Anesthésie en chirurgie thoracique et pulmonaire Dr M Matouk

INTRODUCTION 1930 chirurgie pulmonaire La tendance à la limitation de l’étendue des exérèses (segmentectomies ou résections économiques dans des cas particuliers, lobectomies plutôt que pneumonectomies) (diminution de 15 % de la capacité vitale après lobectomie, de 35 à 40 % après pneumonectomie) La mortalité hospitalière est trois fois plus importante après pneumonectomie / lobectomie. Les objectifs du médecin anesthésiste-réanimateur sont nombreux : S’assurer que l’évaluation préopératoire a pris en compte le risque de complications respiratoires sans omettre les risques liés aux pathologies associées, connaître les diverses modalités techniques de l’intubation sélective, savoir conduire une ventilation unipulmonaire, choisir et mettre en place une technique d’analgésie qui doit être efficace Avant le réveil et durer 3 à 5 jours après thoracotomie, reconnaître rapidement les complications postopératoires qu’elles surviennent dans les premières heures ou dans les premiers jours postopératoires.

ANATOMIE I Une bonne compréhension de l'anatomie thoracique et des voies respiratoires sont importants pour plusieurs raisons : La pathologie chirurgicale et la procédure proposée La fibroscopie L’anesthésie locorégionale. La trachée adulte est d'environ 15 cm de long, elle s'étend à partir de l'extrémité inférieure du cartilage cricoïde à C6 et se divise à T5. Le diamètre trachéal est à peu près la même que celle de l'index du patient. Elle est en forme de C en avant en raison de la présence de 16-20 cartilages joint postérieurement par le tissu musculaire et fibroélastique . Par comparaison, les bronches sont courtes ,circulaires. La bronche principale droite est plus large et plus courte que la gauche, elle dégage ses bronche lobaire supérieure à 2 cm au lieu de 5 cm sur la gauche. La bronche principale droite se pose à 25 / verticale contre 45 à gauche/ verticale. Par conséquent : inhalation de corps étrangers et les tubes endotrachéaux sont plus susceptibles d'entrer dans le poumon droit côté gauche tubes double lumière sont préférables au côté droit car plus faible risque de nuire à la ventilation du lobe supérieur.

ANATOMIE II Nombre de segments fonctionnels : 19 Poumon droit : lobe supérieur : 3 lobe moyen : 2 lobe inférieur : 5 Poumon gauche : lobe supérieur : 3 lingula : 2 lobe inférieur : 4

PHYSIOLOGIE I Position latérale / thorax fermé Le décubitus latéral: - sujet éveillé: poumon « INFERIEUR » mieux ventilé et perfusé car gradient pleural et meilleure condition mécanique pour l ’hémi-diaphragme - sous AG à thorax fermé: poumon « inférieur » mieux vascularisé (gravité) et moins bien ventilé (AG, poids des viscères) - sous AG à thorax ouvert: aggravation des inégalités de VA/Q : poumon « supérieur » encore plus « sur ventilé » et « sous perfusé »

PHYSIOLOGIE II La vasoconstriction pulmonaire hypoxique C’est le cas lors de la ventilation unipulmonaire, est un réel « mécanisme de défense contre l’hypoxie ». En effet, on sait, depuis les travaux classiques de von Euler et Liljestrand en 1946 que l’hypoxie alvéolaire aiguë entraîne une vasoconstriction artérielle pulmonaire, le poumon réagissant à l’hypoxie à l’inverse des autres organes.

Mortalité et morbidité hospitalières La cause retrouvée le plus souvent est d’origine: respiratoire (sepsis, insuffisance respiratoire aiguë) cardiovasculaire hémorragique Les facteurs prédictifs de mortalité ou de morbidité sont : altération importante de la fonction respiratoire préopératoire facteurs lier au patient : âge élevé, sexe masculin , classe ASA 3 ou 4 , existence d’une affection associée (cardiopathie , diabète ), perte récente de poids . côté droit surtout en cas de pneumonectomie, intervention prolongée ou hémorragique, remplissage postopératoire précoce Important. Le risque est encore accru si une ventilation postopératoire est nécessaire. Enfin, le faible volume d’activité du centre chirurgical est également un facteur pronostique défavorable

Évaluation préopératoire I RESPIRATORY MECHANICS (VEMS) >40 % (VO2 max). GDS PaO2 : < 50 mmHg PaCO2 : > 45 mmHg. PROFIL DU RISK PEROPERATOIRE Normal VO2>20ml/kg/min - monter 5 étages VO2max > 20 ml/kg/min CARDIOPULMONARY INTERACTION GAS EXCHANGE DLCO • Norme : 25 ml CO/mn/mmHg. < 40% > 2 étages VO2max compatible avec une exérèse large (walk test), diminution d’au moins 4 % de la SpO2 .

