibulum créant une fistule cholédoco-duodénale. On effectue une incision de haut en bas et plan par plan. A éviter par les non-experts Papillotomie: morbidité supérieure (Mavrogiannis GIE 99)

4 – DIAMETRE VBP: Effet controversé 5 – ETIOLOGIE de l’OBSTRUCTION BIL. Morbidité : lithiase << sclérose papillaire (Ratio 5 : 8) Freeman morbid. 19% si sclérose papillaire

MORBIDITE LONG TERME (7-15 ans) 17 séries 1- SYMPTOMES : 4 - 24 % 2- RECIDIVE LITHIASE : 1 - 9 % 3- STENOSE : 0,5 - 4 % - SE insuffisante - Reflux - Sclérose <0,1%

DILATATION SPHINCTER vs SPHINCTEROTOMIE 14 études randomisées comparatives 11 études: résultats identiques Seult 3 études: moindre vacuité VBP et morbidité plus élevée avec dilatation

DILATATION SPHINCTER vs SPHINCTEROTOMIE Métanalyse Baron 04: Vacuité VBP et morbidité: idem SE: plus d’hémorragie (p<0.05) Dilatation: plus pancréatite aigue (p<0.05) Cochrane Weinberg 06 Dilatation:vacuité VBP un peu inférieure: RR 0,9 (0,84-0,97) Morbidité: même conclusion Baron

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE INDICATIONS FACTEURS A ANALYSER 1- ATCD CHOLECYSTECTOMIE 2- RISQUE CHIRURGICAL Définitif Transitoire

4 SITUATIONS VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place 1 3 4 2 RISQ CHIR TRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite RISQ CHIR DEFINITIF PAS de RISQUE 3 4 2

ATCD CHOLECYSTECTOMIE 1 ATCD CHOLECYSTECTOMIE PROPOSITION : Sphinctérotomie endoscopique Patients jeunes : morbidité tardive ? Si dg douteux ou pt jeune ou VBP fine, réalisation avant SE, de : - Echo-endo (Polkowski 07, ….) - bili-IRM

ECHOENDOSCOPIE

4 SITUATIONS VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place 1 3 4 2 RISQ CHIR TRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite RISQ CHIR DEFINITIF PAS de RISQUE 3 4 2

RISQUE CHIR TRANSITOIRE VESICULE EN PLACE RISQUE CHIR TRANSITOIRE 2 PANCREATITE AIGUE : Neoptolemos 88, Fan 93 Nowak 95: baisse significative de morbidité et mortalité Fölsch 97: augment non signif de morbidité et mortalité Oria 2007: aucun effet en l’absence obstruction biliaire PROPOSITION: SE si obstruction biliaire Elts en faveur SE: <24h, sévérité ROLE de SE: Eviter chir en phase précoce 5 méta-analyses

RISQUE CHIR TRANSITOIRE VESICULE EN PLACE RISQUE CHIR TRANSITOIRE 2 ANGIOCHOLITE SEVERE Lai 92 Morbidité SE : 34 % vs chir : 66 % Mortalité SE : 10 % vs chir : 32 % PROPOSITION: 1. SE puis cholécyst. différée 2. Eventuellement, stent ou drain nasobil sans SE (Lee 02) puis cholécystectomie

VESICULE EN PLACE RISQUE CHIR DEFINITIF 3 PROPOSITION : SE seule (pas de cholécystectomie) Problème: 1. Cholécystectomie secondaire : 12-37% (Boerma) (pour cholecystite ds 50 % des cas) 2. 4 études random. SE seule vs chir (Hammarström 95, Targarona 96, Suc 98, Lau 2006) Morbidité SE seule > chir

La place de la SE seule est finalement rare VESICULE EN PLACE: RISQUE CHIR DEFINITIF 3 Facteurs de risque discutés pour cholécystite secondaire: - calculs vésiculaires - reflux post SE - contexte de pancréatite aiguë DEFINITION du RISQUE gastro + chir + anesth La place de la SE seule est finalement rare

4 SITUATIONS VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place 1 3 4 2 RISQ CHIR TRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite RISQ CHIR DEFINITIF PAS de RISQUE 3 4 2

4 SITUATIONS VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place 1 3 4 2 RISQ CHIR TRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite RISQ CHIR DEFINITIF PAS de RISQUE 3 4 2

VESICULE EN PLACE: ABSENCE DE RISQUE CHIR 4 Cholécystectomie + Tt lith VBP Proposition 1 SE J1 puis cholécystectomie J2 Proposition 2 Chirurgie seule, SE si échec chir Proposition 3 SE et chir en 1 temps (Morino 06)

VESICULE EN PLACE ABSENCE DE RISQUE CHIR 4 13 études randomisées SE + chir vs tout chir dt 7 avec laparoscopie, 1408 patients Jiong Lu WJG 2012 Vacuité VBP et morbidité : idem Elts en faveur de chir seule : durée hosp : SE + chir > chir seule

VESICULE EN PLACE ABSENCE DE RISQUE CHIR 4 ELEMENTS pour CHOISIR SE + chir ou chir 1 - Age patient: non 2 - Diamètre VBP: non 3 - Expérience respective des opérateurs chir ou endo: +++

VESICULE EN PLACE ABSENCE DE RISQUE CHIR 4 Si la priorité est donnée à chir seule, 1 - Améliorer le dg de lithiase VBP: EE et/ou bili-IRM pré-op 2 - Sélectionner la meilleure méthode pour suppléer la chir: conversion ou SE postop 3 - Aider la SE post-op : cathéter pour introduire fil-guide cathéter transoddien (Pedinelli)

Le problème des calculs larges….

