NOTIONS DE FH POUR LA PREVENTION DES ACCIDENTS MARITIMES AVO novembre 2011 FH – R. Gaston

CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES Mais la mise en cause des conditions météo ou océono est souvent associée à la négligence ou une prise de risque démesurée du chef de bord FH – R. Gaston

CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES Incompétence Fatigue Mauvaise prise de décision (causes n°1 selon US Coast Guard) Mauvaise appréciation Management inefficace (causes n°2 selon US Coast Guard) Mauvaise communication FH – R. Gaston

NOTIONS DE FH CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES OBJECTIF DU COURS COMPREHENSION DE LA SITUATION L’ERREUR HUMAINE ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS… EQUIPAGE - COMMUNICATION CONCLUSION FH – R. Gaston

OBJECTIF DU COURS Acquérir une connaissance sur les comportements humains et leurs pièges Pour prendre conscience de notre façon d’être et d’interargir entre nous ou avec les machines, Pour une meilleure performance individuelle et collective Pour améliorer la sécurité de l’activité nautique. FH – R. Gaston

NOTIONS DE FH CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES OBJECTIF DU COURS COMPREHENSION DE LA SITUATION L’ERREUR HUMAINE ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS… EQUIPAGE - COMMUNICATION CONCLUSION FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION Une tâche de fond permanente donner une signification au monde qui nous entoure Phase Préparation de nav. Perception Compréhension Connaissances mémoire à long terme Mémoire de travail 1 4 3 2 Phase Appareillage Connaissances en Phases de la sortie en mer Phase Nav cotière… FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION Répartition des ressources attentionnelles PERCEPTION RAISONNEMENTS MÉMOIRE CAPACITÉ D’ACTION 50 RESSOURCES ATTENTIONNELLES (max = 100*) 30 40 Reste 30 * Sans stress FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION Divers niveaux de charge de travail 100 30 110 Sentiment de sous charge : ennui, somnolence Sentiment de facilité : maîtrise de la situation Maîtrise pénible de la situation : sensation de surcharge Sensation de perte imminente maîtrise de la situation : priorités nécessaires Performance exceptionnelle réclamant un niveau de motivation exceptionnel Zone de maîtrise de la situation 60 85 Durée de travail efficace Charge de travail FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION A retenir L’environnement nautique est dynamique. Les capacités humaines de perception, de traitement, de mémoire peuvent y être proches de leurs limites Pour conserver une bonne maîtrise de la situation, il est nécessaire d’optimiser leur efficacité par : la mise en commun des schémas et leur vérification régulière, l’anticipation des charges de travail en fonction des types et conditions de navigation, des phases de navigation et des degrés de qualification La prédiction des actions des membres d’équipage et des réactions des systèmes assure un gain important dans la compréhension de l’environnement FH – R. Gaston

NOTIONS DE FH CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES OBJECTIF DU COURS COMPREHENSION DE LA SITUATION L’ERREUR HUMAINE ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS… EQUIPAGE - COMMUNICATION CONCLUSION FH – R. Gaston

L’ERREUR HUMAINE Définitions Les écarts aux règles, objectifs et intentions Erreur : écart involontaire aux règles ou intentions de routine : action sans contrôle de règle : pas la bonne règle pour le bon contexte de connaissance : manquante ou inaccessible Violation : écart volontaire lié à une finalité opérationnelle Indiscipline : écart volontaire lié à une finalité personnelle FH – R. Gaston

L’ERREUR HUMAINE Définitions Ressources nécessaires à l’activité Travail conscient erreur de routine erreur de règle erreur de connaissance activité Action immédiate réflexe Je cherche à comprendre J’identifie l’information et j’applique une procédure niveau de contrôle de l’activité Types d’erreurs Activité machinale FH – R. Gaston

Concept de sécurité emboîtée de Reason L’ERREUR HUMAINE Mécanismes de protection/production des erreurs dans l’organisation ERREUR BARREUR CONCEPTION MAINTENANCE- MÉCANIQUE LIVRE DE BORD RÉGLEMENTATIONS-PROCÉDURES PLAQUES DE PROTECTION Chaque niveau laisse passer des conditions potentielles d’accident C’est l’empilement des “couches” qui accentue la fiabilité Le dernier rempart est toujours l’équipage. C’est un facteur essentiel de la sécurité Le retour d’expérience peut agir à tous les niveaux Concept de sécurité emboîtée de Reason FH – R. Gaston

