Contraception 2013 : nouveautés, comorbidités, aspects financiers

La pilule oestro-progestative: Oestrogènes Mestranol (précurseur inactif EE) : on oublie Ethinylestradiol (EE) dosé de 15 à 50 μg : majorité des pilules Oestradiol dosé de 2 à 3 mg : l’avenir ?

PROGESTATIFS Dérivés testostérone 1ère génération : norètisthérone (ovysmen (35); trinovum)1ère génération : norètisthérone (ovysmen (35); trinovum) 2ème génération : lévonorgestrel (microgynon ; nora ; stédiril 30; eleonor; lowette; trigynon; trinordiol)2ème génération : lévonorgestrel (microgynon ; nora ; stédiril 30; eleonor; lowette; trigynon; trinordiol) 3ème génération :3ème génération :  désogestrel (marvelon (30); mercilon (20); désorelle 20-30; déso 20-30; gracial; ovidol (50))  gestodène (femodène (30); minulet (30); harmonet-meliane (20); gestodelle (20); gestofeme (30); gestodenole 20-30; mylenamylan 20-30; docgestradiol 20-30; mirelle (15); triminulet-triodene)  Norgestimate : hybride 2 e – 3e (cilest (35) )

PROGESTATIFS (SUITE) Dérivé progestérone Acétate de cyprotérone (diane; daphnée; gratiella; elisa; claudia; cyprodiol) 4ème génération 4ème génération Dérivé spironolactone Drospérinone (yasmine; yasminelle; yaz; Anaïs; Armunia;…) Dérivé mixte (PG; TEST) Diénogest (Qlaira) Nomegestrol (Zoely) Acétate de chlormadinone (Helen)

EFFETS SECONDAIRES Dus surtout aux oestrogènes Dus surtout aux progestatifs  Tension mammaire  Accident thrombo-embolique et  cardiovasculaire  Spotting  Douleur abdominale  Congestion variqueuse  Acné - Séborrhée - Hirsutisme  Hypoménorrhée  Tendances dépressives  Dyspareunie  Diminution libido Dus aux deux: Nausées – vomissements - céphalées - irritabilité – fatigue - oedème - prise de poids

Quelques clefs pour un changement de pilule 1)Tenir compte des plaintes (les progestatifs sont de moins en moins androgéniques de la 1er à la 3ème génération). 2)Tenir compte des facteurs sociaux et environnementaux. 3)Tenir compte des facteurs de risque associés: - thromboemboliques – oestrogéno-dépendants mais augmentent avec 3ème génération de progestatifs. - cardiovasculaires – oestrogéno-dépendants pas de CI aux Pg seul. 4)Tenir compte des interactions médicamenteuses.

Interactions médicamenteuses Tous les antiépileptiques sauf Dépakine et Kepra (induction CP 450 – attention augmenter les doses des deux) Tous les antiépileptiques sauf Dépakine et Kepra (induction CP 450 – attention augmenter les doses des deux) Millpertuis (induction CP 450) Millpertuis (induction CP 450) Rifampicine (induction CP 450) Rifampicine (induction CP 450) Tous médicaments qui augmentent le transit digestif (antibiotiques – Xenical) (et attention aux pathologies coliques chroniques) Tous médicaments qui augmentent le transit digestif (antibiotiques – Xenical) (et attention aux pathologies coliques chroniques) Chirurgie bariatrique Chirurgie bariatrique Antirétroviraux Antirétroviraux Griséofulvine Griséofulvine Bosentan ( HTAP ) Bosentan ( HTAP )

QUEL EST LE RISQUE DE COMPLICATION THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ? 8 Incidence annuelle pour femmes Non utilisatrice Non utilisatrice ème génération (lévonorgestrel) 20 3ème génération (gestodène, désogestrel) 40 à 60 4ème génération (drospirénone) 40 à 60 Grossesse100 Post partum 220