Évaluation préopératoire II Scintigraphie pulmonaire (si chirurgie de réduction pulmonaire ) • Prédiction des valeurs fonctionnelles postopératoires • VEMS post-op = VEMS pré x (1-valeur fonctionnelle pulmonaire réséquée) La fonction respiratoire va diminuer de 5.26% par segment réséqué VEMSpop = VEMSpreop x [1 - (0.0526 x S)] S : nombre de segment à réséquer Comorbidités : Cardiopathie ischémique • Insuffisance cardiaque stable • Diabète • Insuffisance rénale • ATCD d'AVC Echographie cardiaque Scintigraphie myocardique et/ou Epreuve d'effort Coronarographie si besoin! AGE AGE > 80 ans – 9% de mortalité pour une lobectomie – 14% de mortalité pour une pneumonectomie

PRÉPARATION À L’INTERVENTION La kinésithérapie respiratoire, quelle qu’en soit la modalité concourt à une optimisation de la function respiratoire pour un gain fonctionnel maximal L’arrêt du tabac VNI préopératoire

Période peropératoire TRAITEMENTS À VISÉE PROPHYLACTIQUE La prophylaxie de la maladie thromboembolique(sauf si une ponction péridurale ou intrathécale est prévue) . Antibioprophylaxie : La chirurgie thoracique comprend des actes propres (classe I d’Altemeier) (chirurgie médiastinale) ou propres contaminés (classe 2 ) en cas d’ouverture des bronches ou de la trachée (céfazoline, 2 g à l’induction anesthésique, une réinjection de 1 g à la quatrième heure) ou de deuxième génération (céfamandole ou céfuroxime) Si le patient est allergique aux b-lactamines, on peut utiliser de la vancomycine (15 mg/kg en dose unique) .

Anesthésie I Avec des agents de courte durée d’action est habituellement pratiquée. • Hypnotique: Etomidate ou Propofol , mode →AIVOC • Morphinique : Sufentanil , Fentanyl /Rémifentanil si APD • Antihyperalgie: Kétamine, Acupan • Curares : Atracrium ,Norcuron/Cistracrium

Anesthésie II N2O est a évité s’il existe des bulles ou un pneumothorax Le propofol n’a aucun effet sur la vasoconstriction pulmonaire hypoxique (VPH), à l’inverse des halogénés. Ainsi, lors de la ventilation unipulmonaire ,l’administration d’une concentration alvéolaire minimale (CAM) d’un halogéné augmente le shunt de l’ordre de 4 %. Cet effet ne doit pas contre-indiquer leur emploi, d’autant qu’ils ont un effet bronchodilatateur. Administration de vasoconstricteur, allégement de l’anesthésie. Cette association accroît la baisse de la PaO2 observée lors de la ventilation unipulmonaire Fin d’intervention → But : extubation sur table Aspiration avant de repasser en bipulmonaire Ventiler manuellement en surpression pour tester les sutures

Monitorage ECG 5 électrodes / ST SpO2 / Capnographe PNI Curamètre,   Hémodynamique invasifs ± KT artériel (risque CV, risque hémorragique, pneumonectomie, décortication pleurale) Doppler oesophagien) (± ETO) Respiratoire Pression/Débit/Temps Volume courant, Pep

QUEL REMPLISSAGE EN CHIRURGIE THORACIQUE ?????? chirurgie thoracique • Chirurgie à haut risque cardiorespiratoire, complications graves • Hydratation « libérale » facteur de risque de complications cardiopulmonaires et de mortalité majeur (X 2 par litre !)Marret, Interactive CardioVasculaire and thoracic Surgery, 2010 • En pratique pas plus d’1 litre de cristalloïde de toute l’intervention Chirurgie majeure apport de base et compensation = attitude restrictive, 3 à 4 ml/kg/h pour éviter la rétention hydrosodée

Ventilation unipulmonaire En DL, poumon > mieux ventilé Poumon < mieux perfusé A l’exclusion : poumon sup. ratatiné et perfusé : effet shunt Poumon inf bien perfusé et bien ventilé ↓ de l’effet shunt physiologique par vasoconstriction hypoxique, le sang mal oxygéné du poumon > vers le poumon < Facteurs augmentant le shunt : Hypercapnie Dérivés nitrés Causes de Vasodilatation Inhibiteurs calciques Poumon pathologique Hypotension (diminue la perfusion)

PROBLÈMES POSÉS PAR L’INTUBATION sélective I La mise en place d’un tube à double-lumière ou d’un tube avec bloqueur est impérative: intervention par thoracoscopie, infection, saignement, fistule bronchopleurale, plaie bronchique, bulle ou kyste géant. Dans les autres cas, ces tubes facilitent le geste chirurgical, surtout lors des pneumonectomies -1 -Tubes à double-lumière Différents tubes à double-lumière – le tube à double-lumière gauche avec ergot (tube de Carlens) – le tube à double-lumière droit avec ergot (tube de White) - le tube Robertshaw sans ergot -2-Le Bloqueur bronchique (Univent, Arndt) Vérification de la position du tube à double-lumière auscultation dans les aisselles, spirométrie, « technique des bulles » Echographie contrôle fibroscopique (« vérification anatomique » réalisée avec un fibroscope pédiatrique (3,6 mm - 4,9 mm) = le gold standard (BJA 84 (3) : 308-10. 2000)

