DIABETE DE TYPE 2

1) Chez qui et comment réaliser un dépistage de diabète de type 2 Qui dépister ? un dépistage ciblé selon la prévalence du diabète dans la population en France, cibler les sujets de plus de 45 ans avec un facteur de risque

Les facteurs de risque du diabète de type 2 âge  45 ans surpoids1, surtout si répartition abdominale de la graisse ou si associé à l’inactivité physique antécédents familiaux (parents ou fratrie) de diabète de type 2 origine ethnique non caucasienne et/ou migrant antécédents d’hyperglycémie modérée à jeun ou d’intolérance au glucose antécédents de diabète transitoire à l’occasion d’un stress majeur ou d’une corticothérapie antécédents de diabète gestationnel ou d’accouchement d’un nouveau-né pesant plus de 4 kg pression artérielle ( 140/90) ou hypertension traitée HDL-cholestérol  35 mg/dl (0,90 mmol/l) et/ou triglycérides élevés2 ou dyslipidémie traitée syndrome des ovaires polykystiques Indice de corpulence  25 kg/m2 pour l’ADA et  28 kg/m2 pour l’ANAES Triglycérides  250 mg/dl (2,82 mmol/l) pour l’ADA et  200 mg/dl (2,30 mmol/l)

Comment organiser le dépistage ? le dépistage de masse (grandes surfaces, dans la rue… ) peu d’impact touche les individus déjà sensibilisés à la maladie faussement rassurant un dépistage par les acteurs de santé médecin traitant médecine du travail pharmacien ?

Avec quel outil ? A quel rythme ? la glycosurie : non, sauf si la glycémie : oui à jeun sur sang veineux au hasard : pourquoi pas l’HGPO : non, sauf cas particuliers (femme enceinte) l’HbA1c : si HbA1c  6,5 : diabète entre 6 et 6,5 % : à risque A quel rythme ? tous les 3 ans tous les ans si facteurs de risque ou hyperglycémie modérée à jeun, intolérance au glucose ou antécédent de diabète gestationnel

Les critères diagnostiques OMS 1999 du diabète symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) et glycémie (plasma veineux)  2,00 g/l (11,1 mmol/l) glycémie à jeun  1,26 g/l (7 mmol/l) glycémie au hasard  2,00 g/l glycémie 2 heures après ingestion de 75 g de glucose (HGPO)  2,00 g/l à confirmer par une deuxième mesure

Les anomalies de la glycorégulation qui sont des situations à risque l’I.G. glycémie à jeun < 1,26 g/l glycémie à 2 h de l’HGPO entre 1,40 et 1,99 g/l l’HMJ glycémie à jeun 1,10 à 1,25 g/l glycémie à 2 h de l’HGPO (si mesurée) < 1,40 g/l

2) A partir de quelle valeur de glycémie à jeun faut-il débuter un traitement ? A quel moment ? dès le diagnostic de diabète = glycémie à jeun > 1,26 g/l dès le diagnostic d’IG ou d’HMJ, surtout s’il existe des facteurs de risque CV Pourquoi ? la survenue des complications de microangiopathie est liée à la durée de l’hyperglycémie la survenue des complications de macroangiopathie (notamment CV) est majorée dans les stades d’IG ou d’HMJ un effet mémoire (legacy effect) de l’hyperglycémie qui n’est pas rattrapable

Le diabète découvert à un stade précoce Recommandations (novembre 2006) rechercher et maintenir une quasi normalisation de la glycémie avec un objectif d’HbA1c < 6,5 % programme alimentaire renforcement de l’activité physique éducation thérapeutique

Recommandations après 6 mois si l’HbA1c reste entre 6 et 6,5 %  monothérapie par metformine Pourquoi ? réduction du risque de complications pas de risque d’hypoglycémie rapport coût-efficacité très favorable En cas d’intolérance avérée : utilisation des inhibiteurs de l’alpha-glucosidase. Les autres classes ne sont pas recommandées

après 6 mois si l‘HbA1c reste > 6,5 %  monothérapie au choix si l’IMC < 27 plutôt sulfamide en 1ère intention sinon quel que soit l’IMC : metformine, inhibiteur des -glucosidases (ou inhibiteur de la DPP IV ?)

