Cat à tenir devant une hémorragie digestive grave

I / DEFINITION GENERALITES C’est l’extériorisation du sang par la bouche et /ou par l’anus. Les hémorragies digestives sont un motif d’hospitalisation fréquent et svt préoccupant. Elles ont suscitées un grand intérêt du fait du développement des techniques endoscopiques , de l’appariation d’une nouvelle génération d’anti sécrétoires.et de la transplantation hépatique à distance II / DIAGNOSTIC POSITIF 1 / CIRCONSTANCES REVELATRICES : elle peut se révéler par divers manifestations & / hématémèse : c’est le rejet du sang par la bouche dans un effort de vomissement , sa couleur est rouge vif si le saignement est récent ou tirant sur le noir s’il est ancien à ne pas confondre avec :épistaxis dégluti , hémoptysie , aliments betteraves , mures chocolat

& / Méléna : une émission de selles noirâtres gluantes nauséabonds correspondants à du sang digéré , à ne pas confondre avec des selles noircis par des facteurs exogènes : médicaments ,fer ,charbon , betteraves & / la rectorragie : c’est l’émission par l’anus du sang rouge vif ; qu’il s’agisse de sang pur pfs accompagné de caillots de sang enrobant des selles molles ou d’une diarrhée sanglante . pfs une anémie aigue avt que l’hémorragie ne s’extériorise ; sensation de vertiges, hypotension orthostatique ,pfs perte de connaissance ,

Evaluation de la gravite → quantité de sang extériorisé : 1er critère disponible mais il ne permet qu’une approximation grossière de la perte sanguine ; du fait que le patient et son entourage aient tedance à surestimer la quantité du sang émise lorsqu’une hémorragie digestive est d’origine haute , une hématémèse correspond à une quantité de sang sup à celle d’un mélaena lorsqu’une lésion œsogastroduodénale entraine un méléna cela indique une perte sanguine importante le plus svt sup à 1 litre

→ signes cliniques d’hypo volémie: le 1er signe est l’hypotension orthostatique avec tension de décubitus normale puis survient les signes de choc avec une pâleur intense ,marbrures , refroidissement des extrémités ,polypnée ,oligurie , et éventuellement trouble de la conscience ou du comportement ; puis une hypotension de décubitus en moyenne on considère une FRQ cardiaque sup à 120 batt/mn et une pression systolique inf à 10MMHG correspond à une perte sanguine d’1 litre ou plus → rythme des transfusions : Le meilleur critère est le volume de concentrés globulaires transfusé pendant 24premières heures pour rétablir un état hémodynamique correct

→ les hémorragies peuvent être classées en MINIMES : Nécessite 500 cc de sang ou moins MOYENNE : entre 500 à 1500 cc GRAVE : au-delà de 1500 cc de même qu’une hémorragie est abondante si la TA est inf à 80 MMHG et ou le taux HB inf à 8gr/100ml et il est nécessaire de passer en 2 à 3 H 4 à 5 culots globulaires

CRITERES D’EDELMAN UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE EST GRAVE : CLINIQUE : COLLAPSUS CARDIOVASCULAIRE TA SYST inf 80MMHG ∏ sup 120/mn BIOLOGIE : HT inf 30% HB inf 8gr/dl GR inf 2,5M/mm3 THRAPEUTIQUE : NECESSITE UNE TRANSFUSION PLUS DE 1,5lDE SANG/24h . CE QUI CORRESPOND A 1 PERTE D’environ 1/3DE LA MASSE SANGUINE CIRCULANTE OU 4 à 5 CULOTS GLOBULAIRES en 2 à 3heures

III / REANIMATION DU MALADE

III / REANIMATION DU MALADE : La réanimation s’impose avt toute recherche étiologique . Il faut souligner que toute hémorragie digestive doit être hospitalisée même ds les cas ou initialement n’inspire que peu d’inquiétude , elle peut récidiver sur un mode grave à tout moment Une collaboration est indispensable entre différentes disciplines : réanimation spécialisée , centre de transfusion sanguine , endoscopie , radiologie chirurgiens 2 / BUT de LA REANIMATION : il est triple → restaurer une volémie efficace grâce aux solutés de remplissage , produits sanguins

→Restaurer la volémie efficace grâce aux solutés de remplissage par des produits sanguins. → Assurer l’oxygénothérapie des tissus par la transfusion des GR et la réanimation de la fonction ventilatoire en veillant en particulier à la libération des voies aériennes → Enfin améliorer la coagulation en corrigeant au plus vite l’hypovolumie source de désordres microcirculatoires ;si nécessaire du plasma frais décongelé.