NOUVEAUTES: Calculs larges Dilatation du sphincter et du bas cholédoque après SE Minami 07, Maydeo 07 Misra 08, Itoi 09 Bang 06, Kochhar 09 95-98% succès

DILATATION du SPHINCTER UEGW 2012 3 posters et une communication orale Yamada A 33 OP 182 Rosa A141 P 0177 Donatelli A242 P0653 Kwon A242 P 0653 Pancréatite aiguë: 0,8%

LITHOTRITIE INTRACORPORELLE CALCULS LARGES LITHOTRITIE INTRACORPORELLE Electrohydraulique ou laser Contrôle fluoroscopique ou endoscopique Per orale ou percutanée

LITHOTRITIE INTRACORPORELLE CALCULS LARGES LITHOTRITIE INTRACORPORELLE NOUVEAUTES Lithotritie avec babyendoscope à usage unique « Spyglass » Boston Scientific Succès: 60/65 pts (92%) GIE 2010 (HEH)

Le spyscope fibre optique

LITHOTRITIE INTRACORPORELLE CALCULS LARGES LITHOTRITIE INTRACORPORELLE NOUVEAUTES Limites: - 2 endoscopistes entrainés - « baby-scope » fragile et cher - impossibilité en cas de sténose serrée - dilatation - risque de lésions de la VB (sonde de lithotritie) 1500 euros/procédure

La lithotritie extracorporelle Lithotriteur électromagnétique Dornier Compact Delta repérage radiologique et échographique calculs biliaires radio-transparents, repérage -pose d’un drain naso-biliaire En attendant le progrès l’amélioration des lithotriteurs intra-corporels, La LEC fait partie des « nouvelles méthodes » par l’amélioration des lithotriteurs et reste actuellement l’unique technique pour fragmenter les calculs volumineux. Cette technique fait appel actuellement à des lithotriteurs électromagnétiques ou piézo-électriques., ces derniers étant moins efficaces. Elle est une alternative permettant de réduire la taille des calculs après ciblage radiologique , en utilisant un produit de contraste injecté par un drain naso biliaire

Il fait bon à la montagne !

4 SITUATIONS VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place 1 3 4 2 RISQ CHIR TRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite RISQ CHIR DEFINITIF PAS de RISQUE 3 4 2

INTRAHEPATIC LITHIASIS THE PROBLEM of INTRAHEPATIC LITHIASIS

DEVELOPMENT OF CHOLANGIOCARCINOMA STONE - CONTAINING BILE DUCT : HYPERPLASIA DYSPLASIA ADENOCA IN SITU PARIETAL INV INTRADUCT SPREADING FOLLOW-UP of pts with HEPATOLITHIASIS FU duration Total Car CHEN 9 years 1105 5 % Cancer 1993 SHEEN-CHEN 7 years 101 5 % J Surg Oncol 2001 CHIJIIWA 8 years 109 7.3 % Arch Surg 2003

PRE-THERAPEUTIC EVALUATION : 5 ELEMENTS 1 - STONE NUMBER 2 - EXISTENCE and EXTENSION of the BILE DUCT LESIONS (segment, lobe, diffuse ?) CHOLANGIOGRAPHY (retrogr, percut, perop) 3 - AGE, HEALTH STATUS (LIVER TRANSPLANTATION ? hepatic surgery ?) 4 - ASSOCIATED LESIONS : choledocol cyst, portal lesions, ... CT, US + Doppler, angiography 5 - HEPATIC LESION: LOCALIZED ATROPHY, cirrhosis LIVER BIOPSY

LIMITED LITHIASIS, ABSENCE OF BILE DUCT LESIONS (uncommon) Retrograde approach + extracorporeal lithotripsy NUMEROUS STONES or BILE DUCT LESIONS, ... HIGH SURGICAL RISK Percutaneous approach or hepaticocutaneous jejunostomy LOW SURGICAL RISK DIFFUSE BILE DUCT LESIONS, ADVANCED CIRRHOSIS Percutaneous approach, then liver transplantation LOCALIZED BILE DUCT LESIONS, NO or LIMITED CIRR. Hepatic surgery : resection > hepaticojejunostomy

INTRA: PERCUT APPROACH First case: external sheath

INTRA: PERCUT APPROACH Routine: NO more external sheath

INTRA: PERCUT APPROACH Routine: No more external sheath

INTRA: PERCUT APPROACH Routine: no more external sheath