Le diabétique qui reste à plus de 6,5 % d’HbA1c malgré une monothérapie  introduire une BITHERAPIE metformine + inhibiteur des alphaglucosidases + insulinosécréteur + incrétino-mimétiques : inhibiteur DPP IV + glitazone (retrait du marché en France en juin 2011) 2 éléments principaux de décision du choix de l’association : si insulinopénie prédominante et IMC  27  metformine + insulinosécréteur si insulinorésistance marquée et IMC > 27  metformine + inhibiteur DPP IV  metformine + glitazone

3) En cas d’intolérance digestive à la Metformine, que peut-on proposer ? Pourquoi ? Préciser la symptomatologie exacte des troubles Vérifier les traitements associés : ex. aspirine et brûlures épigastriques, laxatifs et diarrhées… Revoir la posologie et l’escalade thérapeutique : 700 mg d’embonate de metformine (STAGID) puis 500 mg, 850 et 1000 mg de chlorhydrate de metformine (GLUCOPHAGE) Se méfier d’une pathologie digestive associée si les troubles persistent à l’arrêt du traitement  recherche de sang dans les selles

Envisager les autres classes thérapeutiques en tenant compte des particularités et des effets secondaires possibles de chaque famille les inhibiteurs des -glucosidases (GLUCOR) action sur la glycémie post-prandiale tolérance digestive moyenne les insulinosécréteurs : glinides (NOVONORM) et sulfamides  risque hypoglycémique les inhibiteurs de la DPP IV : effet pondéral neutre, action glucodépendante les thiazolidinediones [TZD] (ACTOS) respect des CI et problème de la prise de poids

Ce que nous avons appris : 4) Avec une bithérapie orale, le taux d’HbA1c est > 7 % ; que faut-il faire ? Ce que nous avons appris : le diabète est une maladie chronique au départ : association d’une insulinorésistance et d’un déficit de l’insulinosécrétion avec le temps : surtout une insulinopénie avec diminution des cellules  pancréatiques  dans la majorité des cas, le traitement est évolutif

Recommandations Echec de la bithérapie HbA1c > 7 % après 6 mois ou plus de bithérapie soit essai d’une trithérapie orale metformine + insulinosécréteur + inhibiteur DPP IV ajout d’un analogue du GLP 1 (BYETTA, VICTOZA) soit traitement mixte par adjonction d’une insulinothérapie (NPH ou analogue lent) au traitement antidiabétique oral Echec de la trithérapie : HBA1c  8 % passage à l’insuline

5) A partir de quand faut-il parler d’insulinothérapie ? Les 7 règles d’or : En parler tôt, pratiquement dès la première consultation. Ne pas se présenter comme un partisan à tout prix de l’insuline, mais comme un partisan résolu de l’HbA1c < 7 %. Rappeler régulièrement que si l’HbA1c est > 7 % malgré des efforts hygiéno-diététiques et une bonne observance médicamenteuse, il faudra discuter le recours à l’insuline. Il faut donner du temps au temps, c.à.d. aider le malade à optimiser son traitement. Il faut traduire l’objectif d’HbA1c en objectif de glycémie à jeun et avant le dîner : à jeun 0,8 à 1,2 g/l avant dîner 0,7 à 1,3 g/l Il faut peser le pour et le contre du passage à l’insuline avec le malade. On n‘est pas condamné à l’insuline à vie quand on est diabétique de type 2.

Insulinothérapie du diabète de type 2 Recommandations En première intention, adjonction à une bithéapie orale d’une insuline au coucher, intermédiaire (NPH) ou analogue lent en respectant la CI de l’association glitazones et insuline. dose initiale faible 10 à 12 U autosurveillance glycémique indispensable avec une glycémie au réveil + une glycémie en fin d’après-midi si association avec un sulfamide information-éducation du patient sur la nécessité de titrer la dose d’insuline sur le résultat de la glycémie à jeun

Insulinothérapie du diabète de type 2 Recommandations cette dose doit être majorée régulièrement (tous les 2 jours avec NPH et Détémir, tous les 3 jours avec glargine). La dose nécessaire dépasse souvent 40 U accompagnement par une infirmière si nécessaire. En cas d’échec du traitement mixte : insulinothérapie intensifiée par 2 à 4 injections par jour. Exemples : 2 à 3 mélanges : intermédiaire + rapide ou analogue rapide basale lente + 1 à 3 rapides ou analogues rapides en préprandial à ce stade, arrêt des insulinosécréteurs, maintien éventuel de la metformine (si pas de CI) pour limiter la prise de poids

