Cholécystite aiguë lithiasique : quelle (place de l’) antibiothérapie ? JM. Régimbeau (Amiens)

Augmentation de 5% du GHS entre 2007 et 2010 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-03/points-cle_solution_-_problematique_cholecystectomie.pdf

Déjà notion que l’infection arrive secondairement…

90% CAL suites post opératoires ≤ Clavien II 90% CAL grade I et II 90% CAL suites post opératoires ≤ Clavien II Teoh AY et al.. Br J Surg 2007

Prise en charge de la CAL en 2013 Tout n’est pas factuel Hospitalisation A jeun Voie veineuse périphérique pour ATB pre opératoire Cholécystectomie coelioscopique précoce ATB per opératoire +/- drainage abdominal ATB post opératoire

Cholécystite aigue lithiasique (CAL) Quelle antibiothérapie (ATB)? (1) Aspect infectieux en 2013 414 patients / 90% de prélèvement / RCT 60% BILE STERILE 30% de résistance à l’amoxicilline-acide clavulanique Enterobacterie 70% Bacilles Gram-positifs 30%

Cholécystite aigue lithiasique (CAL) Quelle antibiothérapie (ATB)? (2) Allergie Grossesse (Tigacyl®)

Cholécystite aigue lithiasique (CAL) Place de l’antibiothérapie (ATB)

CAL / place ATB / Remarque 1 ATB et lithiase vésiculaire non compliquée Koc C ety al. Surg Endosc 2003 (Essai prospectif randomisé) Tocchi H et al. Arch Surg 2000 (Essai prospectif randomisé)

CAL / place ATB / Remarque 2 Moins d’ATB et moins longtemps / urgences digestives infectieuses

CAL / place ATB / Remarque 3 CAL et infection biliaire : fréquence et impact clinique controversés Bile stérile : 60% Délai apparition germes dans vésicule débattu : patients opérés dans les 24h : 25% patients opérés entre 24 et 48h : 5% patients opérés après 72h : 5% Facteurs risque germe biliaire : jamais utilisés âge > 55 ans température (37,3°C) hyperleucocytose >12000 avec PNN >75% diabète Kanafani et al. J Infect 2005 / Bjorvatn et al. Scand J Gastroenterol 1984 / Linhares et al.Rev Assoc Med Bras. 2001 / Jarvinen et al. Acta Chir Scand 1980

CAL / place ATB / Remarque 3 CAL et infection biliaire : fréquence et impact clinique controversés A l’opposé

CAL et ATB pré opératoire Classique mais utile? Claesson B et al. Acta Chir Scand 1989 Kune GA et al. Med J Aust 1975

CAL et ATB per opératoire Une notion fondamentale non utilisée Une bile contaminée en peropératoire fait passer le patient De la classe de contamination Altemeier II (chirurgie propre contaminée) à Altemeier III (chirurgie contaminée) D’une antibioprophylaxie à une antibiothérapie curative En pratique cette notion manque car pas d’examen bactériologique direct sur la bile Culver DH Am J Med 1991 / Sudo T World J Surg 2007 / Rayes N Ann Surg 2007

Are antibiotics necessary in acute cholecystitis? CAL et ATB per opératoire Diminue les complications ISO paroi post opératoire Med J Aust. 1975 Oct 18;2(16):627-30. Are antibiotics necessary in acute cholecystitis? Kune GA, Burdon JG. Can J Surg. 1984 Jan;27(1):44-7. A single per operative dose of cefazolin prevents postoperative sepsis in high-risk biliary surgery. Lewis RT, Allan CM, Goodall RG, Marien B, Park M, Lloyd-Smith W, Wiegand FM.

Durée ? CAL et ATB per opératoire Allergie Grossesse Diminue les complications ISO paroi post opératoire Allergie Grossesse (Tigacyl®) Durée ?

CAL et ATB post opératoire La pratique La durée du TTT ATB post opératoire est non consensuelle : Variable 2-7 jours Dans le service : idem D’où PHRC ABCAL Kanafani, J Infect 2005 - Mayumi J HPB Surg 2007 (Pitt) - Lau Aust NZJSurg 1990

CAL et ATB post opératoire Un début de réflexion Aust N Z J Surg. 1990 Jul;60(7):539-43. Systemic antibiotic regimens for acute cholecystitis treated by early cholecystectomy Lau WY, Yuen WK, Chu KW, Chong KK, Li AK. RCT n=203 2g Cefamandol induction Comparaison ATB courte (J1) vs longue (J1-J7) : - ISO NS p>0,05 - Augmentation durée hospitalisation - Coût p<0,05 Kanafani, J Infect 2005 - Mayumi J HPB Surg 2007 (Pitt) - Lau Aust NZJSurg 1990

CAL et ATB post opératoire Une proposition peu documentée Aucune preuve / intérêt prolonger ATB en post opératoire formes non compliquées Priorité exérèse précoce foyer inflammatoire voire infectieux

CAL et ATB post opératoire Une proposition peu documentée

CAL et ATB post opératoire Le cadre méthodologique RCT Etude de non infériorité de l’absence d’ATB post opératoire versus amoxicilline-acide clavulanique post opératoire 5 jours sur Infections Post Opératoires (ISO et IAD) = critère principal Borne IPO littérature : 18, 5% Borne de non infériorité : 11% 17 centres 414 patients (2 ans)

CAL et ATB post opératoire Les premiers résultats Voie d’abord Coelioscopie Conversion Laparotomie 85% 10% 5% Cholécystectomie complète 95% Cholangiographie per opératoire 70% LVBP 1% Perforation de la vésicule biliaire 40% Drainage abdominal 60% Durée opératoire min ± SD 102 ± 40

CAL et ATB post opératoire Les premiers résultats ITT 414 patients / Per-protocol 338 patients ITT : % IPO 13% groupe non-AB et 14% groupe AB (absolute difference: 1.13%; 95% confidence interval (CI), −5.6 to 7.8%). PP : % IPO 12,7% groupe non-AB et 13% groupe AB (absolute difference: 1.06%; 95% CI, −5.0 to 6.3%) L’absence d’ATB n’est pas associée à une augmentation des IPO

Durée d’hospitalisation groupe non-AB vs groupe AB CAL et ATB post opératoire Durée d’hospitalisation groupe non-AB vs groupe AB

CAL et ATB post opératoire Autres informations Mortalité 0,2% Durée moyenne d’hospitalisation 5 jours (3 j (1-41) vs 6,5 j (2-90) si infection (p<0,001) Taux de readmission 6% Faisabilité du protocole : (inclusion/exclusion) 63% (allergie / grossesse) Applicabilité du protocole : 90% des patients du groupe ATB – n’ont pas eu d’ATB

CAL et ATB post opératoire Autres informations Facteurs de risque IPO (multivariée) : glycémie > 6.1 mmol/l à l’admission (RR= 1,195 [1,029 – 1,333]; p=0,024) et laparotomie (RR= 3,895 [1,025 – 14,793]; p=0,046) (ET PAS ATB oui /non) Suites post-opératoires des patients qui ont eu des complications dans le groupe ATB – similaires à celles des patients du groupe ATB+ qui ont eu des complications Suites post-opératoires des patients groupe ATB+ résistants à amoxicilline-acide clavulanique similaires à celles des patients ATB+ sans résistance

Prise en charge de la CAL en 2013 Tout n’est pas factuel (un peu plus …) Hospitalisation A jeun Voie veineuse périphérique pour ATB pre opératoire Cholécystectomie coelioscopique précoce ATB per opératoire +/- drainage abdominal PAS d’ATB post opératoire