2/CONDUITE DE LA REANIMATION Ainsi la loi des 5 sondes sera appliquée en urgence : & / VOIE VEINEUSE : permet le remplissage et le contrôle de la PVC faire le bilan :groupage , NFS ionogramme sanguin , TP ,TCK , Fonction rénale , au moindre doute une fonction hépatique solutés de remplissage : plasmagel ,les concentrés globulaires ,plasma frais congelé décongelé (les facteurs de coagulation) , les concentrés plaquettaires , sang total .

& / SONDE NASOGASTRIQUE : persistance ou MEE de l’hémorragie digestive , quantifier , lavage gastrique . &/ SONDE à OXYGENE & / SONDE URINAIRE quantifier la diurèse et surveillance horaire & / SONDE RECTALE : l’existence ou non des mélena ou rectorragie , surveillance , trt .

La réanimation permet de surveiller A/ L’ETAT HEMODYNAMIQUE B/ CORRIGER LES SIGNES DE CHOC C/ SURVEILLANCE HORAIRE DU Π DE LA TA D/ LES GRANDES FONCTIONS VITALES (diurèse , état de conscience) DES QUE L’ETAT DU MALADE LE PERMET MISE EN ROUTE DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE A/ HEMORRAGIE D’ORIGINE HAUTE Les hémorragies d’origine haute representent60 à 90% de l’ensemble des hgies digestives 1/ DEMARCHE DIAGNOSTIC : pendant la réanimation l’enquête DC est déjà débuté . Elle repose sur la clinique , les 1er résultats biologiques et surtout l’ENDOSCOPIE . Elle permet la mise en route de mesures thérapeutiques spécifiques en distinguant les hgies liées à HTP et des hémorragies qui ne le sont pas et les deux étiologies différent par le mécanisme , le traitement , et le pronostic

→CLINIQUE : L’ interrogatoire recherche la : d’épisodes antérieur personnel , les ATCD d’intoxication éthylique les ATCD maladie ulcéreuse notion d’epigastralgies , de pyrosis nausées, vmts alimentaires la prise de MDCTS : AINS , trt anticoagulants , aspirine L’inspection recherche les stigmates de cirrhose , HTP , rechercher une hépato-spleno-megalie ou une ascite une cvc

ENDOSCOPIE :elle permet le DC ds 85 à 96% des cas , elle ne doit être effectuer que lorsque l’état hémodynamique est stable les étiologies les pus svt retrouvées sont des : VARICES OESOPHAGIENS ds ¼ des cas LESIONS AIGUES GASTRODUODENALES ds 1/6 des cas UGD ds 1/3 des cas cependant on peut avoir un échec à l’endoscopie due à une hémorragie très abondante soit à la nature même des lésions on peut pratiquer alors une ARTERIOGRAPHIE COELIO MESENTERIQUE en urgence ; examen lourd ,couteux elle ne doit pas être envisagée qu’en seconde intention et cela ds 3 SITUATIONS : →qd l’endoscopie n’a pas visualisé la lésion et que l’hémorragie persiste →qd l’endoscopie montre un écoulement de sang par la papille ; l’artériographie précise alors s’il s’agit d’un HEMOBILIE ou d’un WIRSUNGORRAGIE →Qd on suspecte une pathologie vasculaire : fistule aorto-duodénale , angiomatose ,varices ectopiques

