REEDUCATION DE L’AVC CHEZ LES PERSONNES AGEES Dr A. Castex SSR Casselardit

Introduction… Evènement de santé fréquent Prévalence élevée, augmente avec l’âge Première cause de handicap lié au vieillissement Deuxième cause de démence Troisième cause de mortalité Cependant: âge a longtemps été un facteur discriminant pour être accueilli en unité neurovasculaire ou de réeducation spécialisée

AVC: thématique nationale de la politique de santé Programme AVC 2009-2014 de l’HAS: « Ensemble, améliorons les pratiques de prise en charge de l’AVC » Nouvelles recommandations Réorganisation du système sanitaire: - filières AVC (quel que soit l’âge) - critères d’orientation mieux définis Prevention et prise en charge de l4AVC thematique nationale 2010 2014 L’organisation des filières AVC ds chaque territoire de sante, permettant une mortalite et une morbidité liées aux AVC est un de fi pour les futures ARS et sera un indicateur de leur fonctionnement Tt patient quel que soit sa localisation géographique et son âge doit être pris en charge ds une filère des oins identifiée et coordonnée ds son territoire,allant de la phase aigue jusqu’au retour à domicile Constat avt mise en place du plan: 20% patients seulement st hospitalisés en UNV (8à33% selon régions), seul 1% patient bénéficient de la thrombolyse

Objectifs… « Une prise en charge immédiate avec traitement et rééducation rapide puis adaptés en fonction de l’évolution du patient permet de diminuer la mortalité, le handicap, et les récidives » Objectif principal: réduire la fréquence et la gravité des séquelles Actions sur 3 étapes: Des signes d’alerte à l’hopital Phase hospitalière Première année Constat avt mise en place du plan: 20% patients seulement st hospitalisés en UNV (8à33% selon régions), seul 1% patient bénéficient de la thrombolyse Rééducation et réadaptation

Epidémiologie 400 000 personnes en France (1) Prévalence (2): ATCD AVC: 1,2% population % ATCD AVC + séquelles Moins 65 1.3 0.9 65-74 3.6 2 75-84 6.1 4 Plus 85 9.5 6.6 51% des personnes avec séquelles ¼: moins de 65 ans ½: 65-84 ans ¼: 85 ans et + Age moyen 73 ans EHPAD: 15% des résidents (90 000) (3) (rapport sur la prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France 2009) (Prévalence des AVC et de leurs séquelles et impacts sur les ADL, apport des enquêtes HSM HSI 2008 2009 C de Peretti, BEH 01 2012 Sante.gouv oct 2013

Epidémiologie Mortalité: 40 000 décès chaque année (1/4 des patients hospitalisés pour AVC décèdent rapidement) Troisième cause de mortalité chez l’homme, deuxième chez la femme Récidives: 30 à 40% de récidives dans les 5 ans

Epidémiologie Séquelles : ATCD AVC avec séquelles: 0,8% de la population (2) les plus fréquentes: équilibre, mémoire difficulté de marche (500m):51% difficulté pour au moins 1 ADL:45% (toilette) Parmi les personnes avec séquelles: 11% résident en institution dont 86,8% avec au moins une difficulté pour une ADL 40% victimes AVC :séquelles 25%: séquelles lourdes à 1 an (30 000 personnes) 51% des personnes avec séquelles d’avc (2)(Prévalence des AVC et de leurs séquelles et impacts sur les ADL, apport des enquêtes HSM HSI 2008 2009 C de Peretti, BEH 01 2012 (3) Rapport prévention et prise en charge de l’AVC Sant.gouv 01 2009

Epidémiologie Hospitalisations: En 2010: 130 000 hospitalisations pour AVC (1 AVC/ 4 min) 110 000 AVC / 20 500 AIT (Nombre d’hospitalisés pour AVC a augmenté entre 2002 et 2010: vieillissement de la population) Coût financier considérable 8,4 milliards euros

RECUPERATION APRES AVC La récupération spontanée est habituelle: Immédiate (levée de l’inhibition temporaire de l’activité neuronale périlésionnelle) Tardive: plasticité cérébrale: des aires corticales homolatérales et controlatérales assurent partiellement le contrôle de la fonction motrice perdue Processus de récupération: Très efficace les 6 premiers mois puis ralentit 65% des patients survivants hospitalisés pour AVC présentent une récupéraion du mb inf. Les chiffres pour le mb sup st + difficiles à interpréter.