6) Quelle autosurveillance glycémique dans le diabète de type 2 ? une utilisation très ciblée réservée à certains DT2 dans certaines situations patients insulinotraités patients chez qui une insulinothérapie est envisagée à court ou moyen terme patients traités par insulinosécréteurs lorsque des hypoglycémies sont soupçonnées patients chez qui l’objectif thérapeutique n’est pas atteint (maladie, traitement intercurrent)

l’autosurveillance ne doit être ni systéma-tique ni passive les mesures doivent entraîner des conséquences thérapeutiques l’ASG doit s’inscrire dans la démarche d’éducation du patient l’ASG ne dispense pas des examens de laboratoire HbA1c tous les 3 mois dosage de glycémie veineuse au laboratoire pour contrôler la qualité de la mesure des glycémies capillaires

un lecteur de glycémie est remboursable tous les 4 ans le prescripteur doit préciser le nombre d’autosurveillance à réaliser par jour ou par semaine par arrêté ministériel du 25 février 2011, la prise en charge des bandelettes est limitée à 200/an, à l’exception des patients sous insuline un lecteur de glycémie est remboursable tous les 4 ans Un autopiqueur est remboursable tous les ans

La filière d’élimination des Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux perforants des patients en autotraitement Filière progressivement mise en place à compter du 1er novembre 2011, financé par les industriels de santé. Les pharmacies doivent gratuitement mettre à disposition des collecteurs, mais ne sont pas contraintes de les collecter. Les points de collecte (gratuits pour les patients) ne sont pas encore présents sur tout le territoire (notamment le Bas-Rhin !). Ils seront déterminés région par région dans le courant de l’année 2012.

7) Intérêt du dosage de la microalbuminurie chez le DT2 ? Ce dosage fait partie d’une prise en charge globale du patient diabétique de type 2 témoin d’une néphropathie témoin d’un risque cardiovasculaire accru Au rythme d’une fois par an En l’absence d’infection urinaire Les différents stades d’atteinte rénale

En fonction du résultat bilan cardiovasculaire complet introduction d’un traitement par IEC ou ARA 2 avec contrôle tensionnel surveillance renforcée de l’évolution de l’albuminurie sous traitement et de la fonction rénale (créatinine + clearance) cible pour LDL-C < 70 mg/dl ou 1,8 mmol/l (recommandations ESC 2011)

8) Quelle cible de cholestérol pour le DT2 ? L’utilisation du LDL-C comme première analyse lipidique est recommandée et comme cible thérapeutique principale. Les TG apportent des informations supplémentaires et sont indiquées pour le diagnostic et le choix du traitement. Le dosage du HDL-C est recommandé avant le début d’un traitement.

Recommandations actuelles chez le DT2 Tous les DT2, LDL-C < 100 mg/dl (2,5 mmol/l) est l’objectif premier. Les DT2 à très haut risque cardiovasculaire: DT2 avec MCV ou MRC âgés de plus de 40 ans, LDL-C < 70 mg/dl (1,8 mmol/l)

DIABETE DE TYPE 1

Quels conseils donner à un diabétique de type 1 qui présente de fréquentes hypoglycémies ? savoir reconnaître les symptômes mineurs, notamment cérébraux savoir se re-sucrer rapidement, suffisamment mais pas trop (15-20 g max)  sucre sur soi ! avoir chez soi du glucagon non périmé (entourage informé) ne pas faire d’insuline (rapide) sans repas prendre des repas et collations suffisamment glucidiques prendre une collation glucidique au coucher si la glycémie est trop basse connaître les recommandations en cas d’activité physique, de conduite automobile (> 1 h) éviter l’alcool en dehors des repas

ne pas faire l’injection trop profonde ou trop superficielle (taille des aiguilles) ne pas injecter en zone de lipodystrophie

augmenter la fréquence des auto-contrôles glycémiques, notamment au coucher vérifier la fiabilité du lecteur de glycémie revoir avec son médecin le schéma d’insulino-thérapie et le principe d’adaptation des doses discuter l’indication d’un capteur pour une mesure continue de glucose avoir sur soi une carte d’identification

2) Faut-il encore prescrire des bandelettes de dépistage de l’acétonémie ou de l’acétonurie ? OUI en cas de périodes difficiles : affection médicale intercurrente (gastroentérite, grippe… ) OUI chez les patients porteurs de pompe à insuline sous-cutanée en cas de glycémies élevées (problème technique ?)

