Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Ressource sur les soins actifs de l’AVC aigu : Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Presentation Name 2007 Date Au fur et à mesure que de nouvelles techniques de diagnostic et de nouveaux traitements de l’AVC aigu deviennent disponibles, il est essentiel que les professionnels de la santé qui œuvrent auprès des survivants de l’AVC soient formés adéquatement en matière de soins actifs de l’AVC aigu. Dans le cadre d’une importante étape pour atteindre cet objectif, la Stratégie canadienne de l’AVC et la Fondation des maladies du cœur du Canada ont élaboré un atelier de formation et une ressource, Ressource sur les soins actifs de l’AVC aigu, axée sur les 72 premières heures suivant l’accident, à l’intention des professionnels de la santé traitant les survivants d’un AVC aigu. Cet atelier permettra aux participants d’acquérir des connaissances et des techniques qu’ils pourront immédiatement mettre en pratique dans leur travail auprès des survivants d’AVC. Ce diaporama, Aperçu des recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu, fait partie de l’atelier Ressource sur les soins actifs de l’AVC aigu. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Objectif Passer en revue les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC de 2006 relatives aux soins actifs de l’AVC aigu Soins en unité de l’AVC Imagerie du cerveau Glycémie Traitement thrombolytique Imagerie carotidienne Évaluation de la dysphagie Traitement à l’aspirine en phase aiguë Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale L’objectif principal de ce module est de passer en revue les recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC de 2006 relatives aux soins actifs de l’AVC aigu. Celles-ci incluent : Soins en unité de l’AVC Imagerie du cerveau Glycémie Traitement thrombolytique Imagerie carotidienne Évaluation de la dysphagie Traitement à l’aspirine en phase aiguë Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale Alors que l’ordre de cette liste reflète le document Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC de 2006, elle a été modifiée dans le cadre de cette présentation, mais le contenu et les recommandations demeurent les mêmes. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Prise de conscience et faculté de réponse du public Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC de 2006 Prise de conscience et faculté de réponse du public Éducation des patients et des soignants Prévention de l’AVC Gestion de l’AVC en phase aiguë Réadaptation après un AVC et réintégration dans la communauté Suivi et réintégration dans la communauté post-AVC La Stratégie canadienne de l’AVC (ci-après « la Stratégie ») a été lancée en 2003 sous la direction du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires (RCCACV) et de la Fondation des maladies du cœur du Canada (FMCC). La vision commune est : « Tous les Canadiens ont un accès optimal à des services intégrés, de qualité supérieure et efficaces de prévention de l’AVC et de soins et de réadaptation post-AVC, puis de réintégration dans la communauté. » Le Groupe de travail sur les pratiques optimales et la mesure du rendement de la Stratégie a été réuni pour effectuer une analyse documentaire et formuler des recommandations pour les pratiques optimales appropriées au contexte canadien. En 2006, la Stratégie canadienne de l’AVC a publié les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC de 2006, qui offrent un ensemble exhaustif de recommandations et de lignes directrices fondées sur l’expérience clinique à l’intention des praticiens. Cette diapositive fournit une liste des catégories contenues dans les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC ischémique aigu Soins en unité de l’AVC Imagerie du cerveau Glycémie Traitement thrombolytique Imagerie carotidienne Évaluation de la dysphagie Traitement à l’aspirine en phase aiguë Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale Cette présentation sera axée sur les composantes identifiées dans la section des soins actifs de l’AVC aigu (4). Ces composantes sont : Soins en unité de l’AVC Imagerie du cerveau Glycémie Traitement thrombolytique Imagerie carotidienne Évaluation de la dysphagie Traitement à l’aspirine en phase aiguë Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale Alors que l’ordre de cette liste reflète le document Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC de 2006, elle a été modifiée dans le cadre de cette présentation, mais le contenu et les recommandations demeurent les mêmes. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Soins actifs des patients ayant subi un AVC ischémique aigu Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Soins actifs des patients ayant subi un AVC ischémique aigu Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Objectifs Passer en revue les buts des soins actifs de l’AVC ischémique aigu Passer en revue les facteurs ayant contribué au dommage ischémique : Tension artérielle Glycémie Température du corps Saturation en oxygène (SaO2) Passer en revue les Recommandations pour les pratiques optimales relatives à l’évaluation : Imagerie du cerveau Imagerie carotidienne Évaluation de la dysphagie Cette présentation passe en revue les buts des soins actifs de l’AVC et présente un aperçu de l’approche de soins, axée sur les facteurs clés essentiels au pronostic et les stratégies pour prévenir les complications et la récidive. Cette présentation passe également en revue les recommandations relatives à l’évaluation et incluent : l’imagerie du cerveau, l’imagerie carotidienne et l’évaluation de la dysphagie. Les recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2006 de la Stratégie canadienne de l’AVC relatives aux soins actifs de l’AVC ischémique aigu sont incluses dans la présentation. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Objectifs Passer en revue les Recommandations pour les pratiques optimales relatives aux interventions : Traitement à l’aspirine en phase aiguë Traitement thrombolytique Soins en unité de l’AVC Passer en revue les recommandations pour les pratiques optimales relatives à la gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale Passer en revue les complications aiguës de l’AVC : Pression intracrânienne accrue Œdème cérébral Transformation hémorragique Convulsions Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule Cette diapositive passe en revue les objectifs du module relatifs à la prise en charge de l’AVC aigu, et particulièrement : Traitement à l’aspirine Traitement thrombolytique Soins en unité de l’AVC La présentation passe aussi en revue les recommandations relatives à la gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale de même que les complications de l’AVC aigu telles que pression intracrânienne accrue, œdème cérébral, transformation hémorragique, convulsions et douleur à l’épaule. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Buts des soins actifs de l’AVC ischémique aigu Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Buts des soins actifs de l’AVC ischémique aigu Réduire ou minimiser le dommage ischémique Réduire l’œdème cérébral Prévenir les complications secondaires Déterminer l’étiologie de l’AVC Prévenir la récidive d’AVC Faciliter l’accès à la réadaptation et la réintégration dans la communauté L’objectif général de la prise en charge de l’AVC ischémique aigu est d’améliorer les résultats fonctionnels et de diminuer l’impact résiduel pour la personne ayant subi un AVC. Les objectifs qui facilitent la prise en charge de l’AVC aigu sont : Réduire ou minimiser l’ampleur de l’infarctus Réduire l’œdème cérébral Prévenir les complications secondaires Prévenir la récidive d’AVC Faciliter l’accès à la réadaptation et la réintégration dans la communauté Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Facteurs ayant contribué au dommage ischémique Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Facteurs ayant contribué au dommage ischémique Tension artérielle Glycémie Température du corps Saturation en oxygène (SaO2) Même si le rétablissement de la circulation sanguine dans la pénombre est le but de la prise en charge de l’AVC aigu, il y a plusieurs facteurs à considérer et aborder dans le cadre du plan de traitement. Ces facteurs peuvent contribuer à augmenter l’ampleur de l’infarctus. Ces facteurs incluent : Tension artérielle Glycémie Température du corps Saturation en oxygène (SaO2) Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Facteurs ayant contribué au dommage ischémique Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Facteurs ayant contribué au dommage ischémique Noyau ischémique Tissu cérébral normal Tissu cérébral nécrosé Nécrose Tissu cérébral infarci Le noyau ischémique d’un tissu cérébral infarci est une zone d’ischémie aiguë avec un flux sanguin de moins de 25 % du débit normal. Dans cette zone, le débit sanguin moindre cause un approvisionnement en oxygène et en des niveaux de glucose inadéquats occasionnant la nécrose neuronale. La pénombre est un anneau de tissu cérébral entourant le noyau ischémique dans lequel le débit moindre de sang a causé une ischémie légère ou modérée. C’est la pénombre qui est la cible du traitement avec le but de rétablir la circulation, ou perfusion sanguine, et de minimiser l’étendue des dommages au tissu et les déficits pour le patient ayant subi un AVC. Si le débit sanguin n’est pas rétabli, la pénombre deviendra éventuellement gravement infarcie et provoquera un AVC plus important et un résultat potentiellement encore plus dévastateur pour le patient et sa famille. La pénombre, qui est dotée de marqueurs de seuils de défaillance électrique, ionique et de la membrane, peut être viable pendant plusieurs heures après l’AVC, à cause du débit sanguin