Conduite pratique de la nutrition en réanimation –Part 1 Docteur Jean Reignier Service de réanimation CHD de la Vendée La Roche sur Yon

Nutrition = premier traitement prescrit en réanimation

Deux voies Parentérale Entérale Nécessite un cathéter central Facile à administrer Pas de problème d’intolérance Meilleur contrôle des apports Ne sollicite pas un tube digestif potentiellement ischémique MAIS: Risque infectieux peut-être accru Tube digestif au repos = atrophie villositaire Complications hépatiques Surmortalité? Plus physiologique Pas de cathéter central Voie « naturelle » Préserve le tube digestif Risque infectieux diminué? MAIS: Intolérance digestive Nécessite souvent l’association de prokinétique Favorise ischémie digestive? Surmortalité?

La voie entérale est préconisée en 1ère intention Canadian Clinical Practice Guidelines - 2003 When considering nutrition support for critically ill patients, we strongly recommend the use of EN over PN Heyland. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27; 355 ESPEN - 2006 All patients who are not expected to be on a full oral diet within 3 days (C) Patients who can be fed via the enteral route should receive EN  Kreyman. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006 ASPEN – SCCM - 2009 EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition for the critically ill patient who requires nutrition support therapy (B) McClave. Guidelines for nutrition support therapy in the adult critically ill patient. JPEN 2009

Entérale = mortalité diminuée ? 399 septic patients from 454 ICU Prospective observational study

Entérale vs parentérale Infections nosocomiales

La voie entérale doit être débutée le plus précocement possible après l’admission Canadian Clinical Practice Guidelines – 2003 We recommend early EN (within 24–48 hours after admission to ICU) in critically ill patients Heyland. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27; 355 ESPEN – 2006 Haemodynamically stable critically ill patients who have a functioning gastrointestinal tract should be fed early (<24 h) (C) Kreyman. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006 ASPEN – SCCM - 2009 Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission (C) The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours (E) McClave. Guidelines for nutrition support therapy in the adult critically ill patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2009

The provision of early EN was associated with a significant reduction in mortality [OR = 0.34, 95% confidence interval (CI) 0.14–0.85] and pneumonia (OR = 0.31, 95% CI 0.12– 0.78).

La nutrition « dans la vraie vie » 399 patients – 454 USI Mortality 55,2% Elke et al. Crit Care Med 2008 1039 patients- 158 ICU Mortality 29,3% Cahill et al. Crit Care Med 2010

En réanimation, tout est « bon » pour arrêter la nutrition entérale A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: What is prescribed? What is delivered? De Jonghe. Crit Care Med 2001 Etude prospective observationnelle 51 patients Déficit d’apport quotidien attribuable: Intolérance digestive: 641 ml Soins des voies aériennes: 745 ml Procédures diagnostiques 567 ml Le rapport calories administrées/ calories prescrites est inférieur avec la nutrition entérale / voie parentérale (86.8% vs 112.4%, p < .001)

Plus les patients sont graves, moins ils sont nourris A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: What is prescribed? What is delivered? De Jonghe. Crit Care Med 2001 Etude prospective observationnelle 51 patients

Réanimation = apports nutritionnels insuffisants La nutrition administrée ne couvre en moyenne que 71 % des besoins caloriques du patient. Les patients les plus graves sont les plus à risque de malnutrition.

Déficit calorique = risque accru de complications

Clinical Nutrition 2010

Artinian Chest 2006. SAPS II > 56

Plan Gestion de l’intolérance digestive: Comment débuter la nutrition entérale ? Place de la sonde transpylorique Les populations à risque d’intolérance Les prokinétiques gastriques Quels critères d’intolérance digestive ? (Faut-il surveiller le résidu gastrique? ) Diarrhée et nutrition entérale Le protocole de service

70 (46%) patients intolerant to enteral nutrition Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk factors, and complications Hervé Mentec Crit Care Med 2001 Prospective observational study 153 patients Nasogastric feeding 52% with increased GAV 54% with vomiting 70 (46%) patients intolerant to enteral nutrition 79% with upper digestive intolerance

Hypo-contractilité et vidange gastrique retardée du patient de réanimation Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients: Measurement by 13C-octanoic acid breath test Ritz Crit Care Med 2001 30 patients ventilés 23 volontaires sains Coefficient de vidange gastrique Durée de vidange gastrique Assessment of gastric emptying with a noninvasive breath test after intragastric infusion of a liquid meal labeled with 13C-octanoic acid

Intolérance à la nutrition entérale et pneumopathie nosocomiale Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk factors, and complications Hervé Mentec Crit Care Med 2001 Intolérance à la nutrition entérale et pneumopathie nosocomiale Les patients intolérants à la nutrition entérale feront plus souvent une pneumopathie nosocomiale. Les patients ayant développé une pneumopathie nosocomiale ont plus souvent vomis.