Facteurs pronostiques de récupération Degré initial de paralysie: (4) indicateur pronostique le plus important du potentiel de récupération Uniquement 15% des personnes souffrant d’une paralysie initiale présentent une récupératio complète, aussi bien pour le membre supérieur que inférieur Évolution dans les 4 premières semaines: idée de la récupération optimale à 6 mois (5) Hendricks HT. Motor recovery after stroke: a systematic review of the litterature. Arch Phys Med Rehabil 2002;83(11):1629-37 Kollen B.Functionnal recovery after stroke: a review of current developpements in stroke rehabilitation research. Rev Recent Clinical Trials 2006; 1(1): 75-80

Facteurs pronostiques de récupération Outils d’évaluation clinique: NIHSS: National Institute of Health Stroke Score 11 items 0-42 Score de référence à la phase aigue des AVC NIHSS<7: bon pronostic NISHH>16: mauvais pronostic (surtout si sup à 22) NISHH 7-16: score intermédiaire Glasgow (valeur Pc vital et fonctionnel pour hémorragies et infarctus graves) Score de Barthel: progression de lB entre J2 et J15: facteur prédictif du devenir fonctionnel à 1 an IB: question du seuil permettant de définir bon Pc fctel non résolu, idem pour le moment optimal depassation de l’index. Par ailleurs index non adapté à la phase précoce de l’AVC (patient alité du fait de la sous estimation des capacités fctelles. Orientation des patients atteints d’AVC. Recommandations. Conférence d’experts. SOFMER,SFNV, SFGG

Facteurs pronostiques de récupération Indicateurs cliniques: déficit initial: Troubles de vigilance initiaux Syndrome de l’hémisphère mineur Troubles sensitifs Troubles de déglutition Incontinence urinaire État grabataire à un mois ↔ trouble de l’équilibre du tronc

Age et pronostic fonctionnel? Age (critère linéaire): associé à Pc vital plus péjoratif Pronostic fonctionnel? Majorité des études: influence négative de l’âge D’autres: contestent ce rôle négatif ou son caractère indépendant Valeur seuil? Il semblerait que la population de plus de 85 ans aient un Pc vital et fctel moins bon (consensus d’expert) AVC: méthodes de réeducation de la fonction motrice chez l’adulte.HAS Juin 2012

Valeur prédictive réelle de l’âge? Modèles prédictifs incluant âge et sévérité du déficit, inférieurs aux modèles incluants d’autres variables notamment les antécédents du patient Cohortes: l’âge lui-même ne semble pas avoir d’effet péjoratif sur l’état neurologique de sortie mais est lié au pronostic fonctionnel, ce qui traduit l’importance des pathologies associées: en particulier état neurologique antérieur, pathologie cardiovasculaire, pathologie du système locomoteur Yelnik A. Réeducation du sujet âgé après AVC. Psychologie et neuropsychiatrie du vieillissement. Vol 3 Sept 2005

Pronostic fonctionnel d’un patient âgé victime d’AVC Tiens plus à l’état neurologique antérieur et comorbidités qu’à l’âge lui-même. Rôle du vieillissement physiologique ? Modification physiologie du système locomoteur Effet sur les capacités d’adaptation cérébrale? mal connu, mais probable persistance d’une capacité de modelage et remodelage du SNC Déclin probable, certainement différent selon individus Modif physiologiques du systèmelocomoteur (diminution de la force musculaire, diminution de la proprioception distale, diminution des ampli articulaires, diminution des capacités cardiovasculaires et ventilatoires à l’effort: majoration des tr de l’équilibre: réeducation plus longue chez SA Probable persistance capacite de modelage : plupart des études Réeducation plus longue chez le sujet âgé