collatéral s’anastomosant avec le(s) vaisseau(x) sanguin(s) occlus. Le délai à rétablir l’apport sanguin occasionne un manque continu d’approvisionnement en oxygène et en glucose qui entraîne une détérioration des réserves énergétiques neuronales et finalement une cascade de réactions chimiques connue sous le nom de cascade ischémique. Non traitée, la cascade ischémique occasionne finalement une dégradation de la membrane des cellules et un afflux d’eau causant l’œdème et la mort des cellules. Pénombre ischémique www.heartandstroke.ca/profed Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle Fréquemment observée chez les patients ayant subi un AVC Labile et pouvant se stabiliser spontanément Peut agir à titre de mécanisme compensatoire pour maintenir la perfusion cérébrale Les patients ayant subi un AVC sont souvent hypertendus dans les heures suivant immédiatement le début de l’AVC. Selon le document de l’AHA/ASA, Guidelines for the Early Management of Adults with Acute Stroke (2007), des élévations de > 160 mm Hg ont été notées chez > 60 % des patients. La préoccupation à propos de la tension artérielle est due au fait que l’hypertension de même que l’hypotension ont été associées à des résultats défavorables pour les patients. Pour chaque augmentation de 10 mm Hg au-dessus de 180 mm Hg, le risque de détérioration neurologique augmente de 23 % (AHA/ASA, 2007). Plusieurs facteurs peuvent entraîner l’hypertension secondaire à un AVC : vessie pleine, nausée, douleur, hypertension préexistante, anxiété, réponse physiologique à l’hypoxie ou pression intracrânienne accrue. Les raisons pour diminuer la tension artérielle incluent : réduire le risque d’œdème cérébral, diminuer le risque de transformation hémorragique, prévenir l’aggravation du dommage vasculaire et le risque de récidive d’AVC. Il y a toutefois des inquiétudes à propos de la réduction trop rapide et trop importante de la tension artérielle qui peut entraîner un dommage neurologique occasionné par une diminution de la pression de perfusion dans les zones ischémiques. Chez quelques patients, la tension artérielle peut diminuer spontanément au cours des premières heures à la suite d’interventions telles que déplacer le patient dans un endroit plus calme, uriner, lui permettre de se reposer ou maîtriser la douleur. Par ailleurs, traiter une pression intracrânienne accrue peut contribuer à abaisser la tension artérielle. Normalement, l’autorégulation cérébrale maintient la circulation sanguine du cerveau. Cependant, la pression de perfusion cérébrale diminuant en présence d’un AVC, l’autorégulation normale est suspendue et la circulation sanguine dépend de la tension artérielle. C’est pourquoi l’abaissement de la tension artérielle peut avoir des conséquences graves. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle Réduction de la tension artérielle Lignes directrices vagues, agir avec prudence Mesurer avec précision, surveiller continuellement Les lignes directrices de l’AHA/ASA recommandent : D’instaurer le traitement si la tension systolique est > 220 mm Hg ou la tension diastolique > 120 mm Hg Candidats au tPA : Instaurer le traitement si la tension systolique est > 185 mm Hg ou la tension diastolique > 110 mm Hg Malheureusement, les données des essais contrôlés appuyant la réduction rapide de la tension artérielle chez les patients atteints d’un AVC ischémique aigu ne sont pas claires. Certaines données indiquent qu’une réduction rapide peut être dommageable. C’est pourquoi il faut faire preuve de prudence dans la gestion de la tension artérielle chez les patients ayant subi un AVC ischémique aigu. Dans le document Guidelines for the Early Management of Adults with Acute Stroke (2007), l’American Heart Association et l’American Stroke Association recommandent de ne pas instaurer le traitement rapidement sauf si la tension systolique est > 220 mm Hg ou la tension diastolique est > 120 mm Hg. On peut envisager d’administrer le traitement aux patients considérés comme étant des candidats au tPA par voie intraveineuse lorsque la tension systolique est > 185 mm Hg ou la tension diastolique est > 110 mm Hg. Un abaissement rapide de la tension artérielle pouvant aggraver l’état neurologique, on recommande de viser à la réduire de 15-25 % dans les 24 premières heures. Par ailleurs, la sélection des médicaments pour maîtriser la tension artérielle doit être effectuée au cas par cas, en tenant compte du fait que le médicament doit susciter une réduction de la tension artérielle et son effet peut être renversé si la chute de tension artérielle aggrave l’état neurologique. Parmi les autres considérations à propos de la sélection des médicaments, le recours aux bêta-bloquants est contre-indiqué en présence d’asthme. La nifédipine est également contre-indiquée à cause de son effet prolongé et de la chute rapide de la tension artérielle qu’elle provoque en raison de son administration sublinguale. Plusieurs patients ayant subi un AVC ont un historique d’hypertension, qui est un facteur de risque reconnu, et ils peuvent souffrir d’hypertension permanente après l’AVC. Le moment de rétablir l’administration des médicaments ou d’entreprendre un nouveau traitement est peu documenté pour guider ces décisions. Les lignes directrices de l’AHA/ASA recommandent d’administrer les médicaments 24 heures post-AVC. Toutefois, le plan de traitement doit tenir compte de certains facteurs tels que l’état neurologique du patient, le mécanisme de l’AVC, la capacité de déglutition du patient et la présence d’autres maladies. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle Les lignes directrices de l’AHA/ASA recommandent : Abaisser la tension artérielle de 15-25 % dans les 24 heures Le choix des médicaments se fait au cas par cas, en tenant compte de la possibilité d’abaisser ou d’augmenter la tension artérielle rapidement

Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle Le choix du moment pour recommencer l’administration de médicaments pour la tension artérielle et la sélection dépendent de l’état neurologique, du mécanisme de l’AVC, de la capacité de déglutition et de la présence d’autres maladies Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations en matière de concentration glycémique Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Recommandations en matière de concentration glycémique Tous les patients présumés atteints d’un AVC aigu devraient immédiatement être évalués pour déterminer leur glycémie La mesure de la glycémie devrait être répétée si la première valeur obtenue est anormale ou si le patient a déjà reçu un diagnostic de diabète L’hypoglycémie doit être corrigée immédiatement Les taux sensiblement élevés de glycémie devraient être traités à l’aide de médicaments réduisant l’hyperglycémie (CSQCS, Australie; données probantes B-C) Le diabète sucré est un facteur de risque de maladie vasculaire modifiable qui peut être diagnostiqué la première fois au moment de l’AVC. Il a été déterminé que l’hyperglycémie (> 8,0 mmol/L) en phase aiguë d’AVC est un facteur de pronostic relié à des résultats défavorables, peu importe l’âge, la gravité ou le type d’AVC. (Diez-Tejedor et Fuentes, 2004). Il n’a pas été déterminé jusqu’à quel point l’hyperglycémie post-AVC est une réponse physiologique normale ou un facteur d’aggravation du dommage cérébral (CSQCS). Les études ont également démontré que l’hyperglycémie est liée à une augmentation du risque de décès à l’hôpital chez les patients non diabétiques et de rétablissement fonctionnel médiocre. Les études ont démontré que plusieurs patients ayant subi un AVC ne savaient pas qu’ils souffraient de diabète avant leur admission à l’hôpital. L’hyperglycémie est liée à la progression d’un AVC, à une augmentation de l’ampleur de l’AVC et à un pronostic défavorable (Toni et al., 2004). Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Facteurs contribuant au dommage ischémique : Glycémie Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Facteurs contribuant au dommage ischémique : Glycémie Hyperglycémie Associée aux pires résultats d’AVC Réaction indésirable indépendante du pronostic Facteur de risque de transformation hémorragique Hypoglycémie Associée aux déficits neurologiques focaux Aphasie, hémiparésie, variations de l’état mental On sait que l’hyperglycémie est présente chez environ 1/3 des patients atteints d’un AVC (AHA/ASA 2007). La présence combinée d’hyperglycémie et de diabète préexistant est liée à des résultats plus défavorables à la suite d’un AVC. Même si le phénomène n’est pas compris entièrement, d’aucuns croient que des taux plus élevés de glucose facilitent le métabolisme anaérobie, occasionnant la production d’acide lactique dans le tissu ischémique et endommageant davantage la pénombre et causant ainsi une ischémie plus importante. On croit aussi que l’hyperglycémie peut affecter la barrière hémato-encéphalique, le développement d’un œdème et être liée à une augmentation du risque de transformation hémorragique. Une autre hypothèse suggère qu’une glycémie élevée peut être une réponse normale du corps au stress associé à un AVC aigu. Le taux exact de glycémie à partir duquel on devrait instaurer un traitement n’est pas connu. Une évaluation de la glycémie doit être effectuée au moment de l’admission et à intervalles réguliers jusqu’à l’atteinte d’un état normal. L’utilisation temporaire de l’insuline, respectant l’échelle d’adaptation des doses d’un protocole, peut s’avérer nécessaire. L’hypoglycémie est également une préoccupation puisqu’elle peut se présenter sous la même forme qu’un AVC. Les patients recevant un traitement hyperglycémique doivent également être évalués en fonction de pseudo-symptômes d’AVC. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Facteurs contribuant au dommage ischémique : Température du corps Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Facteurs contribuant au dommage ischémique : Température du corps Hyperthermie Réaction indésirable sur les résultats Peut s’avérer une cause secondaire d’AVC La réduction de la fièvre peut améliorer le pronostic L’hyperthermie, ou l’élévation de la température du corps, en phase aiguë d’AVC ischémique, est associée à des résultats neurologiques médiocres, possiblement causés par la production de radicaux libres, les demandes métaboliques et une consommation d’oxygène accrues ou la libération de neurotransmetteurs. La source ou la cause de la fièvre doit être déterminée parce que les patients atteints d’AVC présentent des risques d’infections, telles que pneumonie ou infections urinaires. L’abaissement d’une température élevée semble pouvoir améliorer le pronostic du patient atteint d’un AVC. Les températures > 37,5 doivent être examinées aux fins de traitement. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Facteurs contribuant au dommage ischémique : Saturation en oxygène Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Facteurs contribuant au dommage ischémique : Saturation en oxygène L’hypoxie peut exacerber et aggraver le dommage ischémique Examiner les causes possibles des difficultés respiratoires Pneumonie Obstruction partielle des voies respiratoires Hypoventilation Atélectasie Oxygène d’appoint si l’oxymétrie de pouls < 92 % L’oxygénation adéquate des tissus est importante dans la gestion de l’AVC aigu. La désaturation en oxygène peut exacerber et aggraver le dommage ischémique. La saturation en oxygène doit être surveillée par oxymétrie pulsée avec apport d’oxygène si la saturation en oxygène est < 92 % (AHA 2007). L’oxygène d’appoint administré aux patients non hypoxiques peut entraîner la production de radicaux libres d’oxygène et aggraver les résultats. Les autres causes d’hypoxie doivent être évaluées. Celles-ci incluent : pneumonie, obstruction partielle des voies respiratoires, hypoventilation et atélectasie. Les patients souffrant d’un infarctus du tronc cérébral présentent le plus grand risque d’obstruction des voies respiratoires en raison de la perte de la mobilité oropharyngienne et l’absence de réflexes. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Imagerie du cerveau, imagerie de l’artère carotide et évaluation de la dysphagie Les sections suivantes traitent des recommandations en matière d’évaluation, en particulier : Imagerie du cerveau Imagerie carotidienne Évaluation de la dysphagie Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandation en matière d’imagerie du cerveau Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Recommandation en matière d’imagerie du cerveau Tous les patients présumés atteints d’un AVC aigu doivent être immédiatement soumis à une imagerie du cerveau Dans la plupart des cas, la méthode de choix est la tomodensitométrie (TDM) sans contraste Si l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utilisée, elle devrait comprendre des séquences de diffusion pondérée permettant de déceler l’ischémie ainsi que des séquences en écho de gradient et des séquences FLAIR pour déceler l’hémorragie (CSQCS, RCP, NZ; données probantes B) À leur arrivée à la salle d’urgence, les patients doivent subir une TDM d’urgence pour différencier une hémorragie intracérébrale d’un AVC aigu et autres pathologies pouvant simuler les symptômes de l’AVC. Ceux-ci incluent : hématome sous-dural, tumeur et abcès. La TDM peut également délimiter l’ampleur de l’ischémie. La TDM doit être effectuée avant l’instauration de tout traitement tel que le traitement thrombolytique. Les Recommandations pour des pratiques optimales de soins de l’AVC aigu de 2006 incluent des lignes directrices temporelles entre la TDM et l’administration du traitement thrombolytique. L’IRM est une méthode plus rapide que la TDM pour prouver des signes de lésions ischémiques au cerveau et plus précise pour détecter les changements précurseurs dans le tissu cérébral. C’est l’imagerie des séquences de diffusion et de perfusion qui permet de déterminer l’ampleur de la zone cérébrale infarcie et la quantité de tissu à risque. Toutefois, l’IRM n’est généralement pas recommandée comme méthode initiale d’imagerie du cerveau chez les patients atteints d’un AVC. Une interprétation compétente des résultats de la TDM ou de l’IRM est nécessaire pour déterminer le traitement et l’étiologie. L’accès à un diagnostic rapide est un élément important de l’organisation des soins de l’AVC dans un établissement de santé. Les établissements doivent se doter de protocoles pour assurer un accès rapide à la TDM pour les patients présumés atteints d’un AVC. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Tomodensitométrie sans contraste : AVC aigu Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Tomodensitométrie sans contraste : AVC aigu Voici un exemple d’une tomodensitométrie sans contraste. www.strokecenter.org Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

IRM d’une séquence de diffusion pondérée : AVC aigu Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu IRM d’une séquence de diffusion pondérée : AVC aigu Gladstone, 2005 Voici un exemple d’IRM d’une séquence de diffusion pondérée illustrant un AVC aigu. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandation en matière d’imagerie de l’artère carotide Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Recommandation en matière d’imagerie de l’artère carotide L’imagerie de l’artère carotide doit être effectuée dans les 24 heures qui suivent une ICT dans le territoire carotidien ou un AVC non invalidant sauf si le patient n’est clairement pas admissible à une endartériectomie carotidienne (CSQCS, BPS-WG, SIGN 14; données probantes B) Environ 15-20 % des AVC ischémiques sont causés par une maladie de l’artère carotide extracrânienne symptomatique. Une identification rapide des patients atteints d’une maladie de l’artère carotide symptomatique et admissibles à une revascularisation carotidienne constitue une priorité de gestion. Les patients atteints d’une ICT du territoire carotidien ou AVC mineur et sténose de l’artère carotide ipsilatérale de haut degré présentent un risque élevé de récidive précoce d’AVC. L’efficacité d’une endartériectomie carotidienne est très temporelle et par conséquent, il est crucial de déterminer rapidement la présence d’une maladie importante de l’artère carotide chez les patients. L’imagerie de l’artère carotide effectuée tôt est une garantie en ce sens. Des lignes directrices dépassées recommandaient l’exécution de l’imagerie de l’artère carotide dans la semaine suivant l’accident mais depuis, les experts recommandent qu’elle soit effectuée dans les 24 heures. L’imagerie de l’artère carotide implique normalement les modalités suivantes : Échographie Doppler Au besoin, angiographie par résonance magnétique (ARM) ou Angiographie par tomographie assistée par ordinateur Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Échographie Doppler de l’artère carotide Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Échographie Doppler de l’artère carotide Les patients souffrant d’une ICT du territoire carotidien ou AVC mineur et sténose de l’artère carotide ipsilatérale de haut degré présentent un risque élevé de récidive précoce et l’efficacité d’une endartériectomie carotidienne étant très temporelle, il est essentiel de déterminer rapidement la présence d’une maladie importante de l’artère carotide. www.texasheartinstitute.org www.pacificvascular.com Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations relatives à l’évaluation de la dysphagie Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Recommandations relatives à l’évaluation de la dysphagie La déglutition de tous les patients avec AVC devrait être évaluée à l’aide d’un protocole simple, valide et fiable administré au chevet du patient avant de permettre l’absorption orale de liquides ou d’aliments (CSQCS, SCORE, SIGN 78, NZ; données probantes B) Les patients avec AVC qui présentent des symptômes de dysphagie ou d’aspiration pulmonaire devraient subir une évaluation clinique complète de la déglutition par un orthophoniste ou autre spécialiste ayant reçu une formation appropriée, qui devrait conseiller la consistance appropriée du régime alimentaire et des liquides pour une déglutition sans danger (RCP, CSQCS, SCORE, NZ; données probantes A) La dysphagie est une déficience de l’une ou plusieurs des phases de la déglutition. Ces phases de la déglutition incluent : orale, préparatoire orale, pharyngée ou œsophagienne. La dysphagie se manifeste chez environ 55 % des patients d’un nouvel épisode d’AVC. Parmi ces derniers, environ 50 % ne retrouveront pas une déglutition normale dans les six mois suivant l’AVC. La dysphagie peut être une cause de malnutrition et de déshydratation et peut donner lieu à l’aspiration et entraîner une pneumonie. Afin de prévenir ces complications secondaires, il est important de dépister, chez chaque patient nouvellement atteint d’un AVC, les signes et symptômes de la dysphagie et, dans le cas de ceux qui échouent l’évaluation de dépistage (patients qui présentent des signes et symptômes de dysphagie), de procéder à une évaluation complète. Un dépistage au chevet des nouveaux cas d’AVC doit être effectué avant l’administration d’aliments ou de liquides par voie orale. Le patient doit être éveillé pour participer au processus de dépistage devant inclure une évaluation de la motricité orale, des sensations orales et de la présence d’une toux. Le dépistage peut aussi inclure l’essai de liquides recommandés, dont l’eau, et respecter un protocole établi. Les signes de déficience de la déglutition suivants doivent être évalués après le dépistage : toux pendant le test ou dans un délai d’une minute suivant le test, et/ou voix étouffée ou enrouée. L’évaluation et la prise en charge spécialisées incluent : Une évaluation complète au chevet et possiblement une vidéofluoroscopie effectuée par un orthophoniste dès que possible pour déterminer la texture des aliments pouvant être avalés de façon sécuritaire et l’efficacité de techniques compensatoires pour prévenir l’aspiration. Il est important de noter que le réflexe nauséeux n’est pas un indicateur fiable de déglutition sécuritaire et ne doit pas être inclus dans le processus de dépistage. L’aspiration silencieuse peut se produire chez les patients qui ne toussent pas, ne se plaignent pas de problèmes de déglutition ou n’ont pas la voix étouffée. Il est également possible que ces patients réussissent le test initial de déglutition et qu’ils continuent de présenter une aspiration. Par conséquent, il est crucial que tous les patients avec AVC, qu’ils aient réussi le test de dépistage ou non, soient étroitement surveillés pendant leur séjour à l’hôpital pour déceler tout symptôme de dysphagie. