La prévention des erreurs de procédure et de site en chirurgie HIGH 5S La prévention des erreurs de procédure et de site en chirurgie Autres outils et évaluation Claire Chabloz - CEPPRAL 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Vue d’ensemble des outils 1/ Outil général Questionnaire démographique “demographic profil” 2/ Questionnaire culture sécurité 3/ Outils spécifiques de l’évaluation Check list Questionnaire narratif d’implémentation “implementation report” Formulaires d’analyse des évènements “event analysis report” A - B - C 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Questionnaire démographique Organisationnel Profil d’établissement Nb de lits … À renseigner 1x/an Par l’établissement En ligne, sur le site High 5s (rappel automatique) En anglais 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Questionnaire culture sécurité Développé par l’AHRQ Hospital survey on patient safety culture Traduit et validé par le CCECQA pour la France Trois mesures au cours du projet 1ère mesure en 2010: au début de la mise en œuvre des protocoles standardisés 2ème mesure fin 2011 3ème mesure à la fin du projet à 5 ans 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Questionnaire Culture Sécurité Multidimensionnel : 12 dimensions Version française validée : 10 dimensions Généraliste CS du service quelque soit la spécialité Professionnels dispensant des soins Évaluation de l’unité de soins et de l’ES Auto administré Transmis sous forme papier au CEPPRAL 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Exemple item Questionnaire Culture Sécurité 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Stratégie d’évaluation Évaluation de l’implémentation Questionnaire narratif d’auto évaluation Visites HAS annuelle pour 3 établissements Mesures de performance Check list (indicateurs de processus) Détection des évènements Check list (indicateurs de résultats) Dossiers patients (“prompts”) Gestion des risques établissement Formulaires d’analyse des évènements 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Evaluation de l’implémentation Questionnaire narratif d’auto-évaluation Après 3 mois (organisation, planning, phase pilote) « initial implementation report » Trimestriel (maintien et amélioration de la stratégie d’implémentation) « quaterly brief implementation report » Saisie en ligne par l’établissement (anglais) Visite annuelle sur site par la HAS 3 établissements sur les 10 Entretiens, observation Au plus tôt 6 mois après implémentation 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Mesures de performance Calcul de données agrégées à partir des check lists par le CEPPRAL ou l’établissement Les données sont anonymisées patients professionnels hôpitaux Envoi au Centre Collaborateur OMS via le site High 5s mensuel Reporting trimestriel du Centre collaborateur 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Sept indicateurs de performance calculés CS1 - check-list pré opératoire complète (processus) CS2 - marquage du site opéré fait (processus) CS3 - time out fait (processus) CS4 - cas avec discordance notées lors du « time out » (résultat) CS5 - cas ayant eu chirurgie avec des discordances non résolues (résultat) CS6 - cas annulés à cause du protocole (résultat) CS7 - erreur de site, de procédure ou de personne (résultat) 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Exemple de calcul des indicateurs agrégés de performance CS 1 : Check list pré opératoire complète Numérateur à transmettre (en ligne): nombre de cas éligibles ayant une vérification pré opératoire complète = total de cases « B » cochées Dénominateur à transmettre (en ligne) nombre de cas éligibles = total de cases « A » cochées 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Exemple de calcul des indicateurs agrégés de performance - 2 CS - 3 : time out fait Numérateur à transmettre (en ligne): nombre de cas éligibles pour lesquels tous les éléments du time out ont été cochés comme faits = total de cases « G» cochées Dénominateur à transmettre (en ligne): nombre de cas éligibles pour le «time out » = A – (C+ E) . On soustrait au nombre total de cas éligibles les cas annulés. 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Analyse des évènements Définition « incorrect surgery event » Acte chirurgical durant lequel le patient, la procédure, le site ou le matériel diffère/nt de ce qui était prévu, sauf si cette différence résulte d’une décision médicale prise dans l’intérêt du patient 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Identification des évènements Revue de toutes les check lists Revue mensuelle de 30 dossiers Signalement indépendant spontané = gestion des risques de l’établissement Objectif : identifier les cas relevant du protocole 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Revue systématique de toutes les check lists à la recherche de : Revue des check list Revue systématique de toutes les check lists à la recherche de : Chirurgie incorrecte (CS-7) Chirurgie ayant eu lieu avec une discordance non résolue (CS-5)  Réaliser une analyse approfondie Acte chirurgical annulé en raison d’une discordance (CS-6) Discordance résolue au moment du time out (CS-4)  Réaliser une analyse concise (agrégée en cas de « cluster ») 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Revue mensuelle de dossiers (1) Audit rétrospectif de 30 dossiers Tirage au sort des dossiers A la recherche de trois « prompts » = « indices » L’acte chirurgical effectué est différent de l’acte prévu Le diagnostic peropératoire ne correspond pas au diagnostic préopératoire Réintervention non programmée 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Détection d’un prompt algorithme décisionnel Exemple : l’acte effectué est différent de l’acte prévu 1/ résultat d’un désaccord ou d’une incompréhension entre les membres de l’équipe? 2/ résultat d’informations contradictoires sur l’acte à effectuer? 3/ inexpliqué?  Si « oui » à 1 ou 2 ou 3 Réaliser une analyse d’évènement complète ……. 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Détection d’un prompt algorithme décisionnel (fin) Exemple : l’acte effectué est différent de l’acte prévu 4/ résultat d’une décision per opératoire basée sur des constatations non anticipées 5/ acte destiné à prendre en charge une lésion per opératoire 6/ erreur technique (par ex. erreur d’organe)  pas d’analyse nécessaire pour High 5s 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

La gestion des risques dans l’établissement et High 5s Tout évènement collecté par l’établissement dans le cadre de la gestion des risques et entrant dans le champ de ce projet doit être investigué et éventuellement analysé 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Set de formulaire d’analyse d’évènement Formulaires EA – A (à compléter systématiquement) EA - B (en cas de matériel ou produit de santé impliqué) EA- C (spécifique au protocole «la prévention des erreurs de site et de procédure en chirurgie) 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

Analyses des évènements Menée par l’établissement Méthode unique ALARM Si besoin: formation par le CEPPRAL Les formulaires : remplis par l’établissement (papier ou Word) revus par le CEPPRAL envoyés au Centre Collaborateur par le CEPPRAL 2010-03-12_HAS_CEPPRAL