Surveillance en santé publique Robert Jean FREUND Epidémiologiste, Département Politiques et Institutions ENSP Rennes Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Plan suivi (1) : Contexte historique et Introduction Définitions : observation, vigilance, veille sanitaire la surveillance (HCSP, CDC, Canada) Buts de la surveillance Utilisation de la surveillance Place de la surveillance La surveillance en France, en Europe et dans le monde Qualité des systèmes de surveillance Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Plan suivi (2) : Qualité des données et SI Un exemple cocasse en Lituanie ! Discussion : les systèmes de surveillance produisent ils des informations « décisionnelles »? 2 exemples très « décisionnels » : légionellose et infection nosocomiale Les outils de la surveillance : le SIEL, système d ’information épidémiologique local. Conclusion Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Le contexte historique : les « affaires » 70 - 95 la décentralisation la géographie retrouvée Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les « affaires » : Le contexte des affaires de santé publique : « La défaite de la santé publique », Aquilino MORELLE, 1996 Intérêt de la surveillance en santé publique, pour pouvoir alerter, agir, suivre et évaluer. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les « affaires » : 1/- Les crises sanitaires : amiante (1970), sang contaminé (1983), hormone de croissance (1980), ESB (1990), etc ... absence d ’information ? lenteur de l ’information ? méconnaissance de l ’information disponible ? Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les « affaires » : étiologie du mal …. Manquait - on vraiment d ’informations ? vraisemblablement pas, la documentation scientifique existait (1983 pour le VIH, 1980 pour l ’hormone de croissance) Il existait dans les années 80 probablement un problème de diffusion de l ’information La pratique de l ’utilisation rapide de l ’information pour l ’action d ’urgence était peu développée. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les « affaires » : les leçons ... Les systèmes de surveillance doivent donc assurer : la collecte rapide et de qualité des données sur le terrain la mise à disposition en temps opportun des données et de l ’information utile à la décision lors des crises sanitaires. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La décentralisation : Avant la décentralisation, beaucoup de SI ont une architecture pyramidale, avec une remontée lente des données jusqu ’au sommet. La production descendante d ’informations prend alors jusqu ’à 2 ans. Ces délais qui résultent de l ’organisation sont un frein à l ’évaluation de la qualité des données et à la réactivité du système. Les changements qui interviennent à partir de 1982 sont propices à la création de SI non plus pyramidaux descendants mais décentralisés et ascendants, selon le modèle des CDC, Atlanta, USA. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La géographie retrouvée : 3/- Emergence ou réemergence de l ’analyse géographique en santé: La pratique de l ’observation de la santé au niveau local ou régional a permis au concept de territoire de réemerger. Les inégalités régionales de santé longtemps ignorées voire refusées comme réalité, sont désormais bien établies . Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La géographie retrouvée : Désormais le niveau local constitue le premier granule géographique permettant de définir un territoire. (« bassin de santé, aire d ’attraction, grappe - cluster épidémiologique, zonage,… ») est reconnu. Cette perspective géographique modifie les conditions de la planification (planification normative ? ). Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Introduction Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Objectifs : Cette présentation se propose : de définir ce qu ’est la surveillance en santé publique de montrer ses buts et objectifs de présenter les utilisations de la surveillance d ’identifier sa place en santé publique ainsi que les acteurs qui participent à cette activité d ’identifier son rôle dans l ’aide à la décision. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Objectifs : de sensibiliser les acteurs à l ’importance : du recueil de données du traitement des données de l ’élaboration d ’une information utile de la publication et de la communication de montrer l ’importance de l ’approche épidémiologique en santé publique Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Définition de la surveillance Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Définitions : Quelques définitions d ’autres termes avant la surveillance: 1/- Observation de la santé : « recueil d ’informations de base ayant pour objectif la gestion du système de santé et son amélioration à travers l ’étude de phénomène de santé à moyen et long terme. Peut intéresser l ’état