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Traitement à l’aspirine en phase aiguë, traitement thrombolytique en phase aiguë et soins en unité de l’AVC Cette section passe en revue les recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins associées aux interventions et est axée sur : Le traitement à l’Aspirin en phase aiguë Le traitement thrombolytique en phase aiguë Les soins en unité de l’AVC Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Traitement à l’aspirine en phase aiguë Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Traitement à l’aspirine en phase aiguë Après que l’imagerie du cerveau ait permis d’éliminer la possibilité d’une hémorragie intracrânienne, tous les patients avec AVC en phase aiguë devraient recevoir immédiatement une dose de charge non renouvelable d’au moins 160 mg d’acide acétylsalicylique (AAS) (RCP, NZ, SIGN 13; données probantes A) L’administration d’AAS en phase hyperaiguë provient de la base de données d’examens systématiques de la Cochrane Library (2006). L’analyse conclut que l’administration d’AAS dans les 48 heures suivant un AVC ischémique présumé réduit le risque de récidive précoce d’AVC ischémique sans risque important de complications précoces d’hémorragie et contribue à des résultats à long terme favorables. Il est important de noter que l’AAS doit être seulement administré après que l’imagerie du cerveau ait exclu l’hémorragie intracrânienne ou que la TDM effectuée 24 heures après la thrombolyse ait exclu l’hémorragie intracrânienne dans le cas de patients ayant reçu un tPA. L’utilisation de protocoles qui incluent l’AAS dans les salles d’urgence appuiera ce traitement. Toutefois, les patients doivent être évalués par des cliniciens de l’AVC expérimentés pour déterminer si le traitement par AAS est approprié. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Traitement à l’aspirine en phase aiguë Chez les patients qui reçoivent un tPA, l’administration d’AAS doit être reportée jusqu’à ce que la tomodensitométrie effectuée 24 heures après la thrombolyse ait exclu l’hémorragie intracrânienne (RCP, NZ; données probantes A) L’administration d’AAS (50-325 mg/jour) doit se poursuivre indéfiniment ou jusqu’à ce qu’un traitement antithrombotique de rechange soit amorcé (RCP; données probantes A) Les patients dysphagiques peuvent recevoir l’AAS par sonde d’alimentation entérale ou suppositoire rectal (RCP; données probantes A)

Traitement thrombolytique en phase aiguë Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Traitement thrombolytique en phase aiguë Tous les patients atteints d’AVC ischémique aigu doivent être évalués pour déterminer s’ils sont admissibles au traitement par tPA par voie i.v. à l’aide des critères de l’étude portant sur l’utilisation du tPA pour l’AVC effectuée par le NINDS L’administration d’un tPA doit être conforme aux lignes directrices de l’American Stroke Association (ASA, CSQCS, RCP; données probantes A-B) Le tPA doit être administré à tous les patients admissibles dans l’heure suivant leur arrivée à l’hôpital (CSQCS, RCP; données probantes B-C) Le traitement thrombolytique s’est avéré un traitement éprouvé chez les patients atteints d’AVC ischémique aigu. L’utilisation de médicaments thrombolytiques a montré que, lorsqu’ils sont administrés dans les trois heures suivant le début de l’AVC, ils ont pour effet de limiter le dommage ischémique irréversible en établissant la perfusion de la pénombre et d’améliorer le pronostic et les résultats de l’AVC. Les données probantes proviennent en grande partie de l’étude sur l’utilisation du tPA effectuée par le National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Il existe des préoccupations concernant à l’efficacité du tPA en pratique clinique de routine, particulièrement dans les hôpitaux situés dans les petites communautés, en ce qui a trait aux ressources pour appuyer l’expertise pratique. Le succès de l’administration de tPA repose en partie sur la capacité des hôpitaux à développer l’infrastructure pour appuyer cette pratique. Des unités en soins de l’AVC organisées offrent l’occasion de développer une masse critique contribuant au développement de l’expertise des cliniciens. Le développement de l’expertise en évaluation de l’AVC par les cliniciens assure la sélection appropriée des candidats admissibles. Le succès du tPA est présentement reconnu lorsqu’il est administré dans les trois heures suivant le début de l’AVC. Avant l’administration du médicament, le patient doit être soumis à une procédure de diagnostic précise pour déterminer s’il y a un risque d’hémorragie. Les organismes doivent être capables d’assurer un accès immédiat à l’imagerie par TDM et aux examens hématologiques. L’élaboration de protocoles à respecter par les cliniciens est également importante pour les unités en soins de l’AVC et l’identification et l’administration sécuritaires du tPA. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Traitement thrombolytique en phase aiguë Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Traitement thrombolytique en phase aiguë Réacheminement et rapatriement médicaux Triage Critères d’admissibilité et d’exclusion Équipe de soins pour AVC Ordonnances d’un tPA Temps cibles Cette section de la présentation passe en revue les éléments appuyant les pratiques optimales de la prise en charge de l’AVC aigu reliées à l’administration de tPA. Ceux-ci incluent l’importance des ententes de réacheminement et de rapatriement, le triage préhospitalier et en salle d’urgence, le besoin d’une équipe de soins pour AVC et la valeur de l’unité en soins d’AVC aigu. L’utilisation de la tomodensitométrie est traitée ailleurs dans ce module. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Traitement thrombolytique en phase aiguë : Redirection et rapatriement médicaux Ententes officielles de redirection et transfert : Assurent l’accès au tPA pour les patients admissibles et identifiés atteints d’AVC SMU/personnel paramédical formé pour évaluer et identifier les candidats admissibles possibles et activer le code AVC Ambulance dirigée vers le centre régional pour AVC Renseignements requis : heure approximative d’arrivée, symptômes du patient, heure établie du début de l’AVC Les patients ne répondant pas aux critères d’admissibilité sont transportés vers l’établissement d’urgence le plus proche Ententes de rapatriement Facilitent l’administration de soins plus près de la résidence du patient lorsque les soins du centre pour AVC sont terminés Les protocoles et ententes officiels de contournement ou déroutement et de transfert entre les hôpitaux facilitent l’accès au tPA pour les patients admissibles identifiés atteints d’AVC. Dès qu’il a été déterminé que le patient répond aux critères d’administration de tPA du protocole d’AVC, le personnel paramédical active le système de code AVC établi dans sa région, communique avec les agents de communications ambulanciers et fournit une heure d’arrivée approximative au centre pour AVC. Le centre pour AVC est avisé de l’arrivée prochaine du patient et l’équipe de soins pour AVC peut être alertée. Dès son arrivée sur place, le personnel paramédical doit fournir des renseignements sur le patient et fournir des renseignements additionnels pendant le transport. À l’arrivée à l’urgence du centre pour AVC, le personnel paramédical doit fournir un rapport détaillé à l’équipe de soins pour AVC incluant l’heure du début des symptômes, les symptômes, les antécédents, les allergies. Les patients qui ne répondent pas aux critères d’admissibilité à un tPA sont transportés vers le service d’urgence le plus près pour évaluation. Les ententes de rapatriement permettent de prodiguer des soins plus près de la résidence du patient lorsque les services du centre pour AVC ne sont plus nécessaires. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Traitement thrombolytique en phase aiguë : Triage préhospitalier et critères d’admissibilité Triage préhospitalier Évaluation rapide à l’aide d’un protocole d’AVC aigu comprenant des critères d’admissibilité Évaluations primaire et secondaire Critères d’admissibilité Apparition aiguë de nouveaux déficits neurologiques avec heure de début précise et concordant avec la maladie cérébrovasculaire dans les hémisphères du cerveau Le déficit doit être d’une gravité entraînant une diminution de la qualité de vie Capacité à terminer toutes les investigations dans un délai de trois heures Consentement éclairé Le triage préhospitalier est fondé sur une évaluation rapide à l’aide des critères d’inclusion du protocole d’AVC aigu. Le personnel paramédical doit rapidement effectuer une évaluation primaire, traiter les symptômes constituant un danger de mort et déterminer quand débuter le transport. Le personnel paramédical doit également effectuer une évaluation secondaire incluant les antécédents du patient et un examen physique et dépister rapidement et précisément les symptômes d’AVC. Critères d’admissibilité : Le patient doit présenter une apparition aiguë de nouveau(x) déficit(s) neurologique(s) concordant avec la maladie cérébrovasculaire dans les hémisphères du cerveau. Plusieurs autres maladies, y compris un AVC antérieur, peuvent être mal interprétées et prises pour des symptômes d’un nouvel AVC. Le déficit doit être d’une gravité telle que s’il persiste, il peut grandement compromettre la qualité de vie du patient. Le personnel paramédical doit déterminer si l’état du patient atteint d’un AVC est suffisamment stable pour le transférer au centre pour AVC. L’heure de l’apparition des symptômes d’AVC doit être fournie avec certitude par le patient ou un témoin crédible. La date et l’heure à laquelle l’état du patient était encore normal avant l’AVC/symptômes d’ICT sont cruciales. La durée de l’AVC depuis l’heure de l’apparition de l’AVC jusqu’au début de l’administration d’un tPA par voie i.v. doit être de moins de trois heures et inclure suffisamment de temps pour terminer toutes les investigations nécessaires. Un consentement éclairé doit être obtenu du patient ou, au besoin, du décideur substitut. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Traitement thrombolytique en phase aiguë : Triage Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Traitement thrombolytique en phase aiguë : Triage Triage au service d’urgence Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) Niveau II très urgent Triage des patients d’AVC présumés Voies aériennes, respiration, circulation Neurologique : Niveau de conscience, faiblesse des membres, trouble de la parole, perturbation visuelle Antécédents (survol) : Niveau d’indépendance fonctionnelle précédent Heure de l’apparition de l’AVC : confirmée < 3 heures Le triage des patients atteints d’AVC à l’urgence est également effectué à l’aide de l’échelle canadienne de triage et de gravité. Les patients atteints d’un AVC sont généralement classés comme étant de niveau II, très urgent. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Traitement thrombolytique en phase aiguë : Critères de triage et d’exclusion Critères d’exclusion (lignes directrices 2007 de l’ASA) Signes neurologiques se résorbant spontanément Symptômes d’un AVC suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne Apparition des symptômes > 3 heures Traumatisme crânien ou AVC antérieur dans les trois mois précédents Infarctus du myocarde dans les trois mois précédents Hémorragie gastrointestinale ou des voies urinaires dans les 21 jours précédents Intervention majeure dans les 14 jours précédents Ponction artérielle dans un site non compressible dans les 7 jours précédents Antécédents d’hémorragie intracrânienne Les recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC indiquent que les cliniciens doivent respecter les lignes directrices du document Early Management of Adults with Ischemic Stroke, 2007 de l’American Stroke Association pour déterminer l’admissibilité d’un patient à un tPA. Les critères d’exclusion doivent être documentés dans un protocole aux fins de référence pour le personnel. Des cartes de format de poche contenant les critères d’exclusion ont été créées pour aider le personnel. Des affiches commanditées par l’industrie et soulignant les critères d’inclusion/d’exclusion sont également disponibles pour aider le personnel. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Traitement thrombolytique en phase aiguë : Critères de triage et d’exclusion Critères d’exclusion d’un tPA par voie i.v. (AHA 2007) Tension artérielle élevée > 185/110 mm Hg ne répondant pas au traitement Signe de saignement actif ou de traumatisme aigu (fracture) à l’examen Prise d’un anticoagulant oral et RIN >/= 1,5 (1,7) Prise d’héparine dans les 48 heures précédentes avec résultats anormaux à l’épreuve aPTT Numération plaquettaire < 100 000 mm3 Glycémie < 2,7 mmol/L ou > 22 mmol/L Convulsions avec déficits neurologiques résiduels postcritiques Signe d’infarctus multilobé établi par TDM impliquant > 1/3 de l’hémisphère cérébral ou hémorragie cérébrale Le patient et la famille ne consentent pas au traitement Cette diapositive passe en revue les critères d’exclusion au traitement thrombolytique conformément au document Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke (2007) de l’AHA/ASA. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Gestion optimale des soins de l’AVC avec un tPA : Équipe de soins pour AVC Avantages Réduction du délai avant le traitement définitif Notification et mobilisation précoces réduisent davantage le délai Essentielle à un diagnostic et traitement rapides Composition Stade de soins Expert en AVC, médecin d’urgence ou médecin de famille Personnel médical, personnel infirmier, professionnels paramédicaux Survivant d’un AVC, famille, réseau de soutien au centre de l’équipe Le concept d’une équipe de soins pour AVC fait partie intégrante de la prestation de soins pour AVC organisés. Une équipe de soins pour AVC interdisciplinaire réduit le délai avant le traitement définitif et diminue la morbidité et la mortalité. En contexte d’urgence, la notification et la mobilisation de l’équipe de soins pour AVC peuvent faire épargner un temps précieux et sont essentiels à un diagnostic et un traitement rapides. Idéalement, un neurologue, un spécialiste en AVC, un neurochirurgien ou un physiatre devraient parrainer le concept d’équipe. En l’absence d’un expert en AVC, un interniste, un médecin d’urgence ou un médecin de famille peut diriger l’équipe. La composition de l’équipe variera, selon le stade de soins, mais elle peut inclure du personnel médical, du personnel infirmier, des professionnels dans des domaines variés tels que pharmacie, travail social, inhalothérapie, physiothérapie, neuroradiologie, neurosonologie, neuropsychologie, nutrition et diététique, ergothérapie occupationnelle, orthophonie, soins spirituels et experts dans les différentes facettes de la réadaptation et de la planification du congé de l’hôpital. Le survivant d’un AVC, sa famille et son réseau de soutien sont au centre de l’équipe. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Gestion optimale des soins de l’AVC avec un tPA : Ordonnances relatives à un AVC Noter l’apparition de l’AVC (heure à laquelle l’état du patient était encore normal) Signes vitaux incluant température, saturation en O2, évaluation neurologique Glycémie capillaire Analyses du sang immédiates : électrolytes, azote uréique, créatinine, glycémie, formule sanguine, temps de céphaline, RIN, test de grossesse ECG à 12 dérivations O2 à 2 L/min par canule nasale pour saturation en oxygène < 92 % Solution saline par voie i.v. pour garder la veine ouverte, dispositif saline-lock Estimation du poids du patient (kg) TDM sans contraste de la tête immédiate Activer le code AVC si < 3 heures Minimiser les interventions invasives telles qu’un cathétérisme Les ordonnances de prétraitement standard d’AVC suivantes sont fournies à titre d’exemple. Elles peuvent être adaptées en fonction de l’établissement. Surveiller les signes vitaux (température, pouls, respiration, tension artérielle), saturation en O2 et évaluation neurologique toutes les 15 minutes, à l’aide d’une échelle d’évaluation uniformisée telle que NIHSS ou Canadian Neurological Scale Mesurer la glycémie capillaire une fois Prélèvements du sang immédiats pour électrolytes, azote uréique, créatinine, glycémie, formule sanguine, temps de céphaline, RIN, test de grossesse et faire le suivi à partir des résultats Effectuer un ECG à 12 dérivations Administrer de l’O2 à raison de 2 L/min par canule nasale si la saturation en oxygène < 92 % 1. Solution saline par voie i.v. pour garder la veine ouverte. 2. Dispositif saline-lock dans le bras opposé purgé avec de la solution saline pour l’administration du tPA à l’aide de la pompe à perfusion conformément au protocole Estimer le poids du patient (kg) Noter l’heure de l’apparition de l’AVC (heure à laquelle le patient ne présentait pas de symptômes d’AVC) Effectuer une TDM sans contraste de la tête immédiate, coupes de 5 mm Activer le code AVC si < 3 heures Minimiser les interventions invasives, telles que cathétérisme, aspiration Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Gestion optimale des soins de l’AVC avec un tPA : Temps cibles de tPA Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Gestion optimale des soins de l’AVC avec un tPA : Temps cibles de tPA Une réponse rapide d’urgence coordonnée contribue à un diagnostic et un traitement précoces Arrivée-triage 1 minute Arrivée-notification de l’équipe de soins pour AVC 15 minutes Arrivée-TDM 25 minutes Arrivée-aiguille 60 minutes Une réponse rapide et coordonnée du service d’urgence à l’arrivée d’un patient ayant subi un AVC contribue à un diagnostic et un traitement précoces. Un patient atteint d’un AVC doit recevoir un traitement thrombolytique dès que possible, mais dans un délai maximum de 60 minutes après son arrivée. Les temps cibles suivants ont été établis pour la prise en charge de patients atteints d’AVC ischémique à l’urgence. Arrivée-triage 1 minute Arrivée-notification de l’équipe de soins pour AVC 15 minutes Arrivée-TDM 25 minutes Arrivée-aiguille 60 minutes Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Effets indésirables d’un tPA : Hémorragie Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Effets indésirables d’un tPA : Hémorragie Saignement superficiel Observer les sites de saignement potentiels : ponction veineuse, artérielle, lacérations, etc. Éviter les interventions invasives pendant le tPA et dans les 24 heures suivantes Traiter par compression Surveiller