LES SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE

Insuline analogue lent (Levemir, Lantus) Insuline NPH Insuline rapide Insuline analogue rapide (Humalog, Apidra, Novorapid)

Les méthodes d’apprentissage de l’insulinothérapie classique avec un plan alimentaire fixe une adaptation rétrospective des doses d’insuline basée sur les résultats glycémiques précédents

L’insulinothérapie fonctionnelle méthode pédagogique mieux adaptée à la physiologie tenant compte e la glycémie au moment de l’injection et de la quantité de glucides apportés par le repas

Trois paramètres principaux les besoins insuliniques de base ou l’insuline pour VIVRE (analogues lents) les besoins insuliniques prandiaux ou l’insuline pour MANGER (analogues rapides) l’insuline de CORRECTION pour « soigner » la glycémie au moment du contrôle (insulinosensibilité)

PRINCIPALES TENEURS EN GLUCIDES Aliments Quantité Glucides Yaourt nature ou 0 % Fromage blanc Lait 1 100 ml 5 g Yaourt aux fruits Flan Mousse 20 g Légumes verts « classiques » Haricots verts, tomates, courgettes, choux… 100 g (entrée) 200 g (plat) 10 g Légumes verts « riches » Carottes, petits pois, betterave, macédoine, salsifis Féculents Pâtes, riz, semoule, pommes de terre Flageolet, maïs Poids cuit  200 g (plat Poids/5 40 g Pizza, quiche, tarte salée 1/4 Pain, pain de mie Biscottes  3 Poids/2 Fruit Fruits au sirop Compote sucrée Pâtisserie Chocolat 50 % Confiture – miel 70 % Sucre – bonbon 100 % Jus de fruits, sodas 1 g / 1 cl

Schéma de l’exemple des repas

Où en sont les alternatives thérapeutiques ? Voies alternatives d’administration de l’insuline voie orale : difficile, biodisponibilité  5 % voie buccale : intéressante ; travaux en phase III voie transdermique voie nasale voie pulmonaire : la plus avancée, interrompue depuis fin 2007 AFRESA firme MannKind poudre dans une structure de gélatine un délai d’action plus court qu’avec la voie sous-cutanée une durée d’action intermédiaire entre une insuline rapide et analogue

2. Voie sous-cutanée : gold standard nouvelles insulines durée d’action encore plus longue (insuline DEGLUDEC, laboratoires NOVO) durée d’action plus courte que les analogues rapides (insulin VIAject)

3. Vers un pancréas artificiel un système d’administration continue d’insuline : pompe sous-cutanée ou péritonéale un détecteur de glucose précis sur une longue durée détecteur peu invasif implanté dans le tissus sous-cutané (CGMS, système Paradign Real Time, Navigator) les derniers modèles de pancréas artificiel utilisent un algorythme d’administration prédictif d’insuline compatible avec une prise en charge à domicile (Montpellier 2011)

4. Greffes d’îlots pancréatiques et/ou de pancréas Tableau comparatif Pancréas Ilots Nbre de cas 30 000 1000 Insulinodépendance à 1 an 85 % 80 % à 3 ans 25 % Greffe REIN + PANCREAS ILOTS SEULS ou ILOTS + REINS Complications sévères fréquentes

Indications actuelles La greffe de pancréas en association avec le rein est indiquée chez le DT1 au stade de l’insuffisance rénale : améliore la survie des patients ralentit l’évolution des complications dégénératives n’est possible qu’en l’absence d’atteinte macrovasculaire La greffe d’îlots pancréatiques est indiquée chez le DT1 greffé du rein ou instable améliore l’équilibre glycémique protège le greffon rénal diminue les hypoglycémies améliore la qualité de vie ne permet pas une insulinodépendance durable

Facteurs limitants la pénurie des greffons l’immunosuppression recours à des cellules souches (problèmes éthiques) fibroblastes dédifférenciés en cellules totipotentes) l’immunosuppression développement de traitements plus ciblés, moins toxiques