PROBLÈMES POSÉS PAR L’INTUBATION sélective II COMMENT J’INTUBE ? Intubation « normale », ergot en arrière - Retrait du mandrin dès le passage de la glotte - Rotation de 90° et « on pousse » - Gonflement du ballonnet trachéal - Gonflement du ballonnet bronchique (technique des bulles) - Vérification de la bonne position du tube - Vérification fonctionnelle : auscultation dans les aisselles et spiromètrie après clampage alternatif - Vérification anatomique : fibroscopie - Nouvelle vérification (technique des bulles et fibroscopie) après positionnement en décubitus latéral

PROBLÈMES POSÉS PAR L’INTUBATION sélective III La bonne position ? Le ballonnet bronchique affleure la carène - A gauche : la division bronchique est libre - A droite : - la bronche lobaire supérieure est visible - la division bronchique est libre Choix du tube à double-lumière – femme de moins de 1,60 m : tube de diamètre 35 F ; – femme de plus de 1,60 m : tube de diamètre 37 F ; – homme de moins de 1,70 m : tube de diamètre 39 F ; – homme de plus de 1,70 m : tube de diamètre 41 F.¦

PROBLÈMES POSÉS PAR L’INTUBATION sélective IV Complications mécaniques de l’intubation Les traumatismes laryngés, Les ruptures trachéales et bronchiques Le déplacement du tube à double-lumière : bronchospasme et pneumothorax Malposition – occlusion Suture du tube

POSITION OPÉRATOIRE Les thoracotomies latérales ou postérolatérales, ainsi que la plupart des interventions de vidéochirurgie, sont réalisées en décubitus latéral sur billot, ce qui donne au chirurgien une très bonne exposition du hile .Les sternotomies et certaines minithoracotomies sont pratiquées en décubitus dorsal.

L’analgésie postopératoire POUR KINE (Lutte Vs encombrement et surinfection → réhabilitation rapide ) Multimodale • La morphine IV: Titration puis PCA (bolus 1-2mg, PR 6-10min) • Ttt adjuvants: – Paracétamol: diminue conso morphine, 1g/6h – AINS: efficacité douleur projetée épaule, diminue conso morphine, respect CI, durée max 5 jours – Kétamine: antihyperalgésie, 0.2mg/kg induction puis 0.1mg/kg/h ALR ; Rachianalgésie morphinique Ponction L3-L4 Morphine 0,5 mg + sufentanil 30 μg

L’analgésie postopératoire La péridurale thoracique gold standard Bupivacaïne Ropivacaïne Chirocaine Le bloc paravertébral – Alternative à APD, positionnement KT plus incertain – Mise en place percutanée sous échographie – Protocole identique à APD Concentration : 0,1 à 0,2 %

Complications Complications respiratoires Atélectasie Pneumothorax Complications Cardiovasculaires Trouble du rythme cardiaque Œdème pulmonaire Infarctus du myocarde: tabagime, dyslipidémie, âge, épisodes ischémiques per et postopératoires Embolie pulmonaire Hernie du cœur Complications rénales 2%

Conclusion La chirurgie pulmonaire est une chirurgie à haut risque. La mortalité hospitalière (ou dans les 30 jours postopératoires) est de l’ordre de 1 % après résection économique, de 2 % après lobectomie, de 6 % après pneumonectomie et proche de 10 % après pneumonectomie élargie. Une complication postopératoire importante survient dans un quart à un tiers des cas (complications pleuropulmonaires, troubles du rythme, oedème pulmonaire…). Le médecin anesthésiste-réanimateur doit s’assurer que l’évaluation préopératoire a apprécié le risque de complications respiratoires sans omettre les risques liés aux pathologies associées, connaître les diverses modalités techniques de l’intubation sélective (utilisation préférentielle des tubes à double-lumière gauche), savoir conduire une ventilation unipulmonaire (traitement d’une désaturation artérielle en oxygène, prévention et traitement d’une hyperinflation dynamique chez l’emphysémateux), choisir et mettre en place une technique d’analgésie.

Lectures Ventilation unipulmonaire peropératoire - Sfar www.sfar.org/acta/dossier/2009/med_B978-2-8101-0173-3.c0033. htme-mail : mazerolles.m@chu-toulouse.fr - Sfar www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca03/html/ca03_15/ca03_15.html VENTILATION UNI-PULMONAIRE sofia.medicalistes.org/.../La_ventilation_unipulmonaire_Henri_Rossi-Olhttp://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/intubation_selective-_Martine_Chefdor_IADE_-_18_nov_2011.pdfi

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