Investigation d’une épidémie Outbreak Investigation Tibiche A. Epidémiologiste Formation Ecole de Formation Paramédicale (EFPM: 19 avril 2011

Introduction La survenue d’une épidémie ou d’une situation d’allure épidémique constitue une urgence épidémiologique. Cette situation nécessite une enquête (investigation) dont les objectifs sont multiples. - Déterminer la source de l’épidémie (situation épidémique : outbreak, Epidémie d’Infection Nosocomiales) - Investigation de situation particulière : une maladie (Cas d’ISO dans un service de chirurgie)

L’investigation d’une épidémie se déroule en plusieurs étapes.

Les étapes de l’investigation d’une épidémie Etape descriptive Etape analytique 1. Préparer le champ du travail (Prepare for Field Work) 6. Formuler les hypothèses (develop hypotheses) 2- Confirmer l’existance de l’epidémie (Establish the existance of an outbreak) 7. Evaluer les hypothèses (evaluate hypotheses) 3. Confirmer le diagnostic Verify the diagnosis) 8. Réaliser d’autres études A- études épidémiologiques analytiques (analytic studies) B- examen de laboratoire, environnementales 4. Définir et identifier les cas Define and identify the diagnosis) A- définir les cas (establish a case definition) B- Compter les cas (identify and count cases) 9. Proposer et mettre en place des mesures de contrôle et de prévention ( implement control and preventive measures) 5. Réaliser et analyser les données descriptives (perform descriptive épidemiology) 10. Communiquer les résultats aux acteurs concernés (communicate findings)

Pré requis afin de mieux réaliser l’investigation d’une épidémie Savoir collecter les données Savoir définir une épidémie, ou épisode épidémique Savoir analyser les données (mesurant les indicateurs nécessaires: incidence, prévalence, taux, ratios) Savoir analyser les données : temps, personne, et de lieu. Connaitre l’approche cas témoins des études épidémiologiques Connaitre l’approche cohorte des études analytiques Identifier les équipes requises et nécessaires pour l’investigation.

Les étapes de l’investigation d’une épidémie Etape descriptives Etape analytique 1. Préparer le champ du travail (Prepare for Field Work) 6. Formuler les hypothèses (develop hypotheses) 2- Confirmer l’existance de l’épidemie (Establish the existance of an outbreak) 7. Evaluer les hypothèses (evaluate hypotheses) 3. Confirmer le diagnostic Verify the diagnosis) Réaliser d’autres études A- études épidémiologiques analytiques (analytic studies) B- examen laboratoire, études environnementales 4. Définir et identifier les cas Define and identify the diagnosis) A- definir les cas (establish a case definition) B- Compter les cas (identify and count cases) 9. Proposer et mettre en place des mesures de contrôle et de prévention ( implement control and preventive measures) 5. Réaliser et analyser les données descriptives (perform descriptive épidemiology) 10. Communiquer les résultats aux acteurs concernés (communicate findings)

1 –Préparer le champ du travail (Prepare for Field Work) Volet scientifique : avoir les capacité de conduire une investigation d’une épidémie. Volet administratif : les informations nécessaires, les autorisations nécessaires, l’information des responsables concernés. Une épidémie d’infections associées au soins (ISO) dans un service de chirurgie. Préparer les fiche nécessaires, avoir l’autorisation du médecin chef de service de chirurgie, l’informer de la réalisation de l’investigation, début de l’investigation, des lieux de collecte de données nécessaires pour l’investigation: dossier médical, médecin traitant, l’infirmier du service, l’équipe chirurgicale, …

Les étapes de l’investigation d’une épidémie Etape descriptives Etape analytique 1. Préparer le champ du travail (Prepare for Field Work) 6. Formuler les hypothèses (develop hypotheses) 2- Confirmer l’existance de l’épidemie (Establish the existance of an outbreak) 7. Evaluer les hypothèses (evaluate hypotheses) 3. Confirmer le diagnostic Verify the diagnosis) Réaliser d’autres études A- études épidémiologiques analytiques (analytic studies) B- examen laboratoire, études environnementales 4. Définir et identifier les cas Define and identify the diagnosis) A- definir les cas (establish a case definition) B- Compter les cas (identify and count cases) 9. Proposer et mettre en place des mesures de contrôle et de prévention ( implement control and preventive measures) 5. Réaliser et analyser les données descriptives (perform descriptive épidemiology) 10. Communiquer les résultats aux acteurs concernés (communicate findings)

2- Confirmer l’existance de l’épidémie (Establish the existance of an outbreak) Prononcer l’existance réelle de l’épidémie (épisode épidémique): connaître la définition de l’épidemie: augmentation anormale du nombre de cas d’une maladie donnée par rapport à une situation antérieure connue: il faut connaître la situation épidémiologique antérieure à cette épidémie. - système de surveillance déjà existant -s’informer au niveau du service (étudier les dossiers médicaux pour connaître la situation antérieure.