Rééducation de l’AVC chez les sujets âgés? Age lui-même: ne devrait pas influencer l’indication de rééducation La plasticité cérébrale doit être espérée ATCD neurologiques La récupération fonctionnelle doit être recherchée Age physiologique, comorbidité, contexte psychique, social.. Yelnik A. Réeducation du sujet âgé après AVC. Psychologie et neuropsychiatrie du vieillissement. Vol 3 Sept 2005

Rééducation… Définitions: Réeducation : Réadaptation (OMS): application de méthodes thérapeutiques pratiquées manuellement ou à l’aide d’instruments dont l’objet est la conservation, le rétablissement, l’optimisation ou la suppléance des troubles d’une fonction (consécutifs à un AVC) Réadaptation (OMS): ensemble des mesures ayant pour but de rendre au malade ses capacités antérieures et d’améliorer sa condition physique et mentale, lui permettant d’occuper par ses moyens propres une place aussi normale que possible dans la société Réeducation plus efficace que l’absence de traitement ou du placebo

Rééducation… Une rééducation adaptée prolongée permet de limiter le handicap résiduel Récupération fonctionnelle du cerveau est améliorée par un traitement réeducatif actif; des programmes répétitifs et spécifiques permettent d’obtenir une réeducation plus rapide et plus complète des fonctions lésées (travaux de neurophysiologie) Pollok A.Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function after stroke.Cochrane database.2007 Réeducation plus efficace que l’absence de traitement ou du placebo Neural sunstrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. Nudo RJ; Science 1996

Place de la rééducation Selon l’HAS: Tous les patients doivent pouvoir bénéficier d’une rééducation adaptée à leurs besoins après la phase aigue Déficit de gravité moyenne: SSR +/- poursuite rééducation après sortie Déficit léger: pas d’hospit en SSR rééducation poursuivie pour que le patient continue de récupérer

Orientation des patients Selon la Sofemer: AVC sevères NIHSS>16: Structure réeducation spécialisée pour cérébrolésés: équipe entrainée aux soins lourds (trachéotomies…) accès service de réanimation Unité au sein d’UNV, ou en filière avec lien étroit Si réanimation initiale: État végétatif: structure spécifique ou unité de soin intermédiaire Coma + ventilation artificielle: Limitation ou arrêt thérapeutique Orientation des patients atteints d’AVC. Conférence d’experts.22 10 2008 20

Orientation des patients Selon la Sofemer: SSR spécialisé en affection neurologique: HP gravité intermédiaire NIHSS 5 à 15, BI  20 Avec début d’amélioration dans les 7 premiers jours HP plus sévère chez jeunes si pas de proximité de structure pour cérébrolésés Capacité de participer à 3 h de réeducation par jour 21

Orientation des patients SSR non spécialisé ou PA polypathologiques dépendantes (ou à risque) Fragilité, polypathologie, dénutrition, trouble cognitif Incapacité de participer à 3 heures de réeducation par jour HP grave sans signe de récupération dans les 7 jours (IB<20)

Orientation des patients Domicile AVC mineurs Incapacité compatible avec vie à domicile IB>45 Soins réeducation domicile ou en HJ 4/semaine mini/ 3 mois EHPAD/ USLD Age, isolement social, dépendance, tr cognitifs…

Objectifs de la rééducation Objectif global: Optimal: récupération d’une autonomie complète Minimum: autonomie physique intérieure: Se lever seul Marcher quelques pas Autonomie de toilette habillage repas élimination Autonomie antérieure à l’accident si sujet dépendant Se fixer des objectifs raisonnables qui dépendent desc apacités motrice, cognitives, thymiques de ses ATCD, besoins desirs et motivation (V pardessus Lille)

Objectifs de la rééducation Objectif global: DEFINITION D’UN PROJET DE SOINS Chez patient âgé: En fonction du pronostic de récupération neurologique En fonction du pronostic de récupération fonctionnelle ATCD Comorbidités, incapacités… Se fixer des objectifs raisonnables qui dépendent desc apacités motrice, cognitives, thymiques de ses ATCD, besoins desirs et motivation (V pardessus Lille) 25