De l’hypocontractilité gastrique à la pneumopathie nosocomiale Hypokinésie antrale gastrique Vidange gastrique retardée Augmentation du volume gastrique résiduel (« Résidu gastrique ») Reflux gastro-oesophagien Vomissement et/ou inhalation Pneumopathie associée à la ventilation mécanique 21

Intolérance et recommandations « Chez l’adulte, à la phase initiale, la survenue d’une intolérance digestive haute doit être recherchée par la mesure du volume résiduel gastrique toutes les 4 à 6 h, sans nécessité d’interrompre la nutrition [A.faible]. Le seuil définissant l’intolérance gastrique, le plus souvent retenu « à dire d’expert » est de 150 à 300 ml [A.faible]». Thuong. Recommandations des experts de la Société de Réanimation de Langue Française. Nutrition entérale en réanimation. Réanimation 2003 « Administration of metoclopramide or erythromycin should be considered in patients with intolerance to enteral feeding e.g. with high gastric residuals (C) ». Kreyman. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006 « Gastric residual volumes in the range of 200-500 mL should raise concern and lead to the implementation of measures to reduce risk of aspiration ». McClave. Guidelines for nutrition support therapy in the adult critically ill patient. JPEN 2009

Débit de nutrition augmenté par palier ou maximal d’emblée? Randomized study: 50 patients with gradual onset (600 kcal/day, increase by 25 ml/hr/day) and 50 patients with immediate maximal flow rate (25 kcal/kg/day Similar baseline characteristics. No difference in adverse events (no data on pneumonia)

Quelles solutions pour combattre l’intolérance gastrique à la NE ? Améliorer la contractilité de l’estomac = avec un médicament « prokinétique » Contourner l’estomac Avec une sonde naso jéjunale, au-delà du pylore (« shunte » l’estomac) …réduire voire interrompre le débit d’administration en cas de vomissements.

La sonde naso-jéjunale Permet d’augmenter les apports nutritionnels chez les patients intolérants Mais: Nécessite presque toujours une endoscopie Consommatrice de temps et de personnel Ne réduit pas le risque d’inhalation et de pneumopathie nosocomiale Est utilisé « en seconde ligne », chez les patients restant intolérants malgré un traitement prokinétique bien conduit.

Améliorer la contractilité gastrique Les médicaments « prokinétiques » Cisapride (toxicité cardiaque; n’est plus utilisé) Métoclopramide (Primpéran) Erythromycine

Erythromycin and early enteral nutrition in mechanically ventilated patients Reignier. Crit Care Med 2002 Erythromycin improves gastric emptying in critically ill patients intolerant of nasogastric feeding Chapman. Crit Care Med 2000 Success of feeding

Intolérance à la NE: tous les patients ne sont pas égaux Durée de vidange gastrique Taux de vidange gastrique

Décubitus ventral et nutrition entérale Augmentation des pressions intra-abdominales et intra-gastriques Déclive strict sans inclinaison du torse le plus souvent Risque potentiellement accru d’intolérance à la NE, de reflux gastrooesophagien et de pneumopathie nosocomiale. Les patients traités par DV pendant au moins deux jours ont un résidu gastrique plus élevé que les autres. Mentec, Crit Care Med 2001 42% des infirmières arrêtent la nutrition entérale lorsque leur patient est traité par décubitus ventral pour un SDRA. Leonet, Intensive Care Med 2004.

Early enteral nutrition in mechanically ventilated patients in the prone position Reignier. Crit Care Med 2004 Patients (%) intolerant to enteral nutrition Résidu gastrique en moyenne plus élevé dans le groupe DV à J1, J2 et J4. Groupe DV: les patients vomissaient plus lors des séances de DV que sur le dos (p<0,001; RR, 2,5; 95% CI, 1,5-4,0) Pneumopathie: 24% dans le groupe DD vs. 35% dans le groupe DV (NS) P<0,01 Prone Supine

Groupe “Intervention” Before–after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients turned in the prone position Reignier. Clinical Nutrition 2009 Etude avant/après: 71 patients traités par DV pour une hypoxémie profonde (PaO2/FiO2 <150 avec FiO2 ≥0.6 et PEP ≥10) NE débutée dans les 48 h après intubation. Durée de l’étude: 5 jours. Critères d’intolérance à la NE: Résidu gastrique > 250ml ( / 6 h) or vomissement Patients demi-assis en période de décubitus dorsal. Groupe “Avant” Débit de NE augmenté progressivement par paliers de 500ml/24 heures jusqu’à 2000 ml/24h. Patients à plat en DV Traitement de l’intolérance: Erythromycine (250mg/6h IV). Groupe “Intervention” Débit de NE augmenté par paliers de 25 ml/h toutes les 6h jusqu’à 85 ml/h Patients inclinés à 25° en DV Traitement préventif par érythromycine dès la première séance de DV

Before–after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients turned in the prone position Reignier. Clinical Nutrition 2009 Volume de NE administrée quotidiennement: Aucune différence pour: Intolerance à la NE: 24 (71%) des patients “avant” 24 (63%) des patients “après” Résidus gastriques>250 ml/6h 20 (59%) des patients “avant” 20 (53%) des patients “après” Vomissements 12 (35%) des patients “avant” 12 (32%) des patients “après” Pneumopathies nosocomiales 10 (29%) des patients “avant” 9 (24%) des patients “après”