Argumenter ou confirmer l’existance de l’épidémie, Dans le cas de l’épidémie d’ISO : le nombre de cas de la semaine d’avant était de 1, et l’autre semaine de 0 cas. Lors de cette épidémie, en 3 jours, 5 cas d’ISO ont été observés. Notre épidémie a été confirmée, on continue la réalisation de l’investigation.

Les étapes de l’investigation d’une épidémie Etape descriptives Etape analytique 1. Préparer le champ du travail (Prepare for Field Work) 6. Formuler les hypothèses (develop hypotheses) 2- Confirmer l’existance de l’épidemie (Establish the existance of an outbreak) 7. Evaluer les hypothèses (evaluate hypotheses) 3. Confirmer le diagnostic Verify the diagnosis) Réaliser d’autres études A- études épidémiologiques analytiques (analytic studies) B- examen laboratoire, études environnementales 4. Définir et identifier les cas Define and identify the diagnosis) A- definir les cas (establish a case definition) B- Compter les cas (identify and count cases) 9. Proposer et mettre en place des mesures de contrôle et de prévention ( implement control and preventive measures) 5. Réaliser et analyser les données descriptives (perform descriptive épidemiology) 10. Communiquer les résultats aux acteurs concernés (communicate findings)

3. Confirmer le diagnostic Verify the diagnosis) Confirmer le diagnostic de la maladie responsable de l’épidémie, on s’aidera de la clinque, des examens para cliniques (biologie, bactériologie, radiologie, immunologie, sérologie). Dans notre épidémie d’ISO: la confirmation clinique de l’infection: présence de pus, de suintement au niveau de la plaie, délai de survenue de 48 heures après l’admission. On demande des prélèvements de pus au niveau de la plaie pour confirmer l’origine bactériologique (le germe en cause) de l’infection.

Les étapes de l’investigation d’une épidémie Etape descriptives Etape analytique 1. Préparer le champ du travail (Prepare for Field Work) 6. Formuler les hypothèses (develop hypotheses) 2- Confirmer l’existance de l’épidemie (Establish the existance of an outbreak) 7. Evaluer les hypothèses (evaluate hypotheses) 3. Confirmer le diagnostic Verify the diagnosis) Réaliser d’autres études A- études épidémiologiques analytiques (analytic studies) B- examen laboratoire, études environnementales 4. Définir et identifier les cas Define and identify the diagnosis) A- definir les cas (establish a case definition) B- Compter les cas (identify and count cases) 9. Proposer et mettre en place des mesures de contrôle et de prévention ( implement control and preventive measures) 5. Réaliser et analyser les données descriptives (perform descriptive épidemiology) 10. Communiquer les résultats aux acteurs concernés (communicate findings)

4. Définir et identifier les cas (Define and identify cases) A- définir les cas (establish a case definition) B- Compter les cas (identify and count cases) Définir les cas en: Cas certain, cas probable et cas possible: en Epidémiologie, la définition des cas est importante car elle permet de les classer en cas ou non cas et d’en faire le décompte. Cas certains: définition clinique, épidémiologique et bactériologique et ou biologique Cas probable : définition clinique, épidémiologique Cas possible : critères épidémiologiques.

Définition de l’infection du site opératoire Présence de pus ou de suintement observé au niveau d’une plaie opératoire après l’intervention ou dans les 30 jours après l’intervention (cas probable); Présence de germe au niveau de prélèvement de pus (cas certain); Même profil de résistance ou de sensibilité aux antibiotiques (cas certain).