toutes les sécrétions en cas de saignement Hémorragie intracrânienne Observer s’il y a détérioration de l’état neurologique Si une hémorragie est soupçonnée, arrêter le tPA Effectuer la TDM et obtenir le bilan de coagulation Un saignement superficiel, qui se produit le plus souvent au site de perfusion, peut être détecté par observation et traité par compression. Un saignement superficiel peut également provenir des gencives, du nez et de la peau. Par conséquent, l’évaluation du saignement doit inclure un examen de la cavité buccale et de la peau. Le saignement peut également être causé par des interventions invasives telles qu’un cathétérisme. Ces interventions doivent être évitées dans les 24 heures suivant l’administration du tPA. Cathétériser avant le tPA si nécessaire. L’administration du tPA peut occasionner des effets indésirables graves, le plus important étant un risque d’hémorragie intracrânienne de 6,4 % par rapport à un risque de 0,6 % dans le groupe non traité. Dans le cadre de l’essai du National Institute of Neurological Disorders and Stroke, on a conclu que toutes les hémorragies intracérébrales mortelles symptomatiques se produisent au cours des 24 premières heures. Tous les événements hémorragiques, symptomatiques ou non, se produisent dans les 36 premières heures dans la plupart des cas. Si l’hémorragie intracrânienne est présumée, une TDM de la tête et le bilan de coagulation doivent être obtenus immédiatement. S’assurer que des plaquettes et du cryoprécipité sont disponibles en cas d’hémorragie soupçonnée. Un plan doit être mis en place pour obtenir l’avis d’un neurochirurgien. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Effets indésirables du tPA : Œdème de Quincke Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Effets indésirables du tPA : Œdème de Quincke Évaluation du risque S’informer si le patient a déjà présenté un œdème de Quincke dans le passé Obtenir l’historique d’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA Même si les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ATII) n’ont pas été mis en cause dans l’œdème de Quincke, la prudence est de mise chez les patients qui ont déjà été traités par des antagonistes de l’ATII L’œdème de Quincke a été signalé chez 1,3 % (8 sur 596; IC à 95 %, 0,6–2,6 %) des patients atteints d’un AVC aigu et traités par tPA par voie i.v. Il a été associé à un traitement antérieur par inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) et à des antécédents d’œdème de Quincke. La réaction a été observée environ 45-90 minutes après le début de la perfusion de tPA. Dans les cas de patients ayant signalé de la dysphagie, l’inspection de la langue a révélé : Atteinte hémilinguale (ipsilatérale du côté de l’hémiplégie) Enflure de la langue L’évolution sur la langue et l’oropharynx peut se produire. Obtenir l’historique d’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA. La prudence est de mise dans le cas de patients qui ont déjà été traités par des antagonistes de l’ATII. Note : Une association de médicaments à base de diurétique et d’inhibiteur de l’ECA et des préparations d’antagonistes de l’ATII sont présentement offertes sur le marché et doivent être notées. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Effets indésirables d’un tPA : Œdème de Quincke Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Effets indésirables d’un tPA : Œdème de Quincke Surveillance Observer s’il y a œdème de Quincke au niveau de la face, de la langue et/ou du pharynx 30 minutes, 45 minutes, 60 minutes et 75 minutes suivant le début de la perfusion de tPA et ensuite périodiquement pendant 24 heures www.heartandstroke.ca/profed Paramètres de surveillance Observer s’il y a œdème de Quincke au niveau de la face, de la langue et/ou du pharynx 30 minutes, 45 minutes, 60 minutes et 75 minutes suivant le début de la perfusion de tPA et ensuite périodiquement pendant 24 heures. Continuer à surveiller l’O2 pendant la perfusion du tPA et ensuite pendant 24 heures. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC Les patients admis à l’hôpital à cause d’un AVC aigu doivent être traités dans une unité interdisciplinaire de l’AVC (CSQCS, SCORE, SIGN 64; données probantes A) www.healthsystem.virginia.edu/internet/neurology-training/images/fellowship_stroke/6C_conversation.jpg Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC indiquent que les patients admis à l’hôpital à cause d’un AVC aigu devraient être traités dans une unité interdisciplinaire de l’AVC. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC Éléments clés Une unité de l’AVC est une unité distincte et spécialisée dans un hôpital réservée aux patients avec AVC (Australie, RCP; données probantes A/I) La base de données de Cochrane suggère qu’une unité de l’AVC est une unité distincte d’un établissement qui fournit des soins par le biais d’une équipe interdisciplinaire et coordonnée. Une unité de l’AVC est une unité spécialisée de l’hôpital (une unité distincte ou un regroupement de lits) consacrée à la prise en charge des patients atteints d’AVC aigu. Les soins de l’AVC dans une telle unité sont caractérisés par une approche coordonnée en équipe pour l’évaluation, la surveillance et les soins en vue d’assurer : une gestion appropriée de la détérioration précoce la mise en œuvre de stratégies pour améliorer les résultats, telles que l’investigation des étiologies de l’AVC l’établissement de mesures pour prévenir les complications subaiguës et la récidive d’AVC la gestion appropriée des facteurs de comorbidité l’évaluation complète et l’intervention des spécialistes de la réadaptation dès que possible l’évaluation des facteurs de risque et la réduction et la prévention secondaire incluant : la prise en charge de l’hypertension la prise en charge du diabète la prise en charge de l’hypercholestérolémie la prise en charge de la maladie cardiovasculaire Remarque à l’intention du conférencier : ajouter une brève description si, dans votre région, des stratégies pour regrouper les patients ou aménager une unité de l’AVC ont été élaborées. Présentement, il existe des variations significatives dans le niveau de soins spécialisés de l’AVC au Canada. Le processus d’établissement d’unités en soins de l’AVC et de formation du personnel a débuté dans l’ensemble du pays. Ce processus commence par une vision et la définition du modèle de soins pour un établissement en particulier, après quoi une équipe est créée pour définir les objectifs, le processus et une structure. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC L’équipe interdisciplinaire de base devrait être composée du niveau approprié de personnel médical, infirmier, de nutrition, d’ergothérapie, de physiothérapie, de travail social et d’orthophonie Parmi les disciplines additionnelles, mentionnons la pharmacie, la (neuro)psychologie et la thérapie par les loisirs La Stroke Unit Trialists Collaboration et d’autres chercheurs tels que P. Langhorne et al. (2002) ont identifié les caractéristiques principales des unités de l’AVC. L’un des aspects importants était l’identification du niveau approprié de personnel médical, infirmier, de nutrition, d’ergothérapie, de physiothérapie, de travail social et d’orthophonie. La coordination de l’équipe et l’intégration de personnel infirmier et de membres de la famille dans le processus de réadaptation s’ajoutent au personnel identifié. La spécialisation de l’équipe interdisciplinaire en AVC et l’accès à l’éducation et à des programmes de formation est également importante pour l’issue du traitement des patients. La clé de la coordination de l’équipe de soins pour AVC spécialisée est l’instauration de réunions au moins une fois par semaine. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC L’équipe interdisciplinaire devrait évaluer les patients dans les 48 heures qui suivent leur admission et préparer un plan de gestion Les cliniciens devraient utiliser des évaluations standard valides pour mesurer les incapacités reliées à l’AVC et évaluer l’état fonctionnel du patient (RCP, Groupe de travail; données probantes III) Le Groupe de travail sur les pratiques optimales et la mesure du rendement de la Stratégie a identifié que l’équipe interdisciplinaire devrait évaluer les patients admis dans une unité de l’AVC dans les 48 heures suivant leur admission et préparer un plan. Dans le cadre du développement du plan de soins, l’équipe interdisciplinaire devrait évaluer la capacité fonctionnelle des patients. L’évaluation devrait inclure l’utilisation d’évaluations valides, standardisées et adaptées aux patients atteints d’un AVC. Les domaines à inclure dans l’évaluation du patient comprennent : Dépistage des déficiences cognitives telles que l’orientation spatiale, la mémoire, l’attention, la praxie, la fonction exécutive Statut nutritionnel Problèmes de communication Capacité d’accomplir des activités de la vie quotidienne dont l’autogestion de la santé Les membres de l’équipe devraient être formés pour utiliser les outils/échelles choisis. L’équipe devrait déterminer qui sera responsable de l’évaluation et comment l’information devrait être communiquée au patient, à la famille et aux autres membres de l’équipe. Les résultats de l’évaluation devraient être utilisés pour élaborer un plan de soins axé sur le patient. