RADIOTHERAPIE DES SARCOMES D’EWING Jamel DAOUD, Wafa MNEJJA, Wicem SIALA Service de radiothérapie, CHU Habib Bourguiba Sfax 5ième Congrès GETOM, Hammamet le 2/07/11

Introduction (1) Les schémas actuels ont améliorés les résultats: Survie des formes localisées : 65 à 70% Survie des formes métastatiques : 25 à 30% Les échecs thérapeutiques des M0 : 30 à 40% Métastase +/- Récidive local = 2/3 des cas Récidive locorégionale isolé = 1/3 des cas

Introduction (2) Chirurgie : Traitement local de référence +++ Radiothérapie: Intérêt dans certaine situations Pourquoi? Et pour quels malades? Identification des facteurs pronostiques Adapter le traitement locorégional

Pourquoi la radiothérapie ? Analyse pronostique Site tumoral initial: extrémité > axe Volume tumoral Réponse histologique à la chimiothérapie Qualité de l’exérèse chirurgicale Études rétrospectives Traitements hétérogènes Radiothérapie conventionnelle Revue de la littérature:

Pourquoi la radiothérapie ? Analyse pronostique Site tumoral : Rechute: 39% 60% 61% 40% p = 0,001 (By S.J. Cortterill et al, JCO 2000)

Pourquoi la radiothérapie ? Analyse pronostique Volume tumoral: Rechute: 11% 46% p=0.002 (MatthewJ Krasin et al, IJROBP 2004)

Pourquoi la radiothérapie ? Analyse pronostique Réponse histologique à la chimiothérapie : 141 pts 29 Centres Rechute: 25% 60% 80% (O Oberlin et al, Britich Journal of Cancer 2001)

Pourquoi la radiothérapie ? Analyse pronostique Qualité d’exérèse chirurgicale: -Rechute locale- Étude Nb patients Période Exérèse complète Exérèse incomplète Bacci et al (IJROBP 2006) 512 pts 1979-1999 25% 75% Sluga et al (CORR 2001) 86 pts 1980-1994 42% 54% s Bacci et al, Int.J.Radiation Oncology Biol.Phy 2006 Sluga M et al, Clin Orthop relat Res 2001

Pourquoi la radiothérapie ? Analyse pronostique R0 = T + pseudo capsule + tissu sain R1 = Résidu microscopique p=0,001 R2 = Résidu macroscopique (Eloma et al, European Journal of Cancer 2000)

Pourquoi la radiothérapie ? Analyse pronostique Age: Rechute: 18% 46% p=0.007 (MatthewJ Krasin et al, IJROBP 2004)

Groupes à risque de rechute Risque intermédiaire: Exérèse complète et Mauvaise réponse à la CT Exérèse incomplète et Bonne réponse à la CT Volume important Siège central Risque standard: Exérèse complète et Bonne réponse à la CT Volume faible et Siège périphérique Haut risque: Exérèse incomplète et Mauvaise réponse à la CT Résection R2 Pas de Radiothérapie Radiothérapie Option?? Radiothérapie Recommandée

Radiothérapie : Modalités Radiothérapie exclusive Radiothérapie post opératoire Radiothérapie préopératoire Radiothérapie pulmonaire

Radiothérapie exclusive Patients inopérables: Localisation défavorable : Pelvis, vertèbres, côtes Volume tumoral important : chirurgie mutilante perte de la fonction

Radiothérapie exclusive: Résultats -Inopérable- Série Nb de patients Période RT exclusive Rosito et al (Cancer 1999) 165 1991-1997 EFS: 60% Shankar et al (Eur J Cancer 1999) 201 1987-1993 RFS: 67% Elomaa et al ( Eur J Cancer 2000) 88 1990 RFS: 87% Tock TI et al (JCO 2006) 75 1988-199 EFS: 52% Chirurgie +/- RT P 77% NS 62% 78% 94% 42% 47%

Radiothérapie exclusive: Résultats -Potentiellement opérable- Aucune étude randomisée n’est disponible+++ Série Nb de patients Période RT exclusive Chirurgie +/- RT p Schuck A et al (IJROBP 2003) 1058 1981-1999 EFS: 47% 61% 0,0001 Bacci G et al (Oncol Resp 2004) 268 1979-1996 EFS: 48% 66% 0,002 Obata et al ( JMOG Study 2007) 243 1981-2003 EFS: 27,7% 44,8% 0,0002 (Radio Oncol 2009) 55 1983-2000 EFS: 35% 55-74% 0,03

Radiothérapie : Modalités Radiothérapie exclusive Radiothérapie post opératoire Radiothérapie préopératoire Radiothérapie pulmonaire

Radiothérapie post opératoire Résection marginale Mauvaise réponse histologique à la CT (>10% de cellules résiduelles)

Radiothérapie post opératoire 242 pts chirurgie seule Résection incomplète 546 Pts et/ou 304 pts chirurgie + RT Mauvaise réponse à la CT (Rechute locale et/ou systémique) Facteurs Chirurgie sans RT Chirurgie + RT p Exérèse incomplète 12% 12,5% NS Mauvaise réponse histologique 6,5% 7,7% - Exérèse incomplète (+) 5% S (Schuck A et al, IJROBP 2003)

Radiothérapie : Modalités Radiothérapie exclusive Radiothérapie post opératoire Radiothérapie préopératoire Radiothérapie pulmonaire

Radiothérapie pré-opératoire Moins au moins indiqué+++ Complications de cicatrisation plus fréquentes Biaise l’évaluation de la réponse à la CT (facteur pronostique majeur) Choix du ttt adjuvant difficile

Radiothérapie : Modalités Radiothérapie exclusive Radiothérapie post opératoire Radiothérapie préopératoire Radiothérapie pulmonaire

Pourquoi la radiothérapie ? Analyse pronostique Survie Contrôle local (Tang H et al, IJROBP 2006)

Radiothérapie bipulmonaire prophylactique Métastases pulmonaires au diagnostique Aucune étude randomisée ne confirme l’intérêt L’étude Euro-Ewing 99 (Essai en cours)

Radiothérapie des métastases Améliorer la qualité de vie Consolidatrice (fracture) Antalgique Décompressive

Modalités de radiothérapie RT conformationelle = Standard RCMI en cours d’évaluation EFC: 1,8 à 2 Gy/séance, 5 séances/semaine Dose: 45 à 50 Gy, Boost: 10 à 15 Gy

Technique de RT: Facteur pronostique? Technique de radiothérapie: US, Surveillance Epidemiology and results database Ewing Family Tumor RT classique RT 3D Contrôle local à 2ans 80% 95% Survie globale à 2ans 60% 74%

Séquelles de la radiothérapie Trouble de la croissance Raideur articulaire Fracture pathologique Complication viscérale Sarcome radio induit

Conclusion (1) Prise en charge multidisciplinaire Facteurs pronostiques (clinique et biologique) Stratégie thérapeutique optimale Traitement local : Chirurgie+++ RT occupe une place++

Conclusion (2) RECOMMANDATION Inopérable Résection R2 R1 et mauvaise réponse histologique à la CT Questions non résolus (option) ??? R1 et bonne réponse histologique??? R0 et mauvaise réponse histologique??? Autre facteurs: Age? Volume tumoral?