Objectifs de la rééducation Après la destruction des neurones par l’AVC: récupérer une fonction perdue Stimulation de la plasticité (récupération neurologique) approche restauratrice Compensation: approche compensatrice Prévention des complications A long terme: entretenir le potentiel récupéré

Récupérer une fonction perdue Stimulation de la plasticité cérébrale: mécanismes d’adaptation du SNC reconnus « récemment » chez sujet cérébrolésé (1980) (en opposition au dogme de l’immuabilité du SN) Apport de l’imagerie fonctionnelle (PET Scan, IRM fonctionnelle) Faire exécuter la même fonction par d’autres neurones: - nouvelles zones corticales controlatérales au début - puis ipsilatérales - périlésionnelles Méca d’adaptation du SN connus chez s sain depuis très lgtps (capacite d’apprentissage manuelle ou cognitives)

Récupérer une fonction perdue Compensation: Complément indispensable à la récupération stricto sensu lorsqu’elle celle-ci est insuffisante Marcher quand même, manger quand même, écrire quand-même… Moyens: releveur, chaussure orthopédique, aide technique de marche, couverts adaptés, gastrostomie… Le développement de ces compensations ne doivent pas être recherchées trop tôt (sinon en opposition avec l’objectif premier de stimulation de la plasticité cérébrale)

Prévenir, dépister, et prendre en charge les complications Liées à la « maladie » neurologique: Troubles de déglutition, dénutrition, déhydratation Rétraction musculotendineuse due à une spasticité Douleurs, aldodystrophie, Dépression… Iatrogène (antidepresseurs,anticoagulants,…) Epilepsie

Dépression… Elan vital espoir, projection dans l’avenir Symbolique forte de l’ « attaque », de l’hémiplégie imaginaire collectif: antichambre de la mort Nécessité de dépister et traiter tout état dépressif Thérapeutiques médicamenteuses Soutien +++ Appétence à la vie

Prévenir, dépister, et prendre en charge les complications Liées à l’immobilité forcée: MTE Escarres Infections pulmonaires, urinaires… Rétentions urinaires Douleurs d ’ankylose

Entretenir le potentiel récupéré à long terme: réeducations prolongées réeducations réitérées et « re »proposées: Régression des progrès acquis Complication Autre pathologie surajoutée

Acteurs de la réeducation… moyens professionnels Kinésithérapeute Travail sur la motricité: éveil, guidage, contrôle des mouvements anormaux, prévention spasticité, acquisition autonomie Ergothérapeute Préhension, Héminégligence, neuropsychologie réadaptation à domicile, Orthophoniste Langage, déglutition

Acteurs de la réeducation… moyens professionnels Psychologue Prestataire d’appareillage, de matériel médical Assistant social Soignants, entourage familial, patient lui-même Médecin… (objectif, projet de soins)

Acteurs de la réeducation… moyens professionnels Chez le patient jeune: Programme intensif (kinésithérapeute ergothérapeute, psychomotricien , neuropsychologue, …) Chez le sujet âgé: Kiné puis selon priorité ergothérapeute, orthophoniste…

Mise en jeu de ces moyens professionnels Les structures spécialisées en réeducation neurologique ont fait la preuve de leur efficacité (MPR,… SSR, HJ) Notamment pour les AVC sévères Aussi pour les sujets de plus de 75 ans Mortalité, degré d’autonomie, taux de RAD Efficacité de la réeducation: Techniques spécifiques Équipes interdisciplinaires