de santé et ses déterminants » (HCSP, 1994) Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Définitions : 1/- L ’observation de la santé : les ORS Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Définitions : 2/- Vigilance : « surveillance des effets inattendus ou indésirables liés à la toxicité ou dangerosité des produits à usage thérapeutique » (ADSP, 1994, n°8) Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Définitions : 3/- Veille sanitaire : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Définitions : 3/- La veille sanitaire en France : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les définitions de la surveillance : 1/- « recueil d ’informations ciblé sur des situations pathologiques avec pour finalité l ’alerte et l ’intervention rapide. Il s ’agit donc d ’une observation à court terme ». HCSP, 1994. Définition restrictive, certes, comme on va le voir, mais qui a le mérite de bien séparer les fonctions. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les définitions de la surveillance : Définition du « Réseau de surveillance du Canada » : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les définitions de la surveillance : Définition des CDC, USA : “Ongoing, systematic collection, analysis, and interpretation of health-related data essential to the planning, implementation, and evaluation of public health practice, closely integrated with the timely dissemination of these data to those responsible for prevention and control.” Procédure permanente et systématique de recueil, d ’analyse et d ’interprétation des données de santé nécessaires à la planification, la mise en place des services et l ’évaluation des pratiques en santé publique, qui permet de fournir rapidement et en temps opportun les informations aux responsables de la prévention et de la lutte [contre les maladies]. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Buts, utilité, utilisation et place de la surveillance en santé publique Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Buts de la surveillance : Buts selon les CDC : Évaluer le niveau de santé publique Définir les priorités de santé publique Evaluer les programmes Stimuler la recherche Des buts très généraux ….. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Utilisation de la surveillance : Selon les CDC : estimer l ’importance d ’un problème déterminer la distribution géographique décrire l ’histoire naturelle de la maladie / du problème formuler des hypothèse et stimuler la recherche évaluer les mesures de lutte monitorer les problèmes en évolution monitorer les pratiques de santé publique faciliter la planification Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Utilisation de la surveillance : Quelques critique de l ’approche CDC : Une approche trop englobante qui finit par reprendre une part très importance du champ d ’action qu ’est la santé publique. Inconvénient : cette approche ne favorise pas l ’identification et la reconnaissance des partenaires. Une approche très formelle qui tient peu compte des spécificités culturelles et politiques. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Utilisation de la surveillance : Réseau de surveillance du Canada : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Place de la surveillance : La surveillance est donc en lien avec : les services de santé publique et de soins sur le terrain pour le recueil des données les services d ’observation pour les problèmes émergents et nouveaux les différents échelons locaux, régionaux et nationaux pour la gestion des risques : alerte action / programme recherche Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Place de la surveillance : les institutions de recherche en santé les différents échelons locaux, régionaux et nationaux pour la planification et l ’évaluation : actions / programmes les différents media permettant de publier (« dissemination ») les données pour les mettre à disposition La surveillance est donc une activité ( et non un service) qui a une place centrale au sein des différents services de santé publique. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Place de la surveillance : La surveillance en santé publique correspond à : une approche transversale ( / différents services de santé) une approche pluri - disciplinaire et pluri - professionnelle. La surveillance, méthode descriptive, est jugée peu valorisante dans les cours classiques d ’épidémiologie ; c ’est souvent une discipline relativement méconnue. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La surveillance en France Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La surveillance en France : les agences Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La surveillance en France : L ’InVS : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La surveillance en France : L ’InVS : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