QUEL EST LE RISQUE DE COMPLICATION THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ? Risque absolu faible Risque absolu faible Risque x 3 avec progestatifs de 2 ème génération Risque x 3 avec progestatifs de 2 ème génération Risque x 6 avec progestatifs de 3 ème génération ou drospirénone Risque x 6 avec progestatifs de 3 ème génération ou drospirénone Pas de risque accru avec uniquement progestatifs Pas de risque accru avec uniquement progestatifs Risque lié à la durée de la prise des oestroprogestatifs Risque lié à la durée de la prise des oestroprogestatifs Risque accru avec: Risque accru avec: âge âge surcharge pondérale surcharge pondérale thrombophilie thrombophilie 9

QUEL BILAN BIOLOGIQUE DE THROMBOPHILIE CHEZ QUELLE PATIENTE ? Indications de recherche d’une cause biologique de thrombophilie Indications de recherche d’une cause biologique de thrombophilie Antécédents personnels ou familiaux de TVP/EP Antécédents personnels ou familiaux de TVP/EP TVP/EP sous CO (surtout si utilisation < 1 an) TVP/EP sous CO (surtout si utilisation < 1 an) Bilan proposé Bilan proposé Antithrombine, protéine C, protéine S Antithrombine, protéine C, protéine S Résistance à la protéine C activée (facteur V Leiden) Résistance à la protéine C activée (facteur V Leiden) Recherche mutation 20210A sur gène de la prothrombine Recherche mutation 20210A sur gène de la prothrombine Anticorps anticardiolipines, anticoagulant lupique Anticorps anticardiolipines, anticoagulant lupique Facteur VIII Facteur VIII 10

INTERACTIONS AVEC AUTRES FACTEURS DE RISQUE D’ACCIDENT ARTÉRIEL L’âge L’âge Tabac Tabac Hypertension artérielle Hypertension artérielle Hypercholestérolémie Hypercholestérolémie Diabète Diabète Obésité Obésité Migraine avec aura Migraine avec aura lupus lupus 11

QUEL EST LE RISQUE D’ACCIDENT ARTÉRIEL ? Doublement du risque d’accident artériel, le risque absolu reste faible. Doublement du risque d’accident artériel, le risque absolu reste faible. L’accroissement de risque attribuable aux C O chez les femmes non fumeuses et en bonne santé est très faible L’accroissement de risque attribuable aux C O chez les femmes non fumeuses et en bonne santé est très faible Une surmortalité cardiovasculaire est observée essentiellement chez les femmes de  35 ans fumeuses Une surmortalité cardiovasculaire est observée essentiellement chez les femmes de  35 ans fumeuses 12

PRÉVENTION DES ACCIDENTS VEINEUX Contre-indications à la pilule oestroprogestative en l’absence d’antécédent personnel Contre-indications à la pilule oestroprogestative en l’absence d’antécédent personnel Déficit AT, PC, PS, Leiden homozygote Déficit AT, PC, PS, Leiden homozygote anomalie acquise de l’hémostase (anticoagulant circulant) anomalie acquise de l’hémostase (anticoagulant circulant) Leiden hétérozygote, FII 20210A : contre- indication relative (??) Leiden hétérozygote, FII 20210A : contre- indication relative (??) 13

Contre-indications à la pilule oestroprogestative en cas d’antécédent personnel Contre-indications à la pilule oestroprogestative en cas d’antécédent personnel TVP/EP sous pilule TVP/EP sous pilule TVP/EP non provoquée TVP/EP non provoquée TVP/EP provoquée ? TVP/EP provoquée ? Alternative à la pilule oestroprogestative Alternative à la pilule oestroprogestative Pilule uniquement progestative Pilule uniquement progestative DIU progestatif DIU progestatif 14

Contraception o/p Kystes ovariens Kystes ovariens Syndrome prémenstruel Syndrome prémenstruel Dysménorrhée Dysménorrhée Hyperménorrhée Hyperménorrhée Acné, hirsutisme Acné, hirsutisme OMPK OMPK