Quelques rappels Définition de l’AVC: AVC ischémique: IAC 80% Déficit neurologique focal soudain non convulsif Durant plus de 24h (ou conduisant au décès) D’origine vasculaire AVC ischémique: IAC 80% AVC hémorragique 20% Hématome parenchymateux cérébral Hémorragie sous arachnoïdienne Les accidents hémorragiques Ils sont provoqués par la rupture d'un vaisseau. Il existe différentes étiologies, la plus fréquente étant une atteinte dégénérative des petites artères perforantes liée à l'hypertension artérielle. L'hématome se forme rapidement ; un œdème se forme autour de l'hématome, qui aggrave la compression du cerveau dans la boîte crânienne, entraînant ou aggravant une hypertension intra-crânienne (HTIC). L'hématome peut se rompre dans un ventricule cérébral. La rupture d'un anévrisme artériel au sein des espaces sous-arachnoïdiens provoque une hémorragie méningée, qui peut être associée à une inondation ventriculaire ou à un hématome intraparenchymateux. Définition classique de l’AIT « Déficit neurologique ou rétinien de survenue brutale, d’origine ischémique, correspondant à une systématisation vasculaire cérébrale ou oculaire et dont les symptômes régressent totalement en moins de 24 heures. » Proposition de nouvelle définition de l’AIT « Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’1 heure, sans preuve d’infarctus aigu. » Il est proposé d’utiliser la nouvelle définition fondée sur l’imagerie. Définition AVC selon OMS: déficit brutal d’une fonction cérébrale focale sans autre cause apparente qu’une cause vasculaire

Syndromes topographiques Territoire carotidien Artère cérébrale moyenne Hémiplégie + PF centrale controlatérale Prédominance brachio-faciale = territoire superficiel Moteur pure, totale et proportionnelle = territoire profond Déficit sensitif du même côté Hémianopsie latérale homonyme Déviation conjuguée de la tête et des yeux

Syndromes topographiques Territoire carotidien Artère cérébrale moyenne Accident droit Hémiplégie gauche Sd de l’hémisphère mineur (Anton-Babinski) : Anasognosie Hémiasomatognosie Héminégligence Apraxie constructive, apraxie de l’habillage Désorientation temporo-spatiale Accident gauche Hémiplégie droite Aphasie Astéréognosie Apraxie gestuelle Syndrome de Gerstmann : Agraphie Acalculie Atopognosie Indistinction Droite Gauche

Syndromes topographiques Territoire carotidien Artère cérébrale antérieure Monoplégie pseudocrurale Déficit sensitif MI Incontinence urinaire Réflexe archaïque (grasp, succion) Pseudoparkinson (hypertonie, tremblement) Syndrome frontal latéral: moria Aboulie, adynamie, apragmatisme, aspontanéité, trouble attentionnel, persévérations Apraxie de la marche

Syndromes topographiques Territoire vertébrobasilaire Artère cérébrale postérieure HLH Agnosie: Visuelle Si atteinte bilatérale: cécité corticale Auditive Désorientation temporospatiale Amnésie

Syndromes topographiques Territoire vertébrobasilaire PICA Syndrome cérébéleux Hypotonie Elargissement du polygone, ataxie dysmétrie

Syndromes topographiques Territoire vertébrobasilaire TRONC CEREBRAL Coma (formation réticulée) Syndromes alternes Signes sous lésionnels croisés Signes d’étage directs Ex: sd de Wallemberg (bulbaire latéral) Hémianesthésie thermoalgique croisée respectant la face, CBH Signes directs: dysphagie (IX, X), dysphonie (XI), anesthésie faciale (V), hémisyndrome cérébéleux statique Signes vestibulaires: vertige rotatoire

Examen du patient âgé victime d’AVC Neurologique: Vigilance, Compréhension Langage Motricité: latéralité Orienté sur les capacités fonctionnelles: Mouvements globaux: élévation membre supérieur, triple flexion/extension des membres inférieurs Retournements au lit, transferts Analytique: testing

Examen du patient âgé cérébrolésé vasculaire Neurologique: Fonction visuelle (hémianopsie) Sensibilité Syndrome d’héminégligence +++, verticalité Déglutition Tonus Attention Comitialité*… fréquence+++ *Accident vasculaire cérébral et sujets âgés. I Serre. Epi. 2009

Examen du patient âgé victime d’AVC

Examen du patient âgé victime d’AVC Extraneurologique: Fonctions vitales Examen orthopédique (coté controlatéral) Recherche de complications précoces Rétention urinaire TVP Troubles trophiques Thymie

Prérequis à la réeducation Contrôle des fonctions vitales Prévention des complications… et traitement Respect de la fatigabilité du patient Adaptation au patient (objectifs raisonnables)

Quand débuter réeducation? Précocement …mais pas de consensus La plupart des équipes: réeducation active dès phase initiale (prévention de l’effet nocif de la non utilisation) Mais limitée par affaiblissement du à l’AVC, le délai d’autorisation de l’orthostatisme.