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ETAT PHYSIQUE Vigilance et fatigue Vigilance : état d'activation du système nerveux central ZZZ Différents degrés de vigilance hypovigilance sommeil hyper activité Hypovigilance : apparition d’épisodes de sommeil durant l’activité, provoquée par la fatigue ou la monotonie Fatigue : état résultant de la consommation et/ou d’un épuisement de nos ressources physiques et/ou mentales La sensation de fatigue est un signal d’alarme qui nous indique que nous arrivons à court de ressources. Elle est variable d’un individu à l’autre En moyenne 7 h 30 de sommeil sont nécessaires et toute heure manquante est une dette de sommeil La diminution des performances qui résulte de la fatigue pourra être sournoise, l'endormissement pourra survenir sans en avoir conscience FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUE Vigilance et fatigue Savoir calculer sa propre dette de sommeil Durée de sommeil nécessaire (moyenne 7h30) 6H30 7H00 7H30 8H00 8H30 9H00 6H00 Pourcentage de la population 5 10 15 20 25 30 > 9H00 Durée moyenne du sommeil (en heures) Sommeil effectif Dette de sommeil La dette de sommeil se cumule de jour en jour Plus de 50 % de la population a besoin de 7h00 à 8h00 de sommeil par jour La dette de sommeil ne se récupère que partiellement ET VOUS ? Le sommeil ne se stocke pas à l'avance FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUE Effets intellectuels de la fatigue Perte de la capacité intellectuelle individuelle Sur les processus mentaux : - défaut de concentration et de capacité à anticiper - troubles d’accès et de capacité de mémoire - lenteur de l’action - illusions sensorielles Obstacle à la synergie Recrudescence des conflits Sur l’humeur : - polarisation sur l’envie croissante de dormir - perte d’intérêt pour l’entourage et l ’environnement - irritabilité Sur la performance pour les tâches : - avec prise de décision complexe - avec charge de travail élevée - peu stimulantes et ennuyeuses - mal acquises Diminution de la qualité d'exécution des tâches FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUE Les symptômes de la fatigue Signes psychiques Signes physiques tendance à vouloir s'isoler (bruit, lumière) répugnance à communiquer difficultés de concentration bâillements répétés picotements des yeux inconfort, lourdeur musculaire dodelinement de la tête viscosité mentale allongement des temps de réaction vulnérabilité aux illusions sensorielles tendance à l'isolement diminution du flux des communications … L’endormissement est la conséquence la plus connue de la fatigue Le sommeil est le seul moyen de récupérer MICRO-SOMMEIL imprévisible et inconscient FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUE Quand dormir plage de sommeil 22 h endormissement facilité 5 h 20 h endormissement difficile activité facilitée 7 h 16 h 9 h éveil déconseillé 14 h 11 h La gestion du sommeil vous est propre, il est nécessaire de bien vous connaître FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUE Comment dormir Quelques secondes DANGER Pas réparateur Imprévisible EXCELLENT effet très sensible à moyen terme sur la récupération (3 à 4 heures) 20 à 30 minutes dans des périodes prévues dans le plan de charge ou selon les opportunités surviennent à tout moment en cas de fatigue forte Micro-sommeil Petits Sommes (naps) Sommeil réparateur 5 à 6 heures par jour minimum de préférence la nuit fractionné ou non EXCELLENT et INDISPENSABLE pour des périodes de longue durée FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUE A retenir sur la fatigue 1) - Eviter de partir en navigation de longue durée avec une dette de sommeil préalable 2) - Connaître les signes précurseurs de la fatigue et de l’hypovigilance 3) - En cas de gros coup de “pompe”, prévenir les autres membres d’équipage pour qu’ils gèrent les tâches pendant un temps de repos 4) - Réveiller à temps les dormeurs (15 min d’inertie minimum) 5) - Intérêt du petit “somme” (30 mn) à rechercher grâce à un matériel individuel adéquat (bouchon d’oreille, coussin gonflable sous la nuque, masque visuel) 6) - Se reposer aux escales 7) - Psychostimulants : consommation réfléchie de café (4 expresso / j ) FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUE Stress Le stress est une réaction naturelle d’adaptation à une situation pour laquelle on ne dispose pas de solution, de stratégie, immédiatement disponible Il s'agit d'une adaptation physique, psychologique et comportementale permanente. Pour votre corps le stress est synonyme de changement FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUE Modèle Cognitif du Stress Accrues par l'expérience et l'entraînement Amplifiées par la perte de confiance Ressources perçues Exigences perçues Réduites par la fatigue et la méconnaissance Réduites par la familiarité Il y a réaction de stress lorsque les exigences perçues semblent être supérieures aux ressources perçues La réaction à l'augmentation des exigences se fait en deux temps : 1. mobilisation des ressources disponibles pour compenser le déséquilibre 2. si les ressources sont considérées insuffisantes, réaction de stress FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUE Réactions d’adaptation au Stress L'organisme réagit physiologiquement et psychologiquement pour mobiliser les ressources qui permettront de trouver une solution Grande boucle Solution Petite boucle Identification d'un changement, d'une difficulté Réactions Épuisement Si toujours pas de solution… Plus il est difficile de trouver une solution au problème que l'on perçoit, plus les réactions de stress seront importantes, elles pourront même devenir néfastes si aucune solution n’est trouvée FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUE Les signes du Stress Trouble de la concentration Hyperactivité, focalisation sur un problème Variations de l’humeur L’action prend le pas sur la réflexion Comportement en mer Comportement à terre Agressivité Soucieux Activités désordonnées Irritabilité Silence, Être derrière le bateau Conduites dépendantes Modification des communications Insomnie Retour au langage naturel Troubles digestifs Oublis, erreurs Maux de tête etc… Voix hésitante, Respiration … FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUE A retenir sur le Stress - Le stress est une réaction naturelle, il faut l'accepter et ne pas culpabiliser. Marginaliser le stress peut avoir des conséquences négatives. - Il faut être capable de reconnaître les indices de stress chez soi et chez les autres. - Le soutien de l’autre est indispensable pour gérer des stress importants. Instaurer un esprit d’équipe, c’est favoriser cette gestion. - En cas de stress qui dure, il ne faut pas persister dans une voie qui n’aboutit pas, mais changer de solution, si possible simple. - Le retour d’expérience permet de mieux gérer le stress. FH – R. Gaston

NOTIONS DE FH Etude de cas n°2 FH – R. Gaston

FH – R. Gaston