4. Définir et identifier les cas (Define and identify cases) A- définir les cas (establish a case definition) B- Compter les cas (identify and count cases) Une fois les définition ont été établie, l’investigateur choisi les définitions à prendre en considération: Cas certains ou, Cas certains et cas probables

Les étapes de l’investigation d’une épidémie Etape descriptives Etape analytique 1. Préparer le champ du travail (Prepare for Field Work) 6. Formuler les hypothèses (develop hypotheses) 2- Confirmer l’existance de l’épidemie (Establish the existance of an outbreak) 7. Evaluer les hypothèses (evaluate hypotheses) 3. Confirmer le diagnostic Verify the diagnosis) Réaliser d’autres études A- études épidémiologiques analytiques (analytic studies) B- examen laboratoire, études environnementales 4. Définir et identifier les cas Define and identify the diagnosis) A- definir les cas (establish a case definition) B- Compter les cas (identify and count cases) 9. Proposer et mettre en place des mesures de contrôle et de prévention ( implement control and preventive measures) 5. Réaliser et analyser les données descriptives (perform descriptive épidemiology) 10. Communiquer les résultats aux acteurs concernés (communicate findings)

5. Réaliser et analyser les données descriptives (perform descriptive épidemiology) L’analyse descriptive consiste en une analyse des cas selon les caractéristiques de personne, de temps et de lieu. Caractéristiques de personnes : âge, sexe. Caractéristiques de lieu: commune, rue, ville, région, Caractéristiques de temps: cas /j, par semaine, par heure, par mois, etc… Dans notre épidémie d’ISO: Analyse des caractéristiques de personnes: âge, sexe, pathologies associées, équipe d’intervention, Caractéristiques de lieu: service, bloc, box d’hospitalisation, Caractéristiques de temps: date d’intervention, séjour avant intervention, date d’observation de l’infection, date de l’infection.

Les étapes de l’investigation d’une épidémie Etape descriptives Etape analytique 1. Préparer le champ du travail (Prepare for Field Work) 6. Formuler les hypothèses (develop hypotheses) 2- Confirmer l’existance de l’épidemie (Establish the existance of an outbreak) 7. Evaluer les hypothèses (evaluate hypotheses) 3. Confirmer le diagnostic Verify the diagnosis) Réaliser d’autres études A- études épidémiologiques analytiques (analytic studies) B- examen laboratoire, études environnementales 4. Définir et identifier les cas Define and identify the diagnosis) A- definir les cas (establish a case definition) B- Compter les cas (identify and count cases) 9. Proposer et mettre en place des mesures de contrôle et de prévention ( implement control and preventive measures) 5. Réaliser et analyser les données descriptives (perform descriptive épidemiology) 10. Communiquer les résultats aux acteurs concernés (communicate findings)

6. Formuler les hypothèses (develop hypotheses) A l’issue de la partie descriptive de l’investigation, plusieurs informations sont utiles et permettent de formuler des hypothèses a étayer par les méthodes de l'épidémiologie analytique. Equipe chirurgicale, Durée de l’intervention, Durée d’hospitalisation avant intervention Etat de la plaie (classification d’Altemeir) Etat du malade (score ASA) Lieu de l’intervention Box d’hospitalisation après l’intervention

Les étapes de l’investigation d’une épidémie Etape descriptives Etape analytique 1. Préparer le champ du travail (Prepare for Field Work) 6. Formuler les hypothèses (develop hypotheses) 2- Confirmer l’existance de l’épidemie (Establish the existance of an outbreak) 7. Evaluer les hypothèses (evaluate hypotheses) 3. Confirmer le diagnostic Verify the diagnosis) Réaliser d’autres études A- études épidémiologiques analytiques (analytic studies) B- examen laboratoire, études environnementales 4. Définir et identifier les cas Define and identify the diagnosis) A- definir les cas (establish a case definition) B- Compter les cas (identify and count cases) 9. Proposer et mettre en place des mesures de contrôle et de prévention ( implement control and preventive measures) 5. Réaliser et analyser les données descriptives (perform descriptive épidemiology) 10. Communiquer les résultats aux acteurs concernés (communicate findings)

7. Evaluer les hypothèses (evaluate hypotheses) une fois les hypothèse ont été formulées, il faudra vérifier la crédibilité et l’interêt de ces hypothèses.