InVS : données de surveillance Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La surveillance en France : Les Centres nationaux de référence : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La surveillance en France : Les réseaux sentinelles : Sentiweb Le réseau des médecins sentinelles comprend 500 médecins généralistes sur le territoire soit près de 1% Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Sentiweb Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Sentiweb : vers sentiweb Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les GROG : grog Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les ORS : fnors But : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les ORS : Les tableaux de bord de bord régionaux : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les ORS : score détail Les ORS : un système d ’information cohérent : Score-Santé (site FNORS) Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Score-Santé (site FNORS) Nombre de cas de SIDA : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La surveillance en France : Autres dispositifs: les enquêtes de prévalence ; ex: les infections nosocomiales les vigilances : hemo, toxico, pharmaco Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La surveillance : quelques résultats Les maladies à déclaration obligatoire : mdo mdo2 guidesurv vih Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La surveillance : quelques résultats Les maladies à déclaration obligatoire : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Listériose : Source : IVS Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Listériose : Maîtrise des épidémies Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Légionellose : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Légionellose : Source : InVS 2001 Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

SIDA : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

SIDA : Grève des MISP 11/98 ---> 04/2000 Ivs 2001 Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

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La surveillance en Europe Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Surveillance en Europe : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Surveillance en Europe : 1/- OMS1 2/- OMS2 3/- Exemple : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Surveillance en Europe : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Eurosurveillance : 1/- Hebdo 2/- Mensuel Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Surveillance en Europe : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Surveillance au R.U. : 1/- Index thématique 2/- Exemple1 3/- Exemple2 Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Surveillance en Europe : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

EuroHIV : 1/- HIV 2/- Bulletin Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Surveillance en Europe : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

EuroTB : 1/- EuroTB suite 2/- Un exemple Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Surveillance en Europe : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Surveillance en Europe : Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Surveillance en Europe : EpiNorth Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Surveillance en Europe : EWGLI guideline Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La surveillance dans le monde Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La surveillance dans le monde - France - Indicateurs Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La surveillance dans le monde Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

La surveillance dans le monde - Les CDC Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Qualité des systèmes de surveillance Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Surveillance : qualité des systèmes et évaluation Quelques critères d  ’évaluation : importance en santé publique : gravité, fréquence, mortalité prématurée (APVP), coût, actions de prévention possibles clarté et utilité des objectifs simplicité et adaptabilité acceptabilité sensibilité et VPP (valeur prédictive positive) représentativité « timeliness » = réactivité + opportunité coût production de recommandations et aides à la décision Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Surveillance : qualité des systèmes et évaluation Un référentiel d ’évaluation solide : Guide pour l ’évaluation Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Importance de la qualité des données Comme dans toute chaîne, la fiabilité de l ’ensemble d ’un système d ’information correspond à celle du maillon le moins fiable ! Le maillon le moins fiable est bien souvent celui du recueil de l ’information sur le terrain Il est donc essentiel que la qualité des données soit assurée dès le recueil de l ’information. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Importance de la qualité des données La validation des données à la source repose sur: L’application des règles d ’évaluation des données : représentativité, reproductibilité, validité, réactivité et opportunité. La valorisation rapide au niveau local grâce à un SI performant La publication et la communication des informations La maintenance de la cohérence avec les autres niveaux. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Importance de la qualité des données : un exemple en Lituanie Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Importance de la qualité des données : un exemple en Lituanie La Maladie de Lyme : un spirochète Borellia burgdorferi, transmis par les tiques donc fréquente dans les zones rurales plutôt inattendue avec un maximum de fréquence en centre urbain !! Traduit simplement un très important biais de recrutement (sélection) !!! Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Discussion Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les systèmes de surveillance en santé publique produisent - ils une information utile ? Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Le fossé connaissance <----> action Discussion : un sytème de surveillance produit - il des informations utiles à la décision ? Le fossé connaissance <----> action Le problème de l ’intégration des différents SI : statistiques épidemiologiques de management L ’information est - elle en forme décisionnelle ? indicateurs scénarios recommandations prévisions Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Discussion : un sytème de surveillance produit - il des informations utiles à la décision ? « Une connaissance possède une valeur décisionnelle si elle permet d ’expliciter un ou plusieurs critères utilisés dans la prise de décision ». William DAB, in « La décision en santé publique », 1993. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les SSSP produisent de l ’information décisionnelle Données et information en forme d ’indicateurs et de tableaux de bord : InVS FNORS Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les SSSP produisent de l ’information décisionnelle Cartes : (Atlas de la santé en France) Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les SSSP produisent de l ’information décisionnelle Prévisions : (Source : InVS) Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les SSSP produisent de l ’information décisionnelle Détection de seuils épidémiques : (Source : InVS) Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les SSSP produisent de l ’information décisionnelle Les recommandations : La coqueluche : guide Méningite Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les SSSP produisent de l ’information décisionnelle Les évaluations : Dépistage du cancer du sein Texte complet Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

