Caractéristiques du PTT chez le sujet âgé Cyrielle Assié Interne médecine interne Service de médecine interne CHU ROUEN

Microangiopathie thrombotique Anémie hémolytique mécanique Thrombopénie périphérique Défaillance d’organe de sévérité variable PTT SHU Autres entités

Physiopathologie

Conditions physiques dans la microcirculation Microcirculation normale 20-50 dyn/cm2 Microcirculation dans le PTT 500 l /sec 200 km/h Hauteur: 140 m 90-180 dyn/cm2 41,5 dyn/cm2

Pourquoi s’intéresser à la personne âgée ?

Altération de la fonction endothéliale avec l’âge Endothélium et vieillissement Altération de la fonction endothéliale avec l’âge 1. Augmentation de la perméabilité endothéliale Augmentation du turn-over des cellules endothéliales Modification de leurs formes, devenant cuboïdales Accumulation de macromolécules plasmatiques → épaississement intimal Modification de perméabilité par les protéine glyquées Tedgui A, Lever MJ. Filtration through damaged and undamaged rabbit thoracic aorta. Am J Physiol 1984 ; 247 : H784-91.

Accélération du turn-over des cellules endothéliales associé à l’athérosclérose au cours du vieillissement (Thorin, Cardivascular Research 2009)

Induite par l’acétylcholine par inactivation du NO / radicaux libres 2. Diminution de la relaxation artérielle ( Barton , Hypertension 1997) Induite par l’acétylcholine par inactivation du NO / radicaux libres Diminution vasodilatation endothélium-dépendant Inhibition de relaxation / L-NAME Aorte A.fémorale

4. Augmentation de l’activité de l’Arginase (Herrera, 2009) → Diminution de synthèse de la nitric oxide synthase (NOS) / diminution de L-arginine → Diminution quantitative de NO

3. Diminution de vasodilatation artérielle ( Tokunaga et al. 1991) Par diminution de PGI2 à partir de 60 ans Jeunes (2 mois – 27 ans) Moins jeunes ( 39- 72 ans) Vieux ( 60 à 72 ans)

5. Perte de l’élasticité du mur artériel avec l’age ( Hodis, J of Biomechanics 2009 et O’Rourke, Vascular Medicine 2007) Dégradation et fragmentation des lamelles d’élastine avec l’âge sous contraintes cycliques pulsatiles Transfert des tensions au collagène → rigidité artérielle Glycation des fibres collagène au cours du vieillissement ( ponts covalents non réversibles) → diminution de compliance et augmentation de PA systolique et pulsée Hypertrophie VG par augmentation de la post-charge du VG

Étude des caractéristiques du PTT du sujet âgé Résultats du CNR MAT en 2009 Étude des caractéristiques du PTT du sujet âgé

Épidémiologie française en 2009 CNR MAT, 2000 à 2009 248 patients PTT ≥ 60 ans 35 (14%) femmes 169 (68%) caucasiens 178 (71,7%) africains 32 ( 12,9%) Atteinte SNC 143 (57,6%) décès 30 (12%) récidive 28 (11,3%)

Résultats CLINIQUES CNR MAT, 2000 à 2009  60 ans < 60 ans P-value n 35 213 < 0,0001 Age médian (ans) 69 (60-92) 35 (8-59) Femmes 22 ( 37,1%) 147 (30,9%) NS Poids (Kg) 67,5 67,35 Taux anti-ADAMTS 13 105 92 FAN 12 (41,3%) 103 (50,7%)

Résultats CLINIQUES (2) CNR MAT, 2000 à 2009  60 ans < 60 ans p-value Céphalées 5,7% 26,4% 0,007 Confusion 37,1% 12,2% 0,001 Convulsion 14,2% 4,7% 0,028 Trouble conscience 28,5% 13,6% 0,025 Trouble comportement 17,1% 5,6% 0,015 AIT 20,7% 0,033 fièvre 27,8% NS Anomalies neurologiques > sujets âgés

LES FDR CV  60 ans FDR CV > sujets âgés < 60 ans P-value Tabac 14,28% 32,8% 0,027 HTA 54,28% 6,57% < 0,0001 Diabète 20% 4,22% 0,003 AVC 5,7% 1,87% NS Cardiopathie 17,14% 3,75% 0,001 Anti-HTA 54,54% 7,04% AAP 23,5% 4,69% FDR CV > sujets âgés

Résultats Biologiques CNR MAT, 2000 à 2009  60 ans < 60 ans p-value Hémoglobine ( g/dL) 7,9 7,7 NS Réticulocytes 128,1 168,9 0,041 LDH (U/L) 4,9 4,72 Créatinine (µmol/L) 125,45 89,5 0,002 Plaquettes (x109/L) 17 14 Urée (mmol/L) 14,25 7,2 <0,0001 DFG estimé (mL/min) 45,7 85,18 FAN 34,2 % 46,47 % Anti-ADAMTS 13 90,9% 94,5% Atteinte rénale > sujets âgés