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales : Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale La section suivante passe en revue les recommandations pour les pratiques optimales relatives à la gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale Une consultation neurochirurgicale urgente devrait avoir lieu pour établir le diagnostic et déterminer les soins de tous les patients souffrant d’hémorragie sous-arachnoïdienne présumée (Groupe de travail; données probantes B) Une consultation neurochirurgicale urgente devrait avoir lieu pour évaluer la nécessité d’une craniotomie pour l’évacuation de l’hémorragie de tous les patients souffrant d’hémorragie cérébelleuse (Groupe de travail; données probantes C) Les patients souffrant d’hémorragie intracérébrale sus-tentorielle devraient être soignés dans une unité de soins de l’AVC, (Groupe de travail; données probantes B-C) L’hémorragie sous-arachnoïdienne est une urgence neurochirurgicale. L’hémorragie cérébelleuse constitue un risque d’obstruction du quatrième ventricule, de compression du tronc cérébral et de mort subite. Ces patients doivent être surveillés étroitement pour établir la nécessité d’une décompression de la fosse postérieure. Actuellement, il n’existe aucune donnée probante à l’appui d’une intervention chirurgicale pour soigner l’hémorragie intracérébrale sus-tentorielle. Néanmoins, tous les patients avec AVC, de quelque type que ce soit, bénéficient des soins organisés donnés dans une unité de soins de l’AVC. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Soins actifs des patients ayant subi un AVC ischémique aigu Complications de l’AVC aigu Cette section passe en revue la prise en charge de complications possibles à la suite d’un AVC aigu, dont : Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral Transformation hémorragique Convulsions Aspiration Prévention de la douleur à l’épaule Même s’il est reconnu que d’autres complications possibles existent, cette ressource est axée sur les 72 premières heures suivant l’apparition d’un AVC aigu. L’évaluation de la dysphagie a déjà traité de l’aspiration dans ce module. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral Se produisent généralement entre le troisième et le cinquième jour Courants chez les patients avec occlusion du tronc de l’artère cérébrale moyenne L’enflure précoce a été attribuée à l’œdème de reperfusion et aux effets possibles du tPA (ASA, 2007) Œdème cérébral malin : les patients ayant un important infarctus territorial qui enfle dans les 24 heures et causant une herniation cérébrale Infarctus cérébelleux : apnée soudaine avec compression du tronc cérébral et arythmies cardiaques AVC de la circulation antérieure : faible risque (10-20 %) (Alexandrov et Grotta, 2002; del Zoppo et al., 1998) L’incidence d’œdème dans le cas d’AVC de la circulation postérieure est inconnue L’enflure du cerveau d’un patient qui a subi un AVC se produit typiquement dans les trois à cinq jours suivant l’AVC. Weimer et al. (2005) ont étudié 1 964 patients consécutifs admis et présentant des symptômes d’ischémie cérébrale aiguë. L’état neurologique de 256 (13,0 %) patients au total s’est aggravé après 48-72 heures par une augmentation d’un point ou plus sur l’échelle NIHSS. La cause a été attribuée à une pression intracrânienne accrue chez 27,3 % de ces patients. L’œdème cérébral est une réaction cytotoxique influencée par plusieurs facteurs. L’œdème cérébral est courant chez les patients qui présentent une occlusion du tronc de l’artère cérébrale moyenne et se produit environ quatre jours après le début de l’AVC. Il y a eu certains cas documentés d’enflure cérébrale précoce associée à l’œdème de reperfusion et aux effets possibles du tPA. Les patients ayant un important infarctus territorial peuvent souffrir d’un œdème cérébral dans les 24 heures, entraînant une herniation cérébrale. Les patients atteints d’un infarctus cérébelleux peuvent présenter une détérioration rapide causée par l’enflure occasionnant une apnée soudaine et des arythmies cardiaques découlant de la compression du tronc cérébral. Les patients ayant un AVC de la circulation antérieure présentent un risque relativement faible d’œdème cérébral, 10-20 % (Alexandrov et Grotta, 2002; del Zoppo et al.,1998). L’incidence d’œdème dans le cas d’AVC de la circulation postérieure est inconnue. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral Certains signes prédisent la détérioration clinique Analyse multidimensionnelle : antécédents d’hypertension, d’insuffisance cardiaque, de numération élevée de globules blancs, de présence d’hypodensité de l’artère cérébrale moyenne de > 50 % et d’un territoire vasculaire additionnel (Kasner et al., 2001) But de la prise en charge : Prévention d’une détérioration accrue Très peu de signes cliniques permettent de prédire la détérioration clinique. L’imagerie précoce peut permettre de prédire la détérioration causée par l’enflure. L’étude de Manno et al. (2003) suggère qu’une TDM précoce de l’hypodensité (< 12 heures) de > 50 % du territoire de l’artère cérébrale moyenne et la présence de signes d’hyperdensité de cette artère sont des prédicteurs indépendants de détérioration neurologique. Kasner et al. (2001) ont étudié les prédicteurs d’œdèmes cérébraux mortels et démontré que des antécédents d’hypertension, d’insuffisance cardiaque, de numération élevée de globules blancs, de présence d’hypodensité de l’artère cérébrale moyenne de > 50 % et d’un territoire vasculaire additionnel contribuaient au développement d’un œdème cérébral mortel. Le but général de la prise en charge est de prévenir une détérioration accrue causée par un déplacement des tissus et du tronc cérébral. Le cerveau étant contenu dans une voûte crânienne fermée, le crâne, toute enflure peut comprimer le tissu cérébral et causer l’ischémie. Le cerveau a recours à trois types de mécanismes compensatoires pour maintenir un état stable : autorégulation, régulation métabolique et régulation du liquide céphalorachidien (LCR). Autorégulation : maintient la pression de perfusion cérébrale constante par la constriction et la dilatation des artérioles cérébrales. Régulation métabolique : les changements de niveaux d’oxygène et de dioxyde de carbone affectent les vaisseaux cérébraux. Un faible niveau d’O2 et un niveau élevé de CO2 cause la vasodilatation. Régulation du LCR : le cerveau contrôle la production du LCR. Le signe le plus important et le plus précoce de détérioration est un changement du niveau de conscience du patient. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Pression intracrânienne accrue Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Pression intracrânienne accrue Signes et symptômes précoces  du niveau de conscience dû au changement d’oxygène et à la compression du SRA Dysfonctionnement de la pupille causé par la compression du 3e nerf crânien Faiblesse motrice due à la pression du système pyramidal Déficit sensoriel causé par la compression des voies ascendantes Nerf crânien – compression des nerfs moteurs extraoculaires (III, IV, VI) Maux de tête Les signes et symptômes de pression intracrânienne accrue liée à l’œdème cérébral peuvent être divisés selon qu’ils apparaissent précocement ou tardivement. Le signe le plus précoce est un changement du niveau de conscience du patient. Il peut être subtil et se présenter sous forme d’irritabilité, de silence, d’agitation, de changement de la personnalité, de léthargie. Ces changements sont causés par la compression du système réticulé activateur (SRA) qui est responsable de maintenir l’état de veille. Un changement de la taille de la pupille et sa capacité à se contracter rapidement à cause de la compression du 3e nerf crânien (moteur oculaire) peut également se produire. Les patients peuvent présenter de la faiblesse ou des déficits sensoriels sur un côté à cause de la compression des voies motrices et sensorielles et de la capacité du cerveau à envoyer et recevoir des messages. Il peut également y avoir une compression des nerfs crâniens occasionnant un dysfonctionnement des mouvements de l’œil (III-moteur oculaire, IV-pathétique et VI-moteur oculaire externe). Les patients peuvent également se plaindre de mots de tête qui s’aggravent. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Pression intracrânienne accrue Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Pression intracrânienne accrue Signes et symptômes tardifs  du niveau de conscience – coma Vomissements causés par la compression du quatrième ventricule et du tronc cérébral Pupille : plus dilatée  fixe Hémiplégie Gesticulation-flexion (décortication), extension (décérébration) Signes vitaux – écart de la pression différentielle,  de la fréquence du pouls, irrégularités respiratoires Perte des réflexes cornéen et nauséeux Les signes et symptômes tardifs incluent : Altération du niveau de conscience entraînant le coma Il peut également se produire des vomissements causés par la compression du quatrième ventricule et du tronc cérébral, qui est le centre du vomissement Compression du 3e nerf crânien causant une pupille dilatée et fixe Au fur et à mesure que l’enflure augmente, les patients présentent : hémiplégie, gesticulation, changements des signes vitaux (écart de la pression différentielle, diminution de la fréquence du pouls, irrégularités respiratoires (ou réponse de Cushing, perte des réflexes cornéen et nauséeux. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Œdème cérébral P = pression www.heartandstroke.ca/profed Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Œdème cérébral P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 = P2 P1 > P2 P1 >> P2 Déplacement du tissu cérébral Détérioration clinique Cette diapositive montre les changements cérébraux et changements apparaissant à la TDM au fur et à mesure que l’œdème s’aggrave. Initialement, la pression est égale des deux côtés du cerveau. Cependant, au fur que l’œdème progresse, le volume cérébral et la pression relative augmentent du côté infarci du cerveau et le cerveau œdémateux se déplace vers le côté non infarci. La troisième image illustre l’herniation et la compression du ventricule latéral droit. P = pression www.heartandstroke.ca/profed Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral Stratégies de prise en charge Évaluation (échelle de coma Glasgow) Restriction liquidienne Traitement de l’hypoxie, de l’hypercapnie et de l’hyperthermie Élévation de la tête de lit de 30° Médicaments antihypertenseurs qui causent la vasodilatation : à éviter Stade tardif : hyperventilation, diurétiques osmotiques, drainage de l’excès de liquide céphalorachidien, chirurgie de décompression, hypothermie L’évaluation du patient ayant subi un AVC et que l’on présume en train de développer une augmentation de la pression intracrânienne est cruciale au pronostic. La détection et l’intervention précoces peuvent aider à minimiser les dommages et à améliorer les résultats. L’utilisation de l’échelle de Glasgow est appropriée chez les patients ayant subi un AVC avec augmentation présumée de la pression intracrânienne. Cette échelle fournit une évaluation standardisée et objective du niveau de conscience qui peut être mesurée au fil du temps. La restriction liquidienne peut aider à éviter le liquide hypo-osmolaire qui aggrave l’œdème. Traiter l’hypoxie, l’hypercapnie et l’hyperthermie diminuera le risque d’augmentation de l’enflure. Élever la tête du lit de 30° contribue au drainage veineux. Éviter les médicaments antihypertenseurs qui causent la vasodilatation et contribuent à une augmentation du liquide peut s’avérer utile. Les traitements de stade tardif tels que hyperventilation, diurétiques osmotiques, drainage de l’excès de liquide céphalorachidien, chirurgie de décompression et hypothermie ont pour but de préserver le cerveau. Toutefois, il n’existe pas d’essai clinique démontrant l’efficacité de ces stratégies pour la population atteinte d’AVC. Les patients présentant un infarctus cérébelleux peuvent développer une hydrocéphalie aiguë pouvant nécessiter un drainage intraventriculaire. Toutefois, il existe des préoccupations liées à ce type de drainage qui peut provoquer une herniation ascendante. Une craniotomie sous-occipitale est le traitement utilisé pour soulager l’hydrocéphalie et la compression du tronc cérébral causées par les importants infarctus cérébelleux. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Transformation hémorragique Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Transformation hémorragique Plusieurs infarctus présentent certains éléments de présence d’hémorragie pétéchiale Plus courante dans la deuxième semaine suivant l’AVC et les AVC majeurs Emplacement, taille et cause de l’AVC L’utilisation de tous les antithrombotiques, spécialement les anticoagulants et les agents thrombolytiques, augmente le risque Le traitement dépend de l’ampleur du saignement et de la présentation clinique La transformation hémorragique est une complication identifiée de l’AVC ischémique aigu. Elle est définie comme étant un saignement secondaire multifocal dans le tissu ischémique d’un cerveau infarci. L’ampleur du saignement peut varier d’une légère hémorragie pétéchiale à une hémorragie parenchymateuse (Bayramoglu et al., 2003). Les patients peuvent présenter ou non des symptômes, selon l’emplacement et l’ampleur de l’hémorragie et la progression peut demeurer asymptomatique jusqu’au décès. On a observé un lien entre l’AVC cardioembolique et le développement de la transformation hémorragique (Horning et al.,1986; Ott et al., 1986; Lodder,1984). L’incidence de transformation hémorragique est plus courante dans la deuxième semaine suivant l’AVC et dans les cas d’AVC importants. À cause du risque de saignement au cours des deux premières semaines, l’utilisation d’antithrombotiques (anticoagulants et agents thrombolytiques) fait l’objet de débats fréquents. Le traitement de ces patients dépend de l’ampleur du saignement et de la présentation clinique du patient. Les patients présentant de gros hématomes et dont l’état s’aggrave peuvent nécessiter une évacuation chirurgicale. Une étude récente a montré que la transformation hémorragique s’est produite chez 1/3 des patients admis dans une unité de soins de l’AVC aigu mais que le résultat fonctionnel n’a pas varié de façon significative de celui des patients sans transformation hémorragique et admis dans une unité de soins de l’AVC aigu (Bayramoglu et al., 2003). Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Convulsions Fréquence au cours des premiers jours : 2-23 % Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Convulsions Fréquence au cours des premiers jours : 2-23 % Le même traitement que pour une maladie neurologique Anticonvulsivants prophylactiques non recommandés D’après le document Stroke Guidelines (2007) de l’ASA, la fréquence de convulsions notée dans les premiers jours suivants l’apparition d’un AVC varie de 2-23 %. Cependant, le véritable risque de convulsions semble se situer dans la portion la moins élevée de l’estimation. Le taux de convulsions précoces à la suite d’un AVC ischémique (dans les sept jours suivant l’AVC) varie de 2-33 % et le taux de convulsions tardives (une semaine après l’AVC) varie de 3-67 %. Les convulsions ont plus tendance à se produire dans les 24 heures suivant le début de l’AVC et sont normalement partielles avec ou sans généralisation. Le traitement est le même que celui des autres maladies neurologiques avec convulsions. L’utilisation d’anticonvulsivants prophylactiques n’est pas recommandée dans le traitement de l’AVC aigu. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule L’évaluation de la douleur à l’épaule doit être effectuée dans le continuum des soins Les facteurs qui contribuent à la douleur à l’épaule ou l’exacerbent doivent être déterminés et gérés de façon appropriée Le personnel et les soignants doivent recevoir une éducation sur la manipulation appropriée (RCP, SCORE; données probantes B) Il faut envisager l’utilisation d’une écharpe pour le bras (RCP; données probantes A) L’évaluation de la douleur à l’épaule doit être effectuée par les cliniciens dans le continuum des soins. L’incidence de la douleur à l’épaule après un AVC est fréquente, jusqu’à 72 % des patients avec AVC éprouvent au moins un épisode de douleur à l’épaule dans la première année qui suit l’AVC. La douleur à l’épaule peut avoir un important impact sur la capacité des patients de participer à des activités quotidiennes, tant de réadaptation que de loisir. Les cliniciens travaillant auprès des patients ayant subi un AVC doivent comprendre et connaître les facteurs qui peuvent contribuer et/ou exacerber la douleur à l’épaule et former les aidants naturels. Le plan de soins de l’équipe interdisciplinaire peut inclure des directives détaillées sur la manipulation appropriée des patients et les stratégies de gestion de la douleur. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule Des stratégies de protection des articulations devraient être adoptées pour minimiser les traumatismes : L’épaule ne devrait pas être passivement manipulée au-delà de 90 degrés de flexion et d’abduction à moins que l’omoplate ne soit tournée vers le haut et l’humérus, pivoté latéralement (SCORE; données probantes A) Les poulies en hauteur ne devraient pas être utilisées (Ottawa Panel; données probantes A) Le membre supérieur doit être manipulé avec soin lors des activités fonctionnelles (SCORE; données probantes B) Le personnel devrait positionner les patients, qu’ils soient couchés ou assis, de manière à minimiser le risque de complications telles que la douleur à l’épaule (RCP; données probantes B) Les stratégies de protection des articulations incluent : Ne pas manipuler passivement l’épaule au-delà de 90 degrés de flexion et d’abduction à moins que l’omoplate ne soit tournée vers le haut et l’humérus, pivoté latéralement Éviter d’utiliser les poulies en hauteur Manipuler avec soin le membre supérieur lors des activités fonctionnelles Positionner les patients, qu’ils soient couchés ou assis, de manière à minimiser le risque de complications telles que la douleur à l’épaule La douleur à l’épaule et les limitations dans l’amplitude des mouvements devraient être soignées par des techniques douces d’étirement et de mobilisation axées en particulier sur la rotation et l’abduction externe. Ces stratégies de protection des articulations et de traitement de la douleur à l’épaule et des limitations dans l’amplitude des mouvements devraient être incluses dans la formation des autres cliniciens et soignants, au besoin. Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule La douleur à l’épaule et les limitations dans l’amplitude des mouvements devraient être soignées par des techniques douces d’étirement et de mobilisation axées en particulier sur la rotation et l’abduction externe (SCORE; données probantes B) Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Ressources American Association of Neuroscience Nurses Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Ressources American Association of Neuroscience Nurses www.aann.org American Stroke Association www.strokeassociation.org Brain Attack Coalition www.stroke-site.org Programme éducatif canadien sur l’hypertension www.hypertension.ca/chep/fr/default.asp Stratégie canadienne de l’AVC www.canadianstrokestrategy.ca European Stroke Initiative www.eusi-stroke.com Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Ressources Fondation des maladies du cœur Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Ressources Fondation des maladies du cœur www.heartandstroke.ca/profed Fondation des maladies du cœur du Canada www.fmcoeur.ca Internet Stroke Centre www.strokecenter.org National Institute of Neurological Disorders and Stroke www.ninds.nih.gov National Stroke Association www.stroke.org/site/PageServer?pagename=HOME Scottish Intercollegiate Guidelines Network www.sign.ac.uk Info AVC www.med.mcgill.ca/strokengine/index-fr.html Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC aigu Fondation Des Maladies Du Coeur, 2007