Prise en continu - effets favorables sur: Ménométrorragies, fibromyomes, adénomyose Ménométrorragies, fibromyomes, adénomyose Troubles de la coagulation: von Willebrand, hémophilie, anticoagulants, thrombocytopénie… Troubles de la coagulation: von Willebrand, hémophilie, anticoagulants, thrombocytopénie… Anémie Anémie Dysménorrhée (primaire, secondaire) Dysménorrhée (primaire, secondaire) Endométriose, douleurs pelviennes chroniques Endométriose, douleurs pelviennes chroniques Syndrome prémenstruel Syndrome prémenstruel Complications cycliques (menstruelles) de: asthme, arthrite, migraines, céphalées, épilepsie, dépression, contrôle du diabète, périménopause… Complications cycliques (menstruelles) de: asthme, arthrite, migraines, céphalées, épilepsie, dépression, contrôle du diabète, périménopause… Grossesse accidentelle et IVG. Grossesse accidentelle et IVG.

Indications gynéco du mirena Dysménorrhée - hyperménorrhée Dysménorrhée - hyperménorrhée Ménométrorragies idiopathiques Ménométrorragies idiopathiques Hyperplasie endométriale Hyperplasie endométriale Fibromyomatose légère à modérée Fibromyomatose légère à modérée Endométriose Endométriose Préménopause et ménopause Préménopause et ménopause Adénomyose Adénomyose Syndrome prémenstruel Syndrome prémenstruel

Méthode Quick Start  Début du traitement le jour de la demande  Utilisation durant 7 jours d’une autre protection contraceptive  Exclure une grossesse en cours  ↓ les risques d’accident entre le jour de la demande et le début du traitement  ↑ la compliance durant les 3 à 6 premiers mois

Ulipristal Acetate (Ella one) Efficacité théoriquement constatée durant 5 jours Efficacité théoriquement constatée durant 5 jours Délivrance sur ordonnance Délivrance sur ordonnance A.A. et counseling nécessaire A.A. et counseling nécessaire  Exclure grossesse  CI aux M.S.R.P.  Effets antiprogestéroniques

Contraception d’urgence: Méthode de Yuzpe Méthode de Yuzpe Levonorgestrel 1,5 mg (norlevo, postinor) Levonorgestrel 1,5 mg (norlevo, postinor) Ulipristal acetate (ella one) Ulipristal acetate (ella one) Stérilet du lendemain Stérilet du lendemain

Stérilet d’urgence (Cu + ) rapports à risque rapports à risque Contraception d’urgence la plus efficace Contraception d’urgence la plus efficace Recherche de chlamydia et couverture 1gr azithromycine. Recherche de chlamydia et couverture 1gr azithromycine.

A propos de la contraception La bonne contraception est celle que la patiente souhaite. La bonne contraception est celle que la patiente souhaite. Les cinq causes invoquées dans l'échec de la pilule sont: Les cinq causes invoquées dans l'échec de la pilule sont:  oubli – arrêt  reprise tardive  Manque d'argent  Troubles gastro-intestinaux  Interactions médicamenteuses (anti-épileptique – millepertuis…) Un bon counseling est toujours nécessaire. Un bon counseling est toujours nécessaire. Le tabagisme chez l'adolescente n'est pas une contre-indication à la pilule. Le tabagisme chez l'adolescente n'est pas une contre-indication à la pilule. La nulliparité n'est pas une contre-indication au stérilet. La nulliparité n'est pas une contre-indication au stérilet. La dernière pilule "à la mode" n'est pas la meilleure mais toujours la plus chère. La dernière pilule "à la mode" n'est pas la meilleure mais toujours la plus chère. Le condom est une bonne protection contre les MST et une assez mauvaise méthode contraceptive. Le condom est une bonne protection contre les MST et une assez mauvaise méthode contraceptive.