Traitement CNR MAT, 2000 à 2009 ≥ 60 ans < 60 ans p-value ATCD MAT 2,8% 12,7% NS CTC 76,4% 76,9% VCR 14,2% 19,2% EDX 5,7% 3,2% RTX 22,8% 30,5% splénectomie 4,7% transfusions 34,3% 37,8% PBR 1,44%

Délai normalisation plq (jours) 1er épisode fatal > 6O ans ? Évolution CNR MAT, 2000 à 2009 ≥ 60 ans < 60 ans p-value EER 16,6% 1% < 0,0001 Rechute(s) 8,6% 20,2% NS décès 34,2% 8,45% Délai Dg-DC (mois) 8,5 8 Délai normalisation plq (jours) 25,5 16 1er épisode fatal > 6O ans ?

Résultats Biologiques (2) CNR MAT, 2000 à 2009 décédés vivants p-value Age 70,5 67 NS Poids 60 71 Hb 7,7 8,3 Réticulocytes 106,3 148 LDH 3,89 5,24 Plaquettes 16 17 Anti-ADAMTS13 110 85 Urée 22,9 10,24 Créatinine 224 118 0,087 DFG 19,5 56 0,014 Délai Dg-DC 8,5 443 < 0,0001 Dégradation fonction rénale > sujets décédés

Caractéristiques du PTT après 60 ans Atteinte cérébrale plus fréquente et plus sévère Atteinte rénale plus sévère Décès plus nombreux mais moins de rechutes 1er épisode plus sévère ? Plus de facteurs de risques CV …il existe une vie (vasculaire) avant le PTT…

La littérature… Pas d’études publiées hormis … Un cas fatal de PTT à 70 ans (Scheiflinger, Blood 2003) Fonction rénale normale ! Thrombopénie sévère Anémie hémolytique mécanique ( Hb 7,5g/dL, haptoglobine < 12nmg/dL,4 schizocytes/champs) Activité ADAMTS 13 effondrée ( < 0,03 U/mL) Aucun inhibiteur anti-ADAMTS 13 détecté (mélange M/T) Recherche d’Ac anti-ADAMTS 13 par technique Elisa : Hauts titres d’anti-ADAMTS 13 IgM et/ou IgG

Présence d’anticorps (IgM et/ou IgG) n’inhibent pas fig.1 Anti-ADAMTS-13 antibodies detected in an ADAMTS-13 antigen-specific ELISA system Présence d’anticorps (IgM et/ou IgG) n’inhibent pas l’activité protéasique (non neutralisants) - inhibition de la fixation d’ADAMTS 13 sur la cellule endothéliale ? - Opsonisation et diminution de la demi-vie d’ADAMTS 13 ?

Les anticorps neutralisants seraient associés à des formes plus graves de PTT ( CNR-MAT, Br J Haematol, 2006) : un délai de normalisation plus long de la numération plaquettaire à des volumes de plasma plus importants pour obtenir une rémission des épisodes de rechutes précoces pendant le traitement ou à chaque tentative d’espacement ou d’arrêt des échanges plasmatiques

(Ferrari et al, Blood 2007) IgA : rôle pathogène?

PTT et sujet âgé au Chili rev Med Chile 2008: 136: 1518-27 7 patients ≥ 60 ans 11 patients < 60 ans Age ( ans) 78 37 Plq (/ mm3) 59000 25000 Créatinine (mg/dL) 2,92 1,01 LDH ( U/L) 838 1189 Haptoglobine ( mg/dL) < 5,8 <5,8 Bilirubine ( mg/dL) 1,75 1,66 ADAMTS 13 (%) <7 7 décès 4 3

Perspectives Faut-il étudier la durée de vie d’ADAMTS 13 chez le sujet âgé ? IgA : rôle pathogène? Faut-il modifier les techniques de dépistage des inhibiteurs anti-ADAMTS 13 ?

CONCLUSION Pas d’étude comparative publiée … ≥ 60 ans → 14% de la population de PTT 34% de décès et seulement 8,6% rechutes vs 20,2% 1er épisode plus sévère? Atteinte rénale plus sévère signes neurologiques et FDR CV plus fréquents

CONCLUSION (2) Rôle IgA ? Techniques de dépistage des inhibiteurs? Durée de vie ADAMTS 13 ? Analyses multivariées … Quel traitement proposer après 60 ans ?

MERCI DE VOTRE ATTENTION