TERME DE CE BILAN CLINIQUE ET ENDOSCOPIQUE ON EST DEVANT UNE HGIE LIEE OU NON A L’HTP 1 / HGIE NON LIEE A L’HTP: qd le DC d’une rupture de varices œsophagienne est éliminé , un TRT médical peut être institué afin d’arrêter l’hgie ETIOLOGIES : MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE : 15 à 20% de patients porteurs d’un ulcère gastroduodénal présentent une hgie digestive pdt une survie de 15 à 20 ans ; le risque est plus grand en cas d’ulcère duodénal 17% qu’en cas d’ulcère gastrique 12%

la prise d’anti-inflammatoire , aspirine ,anticoagulants ,peuvent favoriser la survenue de cette complication le mécanisme est soit par rupture d’une artériole ou d’une artère au fond d’un cratère , soit un saignement muqueux péri ulcéreux Endoscopie : établie le DC ,classe les lésions en fonction de la gravité potentielle. des lésions sont retrouvées avec la frqce : 8% présence d’un saignement artériel en jet ; l’hgie persiste ou récidive chez 85%des patients 26% il existe un vaisseau visible non hgique ; il s’agit d’une tache surélevée rouge ou blanc faisant saillie sur le cratère ulcéré et résistant au lavage . Des récidives surviennent ds 51% des cas

ds 12% des cas , présence d’autres signes d’hgie récente ; caillot altéré , taches rouges ou escarres noirâtres ; le risque de récidive est ds 5% des cas enfin ds 18% des cas le cratère ulcéreux ne peut être visualisé 2/ LESIONS AIGUES GASTRODUODENALES :on distingue : →LESIONS AIGUES DE STRESS : elle surviennent au cours des affections nécessitant un séjour en réanimation : traumatismes , brulures étendues , suite d’une chirurgie lourde les 1er signes endoscopique : alternance de zones pales et de zones hyperhémies qui précèdent la survenue de lésions purpurique , puis 24 à 72h après le stress s’installent des érosions superficielles arrondies ,qque jours après apparaissent des ulcérations sans bourlets inflammatoires périphérique

ces lésions prédominent au niv de la partie haute de l’estomac , sont fréquentes voir constantes chez les malades graves mais elles ne saignent que ds 5% des cas , elles cessent spontanément ds 80% des cas → LESIONS AIGUES DUES AU ANTI INFLAMATOIRES OU A L’ALCOOL: Le produit le plus svt responsable est l’ASPIRINE les lésions sont identiques à celle provoqués par le stress mais le pronostic est différent ; l’hgie s’arrête presque toujours spontanément la mortalité est très faible du fait de leur cicatrisation rapide

→ SD DE MALLORY WEISS : c’est une lacération longitudinale de la jonction gastro œsophagienne intéressant la muqueuse et la s/ muqueuse se voit ds 0,6 à 10% des hgies hautes , elle fait suite à des vomissements et ds 50% des cas on retrouve une prise récente d’alcool , ds 20% une prise d’Aspirine l’hgie cesse presque svt spontanément →œsophagite peptique : Elle est rare ds 3 à 6% des cas il convient de n’affirmer sa responsabilité qu’en absence de causes s/ jacente le saignement cesse s/ TRT à base : anti sécrétoires, antiacides , avec des positions de postures .

→ ULCERATIONS SUR UNE HERNIE HIATALE : relève du même TRT que la précédant , en cas de persistance de l’hgie on pratique une intervention chirurgicale : suture chirurgicale ,réduction de la hernie et un procédé anti reflux → causes rares : fistules aortico- digestives lésions hépatique biliaires( hemobilies) tumeurs gastro duodénales TRAITEMENT : buts : arrêter l’hgie éviter les récidives

METHODES : TRT médical TRT chirurgical A / TRT MEDICAL : &/ substances élevant le PH gastrique : diminuent la rétrodiffusion des ions H+ Qui est responsable d’une libération locale d’histamine or celle-ci entraine une vasodilatation et par là une augmentation du flux sanguin pariétal elle permettent le bon déroulement de l’hémostase primaire et de la coagulation qui s’effectue mieux à un PH de 7,4 une agrégation stable des plaquettes est impossible à un PH inf à 5,4