Installation du patient: objectifs Rendre confortable la position au lit et au fauteuil Prévention de complications Escarres Déformations orthopédiques Algodystrophie du membre supérieur Fausses routes Permettre l’autonomie du patient (alimentation, déambulation)

Installation du patient: prévention des escarres Circonstance de perte de mobilité « forcée » Nécessité d’évaluation du risque (échelles, clinique) Soulager la pression attention à la spasticité

Installation du patient: Prévenir les déformations orthopédiques … attelles de positionnement, repose pieds, reposes jambes Conserver le sens de la verticalité assise symétrique attention à l’inclinaison du dossier Leslimitations d’amplitude ariculaire résultant de l’immobilisation renforcent la spasticité secondaire. En l’absence de prise en charge elles évoluent vers des déformations ostéoarticulaires par rétraction et hypoextensibilité musculaire.

Installation du patient: Prévenir les douleurs du membre supérieur: Attention à l’appendement de l’épaule Autres types d’echarpe: donjoy, holst… droite gauche

Manutention du patient: protection de l’épaule+++ Autres types d’echarpe: donjoy, holst… Manutention du patient: protection de l’épaule+++

Installation du patient: Prévenir les fausses routes Installation lors des repas Texture adaptée Epaississement des liquides Verre découpe nasale Sonde naso gastrique Autres types d’echarpe: donjoy, holst… 57

Réeducation de la motricité Altération de la fonction motrice Atteinte centrale: Atteinte voie pyramidale: déficit force Libération activité motrices réflexes: hypertonie pyramidale (spasticité) Syncinésies, syntonies Troubles de coordination Mouvements anormaux (tremblements…) Fct motrice: force tonus coordination Syncinésies, syntonies: sd pyramidal: mvt involontaires ou renforcements toniques, shema de flex MS, ext MI

Réeducation de la motricité Définition: Application de méthodes thérapeutiques pratiquées manuellement ou à l’aide d’instruments dont l’objet est le rétablissement, la conservation, l’optimisation ou la suppléance des troubles de la fonction motrice secondaires à un AVC Différentes pratiques, différentes méthodes

Réeducation de la motricité Historique…. Avant 1940: exercices correcteurs (contraction/décontraction): compensations+++ 1950: Techniques neurodéveloppementale: Bobath Autres:Brunnstrom, rood, perfetti… 1980: apprentissage et réapprentissage moteur: taches spécifiques,en contexte, produisant des feedbacks Actuellement: 80% des réeducateurs appliquent le concept de Bobath

Réeducation de la motricité Approches neurophysiologiques: restaurer la fonction motrice Concept Bobath Conception hiérarchique de l’organisation du SNC Possibilité d’agir sur troubles du tonus (spasticité) But: normalisation tonique (contrôle inhibiteur des réflexes associés à des manifestations anormales du tonus), postural+++ Inhibition de l’activité réflexe anormale Facilitation des activités motrices posturales et cinétiques normales Le déficit post AVC se manifeste par l’incapacité de produire un niveau de commande adequat et en csq de force musculaire par defaut d’activation d’unité motrices. Immobilité aggrave la perte de force: sous utilisation et déconditionnement à l’effort: cote atteint et non atteint

Réeducation de la motricité Approches neurophysiologiques:restaurer la fonction motrice Concept Bobath Importance du contrôle postural: caractéristique du concept Approche toujours bilatérale (minimiser les compensations) Forme « moderne »: Inhibition du tonus anormal Associée à une stimulation des activités volontaires et fonctionnelle Le déficit post AVC se manifeste par l’incapacité de produire un nioveau de commande adequatet en csq de force musculairepar defaut d’activation d’unité motrices. Immobilité aggrave la perte de force: sous utilisation et déconditionnement à l’effort: cote atteint et non atteint

