REVUE DE DOSSIER OCTOBRE 2004

CAS CLINIQUE 1

REGULATION 19:53: appel par le 15 pour son épouse qui présente une douleur thoracique - ATCD de PNO opéré et asthme - lieu 300m du domicile engagement SP CONTRE APPEL: angoisse car arrive à parler - gravité sous estimée 20:00: 2ème appel du mari :sa femme est inconsciente -> SMUR 20:09: bilan SP: cyanose, inconsciente, convulsions QUESTION ? Critères de gravité: parole? Appel d’un asthmatique +++ Attitude différente? SMUR d’emblée +++

PRE-HOSPITALIER Arrivée SMUR: 20:13 (20 min): cyanose généralisée convulsion tonico-clonique cède sous rivotril glasgow à 3 auscultation: sibilants à droite et silence auscultatoire à gauche + tympanisme

PRE-HOSPITALIER Intubation puis exsufflation? Exufflation 4ème EICG axillaire: 20 ml d ’air et 10 ml de sang 2éme exufflation 2ème EICG antérieur: air + aspiration en déclive intubée sous étomidate et célocurine: sat 50% -> 100%, ETCO2 à 90 mmHg URGENCES DECHOCAGE PNO ou silence auscultatoire? Intubation puis exsufflation?

URGENCES ATCD: ex clinique: apyrétique - FC = 146/min asthme depuis l ’âge de 11 ans 5 PNO -> pleurectomie il y a 1 mois allergie pollen, peni et céphalosporine ex clinique: apyrétique - FC = 146/min sous ventilation: bronchospasme bilatéral majeur myosis bilatéral GDS: acidose respiratoire majeure pH = 7,02 PaCO2 = 92 mmHg PaO2 = 356 mmHg HCO3 = 23 mmoll-1 Sat = 99% RP: absence de PNO BB: glycémie = 3,88 g/l K = 5,4 mmoll- Na = 135 mmoll- Créat = 97 µmoll-Tropo = 1 µg/l NFS: Leuco: 39 000/mm

URGENCES Thérapeutique: ablation du trocart de Kuss sédation hypnovel-fentanyl continuée Bricanyl IV injection de solumédrol 40 mg Célocurine 50 mg

QUESTIONS Intérêt adrénaline IV ou IT? Sédation meilleur Kétalar? OUI pour intubation Célocurine? Préférer un autre curare Modalités de ventilation? Théophilline?

REANIMATION EVOLUTION Toujours bronchospasme bilatéral glasgow à 7 sous sédation thérapeutique: bricanyl IV solumédrol 60 mg/j adrénaline 0,3/kg/min à visé hémodynamique et ventilatoire sédation et curare

REANIMATION EVOLUTION Évolution ventilation: disparition des sibilants à J2 extubation à J5 disparition du PNO gauche Évolution hémodynamique: hypotension persistante -> échographie : hypokinésie globale et fraction éjection à 30% -> Dobu sidération myocardique sur hypoxie myocardite virale coronaropathie

CONCLUSION AAG d ’évolution favorable compliqué par un pneumothorax? convulsion hypoxique insuffisance cardiaque gauche et dilatation ventriculaire gauche à explorer probablement virale

CAS CLINIQUE 2

REGULATION > diagnostic? > moyens à engager CENTRE 15 contacté 00:08 pour un H de 55 ans aux ATCD d ’ictus amnésique et HTA , retrouvé par son épouse par terre, le teint grisâtre, sans trouble respiratoire, aphasique et conscient (yeux ouverts) > diagnostic? > moyens à engager

REGULATION PEC par une AP confirme le bilan en ajoutant des vomissements - mise sous O2 départ de lieux à 00:38 (30 min) arrivée hôpital Poitiers 01:25 ( 47 min)

URGENCES HYPOTHERMIE à 35°C obnubilé et aphasique pas de signe déficitaire - pas de BBK teint cyanosé - gris sans dyspnée auscultation normale, sat à 87% sous 10 l/min TA =140/80 - FC = 76/min Diagnostic?

URGENCES RP: normale GDS: pH à 7,39 - PaO2 = 105 mmHg - PaCO2 = 40 mmHg - HCO3 = 29 mmoll-1 biolo et fonction rénale normale - NFS, BH normal - TP 100% Méthémoglobine à 68,4% TDM crane normal toxique négative et alcool = 0

URGENCES Injection de bleu de méthylène (2ml/kg) et vit C transfert en réa méd

REANIMATION EVOLUTION Intoxication par ingestion d’aniline évolution défavorable par anoxie très sévère avec MHb > 65% résistant au bleu de méthylène et la réalisation de 2 échanges érythrocytaires et 1 échange plasmatique tableau de défaillance circulatoire et polyviscérale apparaissant à H24 de la prise toxique

METHEMOGLOBINEMIE = accumulation intra érythrocytaire de MetHb, dérivé de Hb impropre au transfert O2 (fer à l’état ferrique) différentes situations où les systèmes enzymatiques sont impuissants, absents ou débordés anomalie de l ’Hb (hémoglobinopathie M) anomalie du système enzymatique intoxications +++

DIAGNOSTIC MetHb Clinique: mesure du taux de MetHb cyanose centrale, gris ardoisé, généralisée, en l ’absence de toute cause cardiaque et respiratoire teint brun chocolat du sang non modifié par l ’agitation GDS: PaO2 nale - SatO2 abaissée absence de correction des symptômes sous O2 pur mesure du taux de MetHb circonstances de l ’intox et les produits en causes

ANILINE = benzèneamine ou phénylamine utilisée dans la fabrication nombreux produits phytosanitaire, industrie caoutchouc, polymère liposoluble - intox cutanée, inhalation, ingestion intox aiguë: Formation accrue et rapide de MetHb, coloration bleu-ardoise= signe majeur et précoce lorsque 10 à 15% MetHb faible dose

TRAITEMENT Traitement symptomatique: hypotension, O2 avec FiO2 100% Traitement évacuateur: étape capitale - déshabillage (protection gants) - lavage gastrique + charbon activé pendant les 48h premières heures

TRAITEMENT Traitement spécifique: bleu de méthylène : si signe d ’hypoxie et ou si MetHb supérieur à 30% 2 ml/kg dilué dans sérum phy sur 10 à 15 min cyanose doit s ’atténuer dans l ’heure si échec traitement: déficit en G6PD exsanguinotransfusion: pronostic vital et échec du bleu méthylène prévisible car taux méthémoglobine > à 60%