2 exemples très « décisionnels » : 1/- Légionellose et voyage : le travail de EWGLI signalement des hôtels non conformes ! Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

2 exemples très « décisionnels » : L ’enjeu de la surveillance des infections nosocomiales ! 1/- L ’enquête nationale de prévalence 2/- Le projet HELICS-ICU Vers une surveillance européenne des infections nosocomiales dans les unités de soins intensifs SRAS (SARS) et infection nosocomiale (OMS) Le site Nosobase L ’exemple d ’un CCLIN Données CCLIN - Ouest Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Les outils de la surveillance : le SIEL, système d ’information épidémiologique local. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

SIEL, quelles fonctions ? Collecte des données avec contrôle de qualité Validation locale immédiate = 1/- Analyse immédiate des données 2/- Production d ’informations à usage local 3/- Rétro - information des partenaires 4/- Publication des informations (bulletins, Internet) Cohérence avec les autres niveaux administratifs Assure la « timeliness », i.e. alerte au bon moment Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

SIEL, quels outils ! EpiInfo 6.04d, EpiData, EpiInfo2002 Pack bureautique Bidulsoft Office 19xx ou 200x !! Traitement de texte Tableur Navigateur Package statistique type SAS, SPSS, Stata, BMDP Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

SIEL, quels outils ! EpInfo 604d : Programme DOS compatible en version d avec les processeurs rapides outil remarquable malgré son aspect médiéval en particulier, les outils d ’ANALYSIS sont à l ’heure actuelle sans équivalent pour la surveillance : fonctions d ’agrégation spatio - temporelle génération des rapports de surveillance par SURV Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

SIEL, quels outils ! EpiData : un portage Windows a minima, mais efficace, simple et pratique des 3 programmes : EPED ENTER CHECK quelques lacunes : pas de fonction INCLUDE des développements en cours : menu WINGLUE (= EPIGLUE), EpiAnalysis en 2003 ?) Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

SIEL, quels outils ! EpiInfo2001, 2002 et EpiInfo 3 : SIEL, quels soucis !! Un programme en VB de BidulSoft : le VB est en voie d ’abandon! Un développement toujours inachevé avec des bugs Lourd, lent, complexe, peu performant, difficile à charger et diffuser Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

SIEL, quels outils à l ’avenir ? Période intermédiaire : EpiData, EpiAnalysis et Winglue Projets Européens pour définir de nouveaux standards de surveillance ( GB, France, Portugal, Espagne(?), Pologne, Lituanie,..) EpiInfo 6.04d : à titre d ’exemple Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Conclusion Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Conclusion : La surveillance permet : d ’établir la connaissance des phénomènes (histoire naturelle, changements, …) d ’évaluer avant et après action ou programme d ’établir la répartition géographique de suivre l ’évolution dans le temps de mesurer des flux de fournir une information réactive de contribuer à la définition des priorités et la planification des programmes de constituer des éléments de comparaisons internationales de fournir des aides à la décision, notamment pour l ’allocation de ressources Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Conclusion : La surveillance occupe une place importante dans le processus de décision et d ’évaluation. C ’est aussi une activité importante dans le dialogue entre partenaires et avec les usagers (espace de concertation ?) Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Je vous remercie de votre attention. Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003