ANTAGONISTES DES RECEPTEURS H2 DE L’HISTAMINE : cimétidine ; 1,6 g/24h en perfusion continue + efficace que les injections répétées ranitidine ; voie intraveineuse ANTIACIDES: phosphalogel de 30 à 120 ml/h soit per os à intervalle rapproché soit en continue par sonde nasogastrique omeprazol : IPP

SUBSTANCES AGISSANT SUR LA COAGULATION : la présence d’une activité fibrinolytique ds la muqueuse gastrique a fait utiliser un anti fibrinolytique : L’ACIDE TRANEXAMIQUE , administré par voie locale ou générale; des solutions à visé hémostatique SUBSTANCES DIMINUANT LE FLUX SANGUIN PARIETAL: but rechercher par la perfusion intragastrique d’eau glacée inconvénient d’interférer avec la coagulation qui s’effectue mal à basse température On peut aussi administrer des vasoconstricteurs par voie nasogastrique : noradrénaline

SUBSTANCES à ACTION MULTIPLES: SOMATOSTATINE: elle inhibe la sécrétion acide et peptique et réduit le flux sanguin splanchnique à raison de 200ui /j en perfusion continue PROSTAGLANDINE :une action cytoprotectrice à faible dose et anti sécrétoire à forte dose SUCRALFATE : sel d’aluminium : agit localement par un effet protecteur, semble efficace ds la prévention des hgies de stress

GASTRECTOMIE PARTIELLE OU TOTALE Vagotomie +pyloroplastie SUTURE+VSS VAGOTOMIE +ANTRECTOMIE VAGOTOMIE +PYLOROPLASTIE +LIGATURE DE LA GASTRODUODENALE (INTERVENTION DE WEINBERG GASTRECTOMIE PARTIELLE OU TOTALE

METHODES D’HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE : →photocoagulation au Laser elle peut être effectué à l’aide d’un Laser , un effet favorable est noté prévention de la récidive hgique en cas d’un saignement en jet ou de vaisseau visible → méthodes avec contact tissulaire ; permet une hémostase efficace INDICATIONS : LES ULCERES GASTRODUODENAUX HEMORRAGIQUES: le TRT médical est toujours met en route Les indications opératoires reposent sur

→hémorragie cataclysmique →hgie nécessitant la transfusion de plus de 1500 cc/24h →hgie persistante et récidivante sous une réanimation →ulcère de la face post du bulbe Les critères endoscopiques : →hgie en jet mais une photocoagulation au Laser peut être tentée ds un 1er tps →présence d’un vaisseau visible la gastrectomie doit être le dernier recours car c’est un geste lourd sur un malade déjà affaibli par l’hgie

LESIONS AIGUES DE STRESS :le TRT consiste à administrer des antiacides même par sonde nasogastrique afin de maintenir le PH intragastrique à 7 si l’hgie persiste : hémostase par voie endoscopique on peut cathétérisée l’artère coronaire stomachique pratiquer une infusion continue de vasopressine ou une embolisation la chirurgie d’hémostase n’est pratiquée qu’en dernier recours car la mortalité est de 75% consiste à une suture des ulcérations hgiques et une vagotomie + pyloroplastie , en cas d’échec on pratique une gastrectomie totale

SD DE MALORY WESS: endoscopique Perfusion de la vasopressine ds la coronaire stomachique

HEMORRAGIE HTP LIEE A

ds 50 à 60 % des cas il s’agit d’une rupture de VO ds 30 à 40% des érosions gastroduodénales aigues ds 5 à 10% il s’agit d’une maladie ulcéreuse gastroduodénale l’hgie variqueuse est due à une rupture de l’équilibre pression hémodynamique / résistance de la paroi vasculaire; il n’ya rupture que pour un gradient porto-cave sup à 10mm hg TRAITEMENT : BUT : contrôler l’hgie prévenir les récidives

