Faut-il prescrire un antibiotique au cours de l’exacerbation aiguë de la BPCO (EABPCO)? Docteur Jean-Benoît MARTINOT Pneumologie Clinique et Maternité Sainte-Elisabeth Place Louise Godin, NAMUR

Diagnostic de la BPCO Symptômes évocateurs de la BPCO: Toux chronique Production constante de sputum Dyspnée progressive persistante décrite comme une impression de manquer d’air, accrue à l’effort et durant les surinfections Antécédents d’exposition au tabac, à des particules industrielles et/ou chimiques, à la pollution domestique (vapeurs de cuissons e.a.)…

Exacerbation aiguë d’une BPCO Augmentation de la dyspnée Augmentation du volume des expectorations Augmentation de leur purulence

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Bacterial pathogens in AE of COPD PathogenFEV ≥ 50%FEV ≥ 35 - ‹50FEV ‹35% S. Pneumoniae and other Gram+ cocci 47%27%23% H. Influenzae and M. catarrhalis 23%33%13% Gram- aerobes30%40%64%

Indication pour une antibiothérapie empirique dans l’exacerbation aiguë de la BPCO (EABPCO) Sujet à controverse! 30-50% des exacerbations non liées à une infection bactérienne Diagnostic étiologique possible? s/ clinique s/ biologique Décision antibiothérapie prise s/ sévérité de l’exacerbation s/ sévérité de la BPCO s/ co-morbidité sous-jacente

« ERS Task Force – ESCMID guideline » Patients ambulants Anthonisen Type 1 EABPCO3/3 critères Anthonisen Type 2 EABPCO2/3 critères dont la purulence sputum  Antibiothérapie recommandée Degré B Anthonisen Type 2 EABPCO2/3 critères sans purulence sputum Anthonisen Type 3 EABPCO1/3 critère  Antibiothérapie non recommandée

BPCO exacerbation aiguë: facteurs de sévérité Age ≥ 65 ans «Performance status» Corticothérapie orale Détérioration fonctionnelle (VEMS ‹ 40%) Nombre d’exacerbations (nbre › 4/an) Co-morbidité

Sévérité de la BPCO Classification de GOLD soit VEMS de l’état stable précédent Au plus la BPCO est sévère, au plus la fréquence et la sévérité de l’EABPCO seront grandes Au plus la BPCO est sévère stade II → IV, au plus les perturbations fonctionnelles détermineront dans l’EABPCO  la décision d’hospitaliser  le choix de l’antibiotique

Recommandations pour une antibiothérapie empirique dans l’EABPCO GOLD IGOLD IIGOLD III OU IV Anthonisen 3/3Non/?Oui Anthonisen 2/3 (avec purulence du sputum) Non/?Oui Anthonisen 1/3 Non Oui Détresse respiratoire aiguë Oui

Traitement en ambulatoire Amoxicilline – acide clavulanique PO 875/125mg TID ou 2000/125 mg BID Moxifloxacine PO 400 mg OD si allergie ou intolérance au β-lactame Alternance entre amoxicilline – acide clavulanique et Moxifloxacine si EABPCO fréquentes (par ex. ≥ 3 dans l’année précédente)

Exacerbation aiguë de la BPCO Un antibiotique n’est en général pas indiqué (niveau I, grade A) BAPCOC Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee – édition 2008 SAUF un patient fort malade ou EFR connue VEMS ‹ 30%, signes d’insuffisance respiratoire Détérioration état malade malgré R/ non antibiotique maximal Absence d’amélioration après 3 jours malgré R/ non antibiotique maximal pour une exacerbation qui était sévère – Dyspnée de repos – Fréquence respiratoire › 25 – Fréquence cardiaque › 110 – Muscles accessoires – Cyanose en aggravation  Hospitalisation Absence d’amélioration après 4 jours malgré R/ non antibiotique maximal pour une exacerbation non sévère

Choix de l’antibiotique En première intention: (level IV, grade C) – amoxicilline  3g par jour en 3 prises pendant 8 jours En cas d’allergie à la pénicilline non IgE médiée: (level IV, grade C) – céfuroxime axétil  1,5g par jour en 3 prises pendant 8 jours En cas d’allergie de type I à la pénicilline: (level IV, grade C) – moxifloxacine  400 mg par jour pendant 8 jours En cas d’amélioration insuffisante dans les 48 heures avec l’amoxicilline: (level IV, grade C) Idéalement, la moitié de la dose totale d’amoxicilline devrait être remplacée par de l’amoxicilline clavulanate:  3x [500 mg amoxicilline mg amoxicilline clavulanate] Pour des raisons pratiques, le choix de remplacer totalement l’amoxicilline par de l’amoxicilline clavulanate peut être fait:  3x 875 mg amoxicilline clavulanate

BPCO stable En l’absence d’exacerbation aiguë, bannir toute antibiothérapie même si une culture de sputum révèle une bactérie (colonisation)

Terrain sur lequel se déroule l’épisode respiratoire aigu Échelle de dyspnée Spirométrie › Inflammation systémique Saturation O2 › La BPCO elle-même Co-morbidité L’exacerbation elle-même Sa sévérité (sa cause)

Questionnaire Avez-vous les symptômes suivants: – Majoration de volume des expectorations?  oui  non – Majoration de la purulence des expectorations?  oui  non – Majoration de la dyspnée?  oui  non Si aucune des réponses aux 3 questions ci-dessus n’est « oui », le patient ne souffre pas d’EABPCO Si à l’une des 3 questions, on répond par l’affirmative, on poursuit le questionnaire ci-dessous sur « l’intensité de l’exacerbation » Le patient a-t-il répondu aux 3 questions ci-dessus par «oui»  oui  non Si « oui », le patient souffre d’EABPCO de type 1. Le patient a-t-il répondu à 2 questions ci-dessus par «oui» et 1 par «non»?  oui  non Si « oui », le patient souffre d’une EABPCO de type 2. Le patient n’a-t-il répondu «oui» qu’à 1 seule question?  oui  non Si «oui», compléter les questions ci-dessous concernant les symptômes mineurs pouvant être présentés.

Symptômes mineurs: Le patient a-t-il déjà présenté: – Un mal de gorge avec écoulement nasal?  oui  non – De la fièvre sans autre cause?  oui  non – Des râles en augmentation?  oui  non – Une toux en augmentation?  oui  non – Une augmentation du rythme respiratoire  oui  non > 20% par rapport à l’état basal – Une augmentation du rythme cardiaque  oui  non >20% par rapport à l’état basal Le patient a-t-il répondu par «oui» à au moins 1 question  oui  non par rapport aux symptômes mineurs ci-dessus? Si «oui», le patient souffre d’EABPCO de type 3. Si «non», le patient ne souffre pas d’EABPCO.