Réeducation de la motricité Renforcement musculaire Objectif: augmentation de la trophicité et performance musculaire (et non de la commande neuromotrice) Absence de corrélation entre augmentation de force musculaire et augmentation de spasticité Renforcement de la motricité résiduelle Exercices contre résistance progressive (RDP) Stimulation électrique isocinétisme Favoriser travail à vitesse lente et/ou travail excentrique (limite réflexe étirement donc spasticité) Le déficit post AVC se manifeste par l’incapacité de produire un nioveau de commande adequatet en csq de force musculairepar defaut d’activation d’unité motrices. Immobilité aggrave la perte de force: sous utilisation et déconditionnement à l’effort: cote atteint et non atteint RDP resistance directe progressive

Réeducation de la motricité Renforcement musculaire Le déficit post AVC se manifeste par l’incapacité de produire un nioveau de commande adequatet en csq de force musculairepar defaut d’activation d’unité motrices. Immobilité aggrave la perte de force: sous utilisation et déconditionnement à l’effort: cote atteint et non atteint

Réeducation de la motricité Autres méthodes: validation? Apprentissage moteur: Réapprentissage des activités motrices spécifiques +/- répétition de tâches Entrainement à la tâche spécifique Problème du transfert dans la vie quotidienne Biofeedback: Retroinformation externe Ex: goniofeedback: contrôle d’un recurvatum de genou posturofeedback: retroaction posturale Un goniometre est positionne sur articulation du genou, reporte l’information du secteur angulaire ds un environnement virtuel +/- ludique: travail spécifique ds ce secteur angulaire Nécessite adhesion capacité de comprehension du patient Autre: myofeedback par EMG

Réeducation de la motricité Approches combinées: Combinaison de principes de différentes techniques par un même acteur de réeducation Et/ou utilisation de différentes techniques par plusieurs réeducateurs Il est recommandé de combiner les méthodes de réeducation motrice sans se limiter à une approche exclusive (combinaison des approches restauratrices et compensatrices) Un goniometre est positionne sur articulation du genou, reporte l’information du secteur angulaire ds un environnement virtuel +/- ludique: travail spécifique ds ce secteur angulaire Nécessite adhesion capacité de comprehension du patient Autre: myofeedback par EMG AVC: méthodes de réeducation de la fonction motrice chez l’adulte. HAS Juin 2012

Réeducation de la sensibilité Les troubles sensitifs persistants ralentissent la reprise d’une fonctionnalité quand la fonction motrice s’améliore Moyens: Stimuli tactiles: effleurages, brossages, vibrations, chaud/froid, pression tens… Stimuli kinesthésiques: mobilisation passive, positionnement, étirement Validité? Il est recommandé de stimuler la fonction sensitive si plégie, à la phase aigue Intégrité de la sensibilité (en particulier proprioceptive) : nécessaire à un bon contrôle de l’activité motrice

Réeducation de la posture et équilibre Equilibre statique Équilibre dynamique sur plateau instable, ballon Plateformes de force, +:-biofeedback Privation visuelle Recommandations: exercices et techniques visant à améliorer la distribution du poids du corps vers le coté atteint . Intégrité de la sensibilité (en particulier proprioceptive) : nécessaire à un bon contrôle de l’activité motrice

Réeducation à la marche Exercices de marche avec contrôle du coté atteint, accompagnement des mouvements (passage du pas), correction des défauts Indices visuels Choix des orthèses éventuellement nécessaires (compensation d’un déficit) Choix de l’aide technique Intégrité de la sensibilité (en particulier proprioceptive) : nécessaire à un bon contrôle de l’activité motrice

Réeducation de la motricité Nouvelles approches Thérapie contrainte Réalité virtuelle

Réeducation de la motricité Nouvelles approches Marche allégée (en suspension) Imagerie mentale motrice

En synthèse, réeducation sensorimotrice chez patient âgé après AVC: Travail postural: méthodes globales et analytiques Décubitus, independance lit Équilibre assis Transferts Equilibre debout Travail analytique Travail de la marche et de l’équilibre Travail fonctionnel puis situationnel KINE ERGO