→CONTRÔLE DE L’HEMORRAGIE : ds plus de la moitié des cas l’hgie a cessé spontanément lorsque le malade est hospitalisé ,sinon 3 méthodes sont disponibles &/ les produits abaissant la pression portale est le plus utilisé est la VASOPRESSINE & l sondes de tamponnement gastrooesophagienne &/ la sclérose endoscopique en urgence PRODUITS ABAISSANT LA PRESSION PORTALE : VASOPRESSINE : vasoconstricteur qui entraine la réduction du débit sanguin splanchnique et par là une réduction de 20 à 80% de la pression portale à Dose de 0,4UI/mn en perfusion continue

si l’hgie persiste au bout de 4h on peut augmenter la dose à 0,6UI/mn , si elle s’arrête une perfusion de 0,4UI/mn est poursuivie ds 24 à 48h sous surveillance de ECG l’hémostase est obtenue ds 53% des cas avec un taux de récidive précise de 20 à 62% Effets secondaires : IDM , insf cardiaque globale aigue Arythmie grave , colite ischémique TRIGLYCYL LYSINE VASOPRESSINE : dépourvu d’effets cardiaques à raison de 2 mg /6h elle a une nette supériorité / à la vasopressine

SOMATOSTATINE : elle réduit également le débit splanchnique cad diminution de la pression portale à raison de 250 Ώ/h SONDES DE TAMPONNEMENT : on a 3 modèles sonde de BLACKEMORE : est la plus utilisée elle comporte un ballonnet gastrique sphérique gonflé à 150 ml d’air et un ballonnet œsophagien cylindrique gonflé à 60ml à 80 ml d’air , elle assure l’hémostase ds 40% à 100% des cas mais après dégonflage la récidive est fréquente

sonde DE LINTON NACHOLAS : comporte un ballonnet gastrique gonflé à 500ml d’air maintenue en traction par un poids de 500 g à 1kg ce qui le rend inconfortable par le patient , elle agit sur les varices par compression directe peu efficace / BLACKEMORE sone de MICHEL : comporte un seul ballon pyriforme dont la portion gonflée est située ds l’estomac et la partie inf. de l’œsophage risques de : perforation asphyxie sténose secondaire broncho-pneumopathie

LA SCLEROTHERAPIE en URGENCE : Deux types : s/ AG s/ prémédication Se sont des méthodes efficaces car l’hémostase est obtenue ds 84 à 100% des cas et la récidive est de 5% contrôlée par une nouvelle tentative en cas d’échec à une 2eme sclerotherapie il convient d’envisager ce qui suit: EMBOLISATION TRANSCUTANEE : Un cathéter mené par voie transcutané transhepatique jusqu’au tronc porte puis les veines alimentant les varices que l’on thrombose

CONTRE INDICATION : Ascite Atrophie hépatique Trouble de la crase sanguine l’hémostase est obtenue ds 85% des cas cependant une récidive est ds 56% ds les premiers mois cette méthode compromet ultérieurement une éventuelle anastomose porto-cave TRANSECTION OESOPHAGIENNE EN URGENCE Pratiquée à la pince mécanique EEA introduite par une incision gastrique hémostase immédiate ds 100% des cas et les récidives ds ¼ des cas

COMPLICATIONS : fistules œsophagienne infection de l’ascite sténose de l’œsophage DERIVATIONS PORTO-CAVE: anastomose porto-cave termino-latérale PHOTOCOAGULATION AU LASER APPORT DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE A DISTANCE DE L’HGIE ( CIRRHOSE)

PREVENTION DES RECIDIVES HEMORRAGIQUES : → METHODES NON CHIRURGICALES : &/ SCLEROTHERAPIE ENDOSCOPIQUE : dépister les récidives par des endoscopies avec sclérose tt les 3à 4 mois pdt la 1ere année puis tt les 6 mois pdt4 ans → PROPANOLOL : B BOQUANTS : elle diminue la pression sus hépatique (cirrhose) METHODES CHIRURGICALES : DERIVATION PORTO-CAVE : anastomose porto-cave termino- latérale

→ ANASTOMOSE SPLENO-RENALE DISTALE : Intervention de WARREN : → ABORD DIRECT DE L’ŒSOPHAGE : intervention de SHIGURA FUTAGAWA : transsection œsophagienne et une splénectomie