Les étapes de l’investigation d’une épidémie Etape descriptives Etape analytique 1. Préparer le champ du travail (Prepare for Field Work) 6. Formuler les hypothèses (develop hypotheses) 2- Confirmer l’existance de l’épidemie (Establish the existance of an outbreak) 7. Evaluer les hypothèses (evaluate hypotheses) 3. Confirmer le diagnostic Verify the diagnosis) 8. Réaliser d’autres études A- études épidémiologiques analytiques (analytic studies) B- examen laboratoire, études environnementales 4. Définir et identifier les cas Define and identify the diagnosis) A- definir les cas (establish a case definition) B- Compter les cas (identify and count cases) 9. Proposer et mettre en place des mesures de contrôle et de prévention ( implement control and preventive measures) 5. Réaliser et analyser les données descriptives (perform descriptive épidemiology) 10. Communiquer les résultats aux acteurs concernés (communicate findings)

8. Réaliser d’autres études A- études épidémiologiques analytiques (analytic studies) B- examen laboratoire, études environnementales La confirmation des hypothèses par les études épidémiologiques analytiques: approche cas témoins et approche de cohorte: ces deux approches permettront de calculer les mesures d’associations et de voir l’association entre la maladie et les facteurs de risque.

Infections du site Opératoire Absence d’Infections du Site Opératoire Approche cas témoins Durée d’intervention: facteur de risque? Infections du site Opératoire Absence d’Infections du Site Opératoire Plus de deux heures 8 12 Moins de deux heures 6 14 24 Odds Ratio = 1.14

Utiliser l’approche cas témoins pour tous les facteurs de risque énumérés dans les hypothèses - Durée d’intervention - Durée d’hospitalisation avant intervention - Etat du malade à l’entrée (ASA) - Etat de la plaie - Bloc d’intervention - Equipe d’intervention

Les étapes de l’investigation d’une épidémie Etape descriptives Etape analytique 1. Préparer le champ du travail (Prepare for Field Work) 6. Formuler les hypothèses (develop hypotheses) 2- Confirmer l’existance de l’épidemie (Establish the existance of an outbreak) 7. Evaluer les hypothèses (evaluate hypotheses) 3. Confirmer le diagnostic Verify the diagnosis) 8. Réaliser d’autres études A- études épidémiologiques analytiques (analytic studies) B- examen laboratoire, études environnementales 4. Définir et identifier les cas Define and identify the diagnosis) A- definir les cas (establish a case definition) B- Compter les cas (identify and count cases) 9. Proposer et mettre en place des mesures de contrôle et de prévention ( implement control and preventive measures) 5. Réaliser et analyser les données descriptives (perform descriptive épidemiology) 10. Communiquer les résultats aux acteurs concernés (communicate findings)

9. Proposer et mettre en place des mesures de contrôle et de prévention (implement control and preventive measures) Les mesures de contrôle générales peuvent être recommandées au moment de l’investigation, et les recommandations particulières seront formulées à la fin de l’investigation.

Les étapes de l’investigation d’une épidémie Etape descriptives Etape analytique 1. Préparer le champ du travail (Prepare for Field Work) 6. Formuler les hypothèses (develop hypotheses) 2- Confirmer l’existance de l’épidemie (Establish the existance of an outbreak) 7. Evaluer les hypothèses (evaluate hypotheses) 3. Confirmer le diagnostic Verify the diagnosis) 8. Réaliser d’autres études A- études épidémiologiques analytiques (analytic studies) B- examen laboratoire, études environnementales 4. Définir et identifier les cas Define and identify the diagnosis) A- definir les cas (establish a case definition) B- Compter les cas (identify and count cases) 9. Proposer et mettre en place des mesures de contrôle et de prévention ( implement control and preventive measures) 5. Réaliser et analyser les données descriptives (perform descriptive épidemiology) 10. Communiquer les résultats aux acteurs concernés (communicate findings)

10. Communiquer les résultats aux acteurs concernées (communicate findings) Rédaction du rapport d’investigation qui a pour intérêt d’aider à contrôler l’épidémie en cours et de prévenir d’eventuelles autres épisodes épidémiques similaires. Dans la formulation des recommandations: celles qui concernent, la population, les équipes de soins, l’administration, les autorités sanitaires.

Prévention de l’ISO Réduire l’hospitalisation pré intervention Hygiène des mains, Durée d’intervention Respect des protocoles de soins Respect des protocoles d’intervention chirurgicales Respect de désinfection de Blocs opératoires