Réeducation de l’héminégligence Méthodes: Stimulations sensorielles (massages mobilisations, vibrations) Exploration visuelle (orientation des yeux coté négligé) MIROIR++ Inhibition coté sain Ergo neuropsychologue

Réeducation orthophonique Déglutition: Rééducation motrice, fonctionnelle Attention troubles articulé dentaire Communication: Aphasie dysarthrie

Réadaptation Aides matérielles Aides humaines +++ Couverts adaptés Orthèses Aide technique de marche Fauteuil roulant, guidon de transfert… Aides humaines +++

Posologie de la réeducation? Phase aigue: recommandations SFNV: 30 min Phase subaigue… selon terrain++: jeunes: possible réeducation intensive âgés?: 1 voire 2 séances/j (1 heure)

Troubles associés Spasticité Hypertonie musculaire caractérisée par une augmentation du réflexe d’étirement sensible à la vitesse, accompagnée d’une hyperréflexie tendineuse Exagération de l’arc réflexe myotatique Evaluation: échelle d’Ashworth

Troubles associés Spasticité Cryothérapie Toxine botulique Prise en charge difficile Thérapeutiques médicamenteuses (peu utilisable chez SA: baclofène, BZ myorelaxantes) Cryothérapie Toxine botulique (Concept d’hypertonie déformante acquise)

Résultats Globalement 80% patients récupèrent une démbulation 15% un membre supérieur fonctionnel 15% un membre supérieur d’appoint

Résultats Chez le sujet âgé? Expérience SSR des charpennes (CHU Lyon) SSR gériatrique inscrit dans la filière AVC de Lyon Patients de + de 70 ans présentant un AVC 10 à 20 lits L’AVC du sujet âgé: vers une prise en charge spécialsée à la phase aigue et en SSR Y Guilhermet.Cah Année Gérontol(2010)

Résultats Patients vivant domicile: Expérience SSR des charpennes (CHU Lyon) Patients vivant domicile: RAD :65% EHPAD: 15% USLD: 8% Transferts autres services: 4% DC: 8 % Hémiplegie: 40% RAD Hémiparésie: 80% RAD

Résultats Expérience SSR des charpennes (CHU Lyon) MIF < 60: 41% RAD MIF 60 à 80 70% MIF > 80 86% Reprise de la marche 85% patient (maintenue à 1 an) Préhension (récupération faible): 20% Résultats ~identiques aux patients plus jeunes Mif 18 à 126 Items 1à7

Résultats Expérience SSR des charpennes (CHU Lyon) Projet: unité globale: Unité intégrée d’AVC: regroupement de lits de SCD et de lits de SSR recommandations canadiennes Mif 18 à 126 Items 1à7 Un guide pour la mise en œuvre des soins en unité AVC(2009). The Canadien Stroke Strategy.Une ressource pour la mise en œuvre des recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins pour l’AVC.

Conclusion… AVC: pathologie du sujet âgé Soins de réeducation: Âge ne doit plus être un argument discriminant Tenir compte de l’état de santé global du patient.. Ethique… et choix du patient Mif 18 à 126 Items 1à7

Âge et pronostic fonctionnel Lien entre âge, état fonctionnel précoce et pronostic fonctionnel? Résultats divergents des études Pas de lien direct de taille AVC et âge État fonctionnel n’est pas moins bon chez SA à la sortie d’une UNV D’autres auteurs: état initial (neurologique et fonctionnel) est influencé négativement par l’âge Statut fonctionnel à distance: lien ou pas avec l’âge Une étude de cohorte: înfluence négative de l’age sur Pc fonctionnel avec perte de 3 points barthel/ 10 ans

Grands principes de la rééducation.. évolution des concepts Réeducation de la fonction perdue par la fonction elle-même: Empêcher le développement précoce de compensations moyen: contrainte… Appliquer les règles de l’apprentissage: Diversification, répétition, finalité des tâches, diversification des outils… S’appuyer sur les étroites relations entre les systèmes sensoriels, cognitifs et moteurs