HEMORRAGIE D’ORIGINE BASSE

Il peut s’agir de rectorragies ou de méléna A la différence des saignements d’origine haute , les hgies d’origine basses ont vu leur pronostic modifié par le développement des techniques d’exploration essentiellement la colonoscopie et l’artériographie , la mortalité est de 5 à 10% DEMARCHE DIAGNOSTIC : → RECTORRAGIE MODEREE : L’interrogatoire recherche la notion de prise de la T° TRT anticoagulant sd rectal de BENSAUDE L’examen de la marge anale , effectuer un TR et l’anuscopie

L’exploration rectocolique est systématique ; rectoscopie complèteée par une colonoscopie totale ou à défaut par un lavement baryté en double contraste → EN CAS DE RECTORRAGIE ABONDANTE : même procédé tout en prenant en charge d’abord le choc &/ oesogastroduodenoscopie elle sera la 1ere exploration car elle permet d’éliminer une origine haute &/ rectosigmoidoscopie elle peut montrer un saignement et l’absence du saignement ds le colon sus jacent permet de mettre en évidence une lésion organique

permet de reséquer les polypes responsable ou les tumeurs COLONOSCOPIE TOTALE : pratiquée s/ AG ou s/ prémédication avec une préparation colique préalable met en évidence des diverticules 70% , polypes 14% Un cancer 8% , colite organique 4% et les angiodysplasie4% ARTERIOGRAPHIE SELECTIVE en urgence : on opacifie l’AMS puis l’AMI et si nécessaire LE TRONC COELIAQUE elle visualise le saignement actif par extravasation du produit de contraste

SCINTEGRAPHIE : se traduit par une accumulation de traceur radioactif si le bilan est négatif : LAPAROTOMIE EXPLORATRICE .

EN CAS DE MELENA : conduite pratique se superpose à celle des rectorragies ETIOLOGIES LES LESIONS COLIQUES : elles sont les plus fréquentes → LES TUMEURS COLIQUES OU RECTALES : chez l’adulte de + de 60ans les hgies digestives basses en rapport avec une tumeur maligne sont fréquentes mais rarement sévères les polypes coliques représentent plus de 10% des causes des hgies basses et doivent être diagnostiquées par l’endoscopie ; peuvent être reséqués ou détruit par electo ou photo coagulation Les polypes de + de 2cm à base large nécessite une résection chirurgicale

→DIVERTICULOSE COLIQUE : sujet + de 60 ans 10 à 20% des diverticuloses se compliquent d’hgie digestive , elles s’arrêtent spontanément ds plus de 75% des cas une indication opératoire est posée qd l’hgie grave persiste → ANGIODYSPLASIE : siège au niv du coecum et le colon ascendant ( anomalie vasculaire dégénératif . Artériographie+++ hemicolectomie droite , actuellement tendance à une électrocoagulation ou une photo coagulation LESIONS INFLAMMATOIRES : RCUH : se traduit par des rectorragies modérées l’hgie grave ne survient que ds 4% des cas , elle est svt contrôlée ; elle impose une colectomie totale ds les formes grave rebelles au TRT médical

Ds la mdie de CROHN un épisode de rectorragies peut survenir ds 25 à 50% des cas → LES LESIONS DU GRELE : elles sont plus rares → LES TUMEURS MALIGNES DE L’INTESTIN GRELE : elles sont rares et se manifestent ds 15% des cas par une hgie digestive → DIVERTICULE DE MECKEL : cause la + plus fréquente chez l’adulte jeune et l’adolescent . le risque de l’hgie en cas d’ DDM est de 2% des cas il décroit avec l’âge pour devenir nul chez le sujet âgé la scintigraphie au technicium 99 établie le DC + TRT : la résection segmentaire du grêle

LES CAUSES ANORECTALES : → les ulcérations thermométriques ; 8% des cas mais l’hgie grave est très rare l’hémostase est faite spontanément si non tamponnement par une compresse hémostatique , sonde rectale à ballonnet , photo coagulation au LASER exceptionnellement une suture chirurgicale est nécessaire → les hémorroïdes : rarement responsable d’hgie grave →→ NE PAS MECONNAITRE UNE AUTRE LESION SUS JACENTE ( CANCER )

CONCLUSION Réanimation Prise en charge de l’état de CHOC Rechercher l’étiologie

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