D.D. McMillan, MD Le 17 novembre 2006 Le PRN 2006 : Le contexte canadien L’usage thérapeutique de l’oxygène (en réanimation néonatale) D.D. McMillan, MD Le 17 novembre 2006

D’ici dix ans, il sera démontré que la moitié de ce que nous savons aujourd’hui est erroné.

Mais quelle moitié?

« Nouveau » matériel - PRN 2006 Oxygène mélangé Saturomètre Ventilation avec PEP Masque laryngé Détecteur de CO2 Sonde servocommandée Sacs de plastique

Méthodes pour l’oxygène mélangé Mélangeur Air et débitmètres d’O2 Air (L/min) O2 (L/min) Concentration d’O2 (%) 5 0 21 4 1 37 3 2 53 2 3 68 1 4 84 0 5 100

Utilisation de l’oxygène par l’organisme Cytochrome oxydase produisant de l’énergie (> 90 %) Oxydoréductases (p. ex., xanthine oxydase) Incorporation dans le substrat (p. ex., oxygénases) Non enzymatique (< 1 %)

Médiateurs de la toxicité de l’oxygène Richmond, 2006

Frank, 1980

Foyers organiques de lésions causées par les radicaux libres d’oxygène Poumons Yeux Cerveau Tube digestif Reins Autre

Agneaux respirant de l’O2 100 % Bressack, 1979

Agneaux respirant de l’O2 100 % Bressack, 1979

Lignes directrices 2006 du PRN de l’AAP Bébés nés à terme Utiliser de l’oxygène 100 % lorsque le bébé est cyanosé ou a besoin de ventilation en pression positive. Selon les recherches, la réanimation à l’aide d’oxygène à une concentration de moins de 100 % pourrait être tout aussi efficace. Si la réanimation est amorcée avec de l’oxygène à concentration inférieure à 100 %, administrer de l’oxygène d’appoint jusqu’à une concentration de 100 % si l’état du nourrisson ne s’améliore pas dans les 90 secondes suivant sa naissance. S’il n’y a pas d’oxygène d’appoint, utiliser l’air ambiant pour la ventilation en pression positive.

Lignes directrices 2006 du PRN de l’AAP Prématurés (< 32 semaines d’âge gestationnel) Utiliser un mélangeur d’oxygène et un saturomètre pendant la réanimation. Amorcer la ventilation en pression positive avec une concentration d’oxygène située entre l’air ambiant et l’oxygène 100 %. Aucune étude ne justifie d’amorcer la ventilation à une concentration donnée. Régler la concentration d’oxygène pour obtenir une saturation d’oxyhémoglobine qui augmente graduellement vers 90 %. Réduire la concentration d’oxygène lorsque les saturations dépassent 90 %. Si la fréquence cardiaque ne répond pas à plus de 100 battement à la minute, corriger les problèmes de ventilation et utiliser de l’oxygène 100 %.

Quelles données probantes étayent le recours à l’air ambiant plutôt qu’à l’oxygène 100 % pour la réanimation des nouveau-nés?

Traitement attribué et suivi Air ambiant (N) Oxygène Nourrissons participants 42 Ventilation au masque seulement 32 25 Intubation à la naissance 6 14 Ventilation au masque suivie d’une intubation 4 3 Transfert à l’autre groupe Disponible au suivi à 28 jours 36 Ramji, 1993

Nouveau-nés à l’examen neurologique anormal pendant la première semaine Air ambiant Oxygène Survivants (n=39) Décès (n=3) Survivants (n=38) Décès (n=4) Neurologie anormale 4 3 1 EHI I II III Ramji, 1993

Saugstad, 1998

La courbe de Kaplan-Meier démontre la proportion de nourrissons qui n’ont pas pris leur première respiration à l’air ambiant et de nourrissons réanimés à l’oxygène. Le délai avant la première respiration était considérablement plus long au sein du groupe réanimé à l’oxygène qu’au sein de celui réanimé à l’air ambiant. Au sein du groupe ayant pris de l’oxygène, 60/313 (19,2 %) ont dû en recevoir plus de 3 minutes pour prendre leur première respiration, par rapport à 28/284 (9,9 %) au sein du groupe ayant reçu de l’air ambiant (RR = 0,47; 95 % IC = 0,29 à 0,76). Saugstad, 1998

Mortalité avec la réanimation à l’oxygène ou à l’air - Saugstad, 2005

Mortalité avec la réanimation à l’oxygène ou à l’air - Saugstad, 2005

Air ambiant par rapport à oxygène 100 % Décès au dernier suivi Tan, 2006

Air ambiant par rapport à oxygène 100 % EHI de grade 2 ou 3 Tan, 2006

Différence moyenne pondérée Tan 2006 - Air ambiant par rapport à oxygène 100 % Première gazométrie du sang artériel dans les 2 heures suivant la naissance Étude Air ambiant Oxygène 100 % Différence moyenne pondérée N Moyenne (ÉT) (95 % IC) pH Ramji 1993 42 7,16 (0,12) 7,17 (0,16) -0,01 [-0,07, 0,05] Saugstad 1998 134 7,17 (0,11) 135 7,15 (0,13) 0,02 [-0,01, 0,05] Vento 2003 51 7,24 (0,90) 55 7,27 (0,50) -0,03 [-031, 0,25] Total partiel 227 232 0,01 [-0,01, 0,04] pCO2 (mm Hg) 36,00 (15,80) 37,60 (12,80) -1,60 [-7,75, 4,45] Saugstad 1998 c 69 39,00 (14,00) 80 38,00 (13,00) 1,00 [-3,36, 5,36] 46,40 (6,80) 49,50 (5,30) -3,10 [-5,43, -0,77] 162 177 -2,13 [-4,08, -0,18]

Différence moyenne pondérée Tan 2006 - Air ambiant par rapport à oxygène 100 % Première gazométrie du sang artériel dans les 2 heures suivant la naissance Étude Air ambiant Oxygène 100 % Différence moyenne pondérée N Moyenne (ÉT) (95 % IC) pO2 (mm Hg) Ramji 1993 42 75,80 (27,80) 75,80 (24,80) 0,00 [-11,27, 11,27] Saugstad 1998 107 76,00 (32,00) 80 87,00 (49,00) -11,00 [-23,33, 1,33] Vanto 2003 51 71,20 (6,80) 55 126,30 (21,80) -54,10 [-60,16, -48,04] Total partiel 200 177 -37,09 [-41,99, -32,19 Déficit de base Ramji 193 15,20 (5,70) 13,60 (6,60) 1,60 [-1,04, 4,24] Saugstad 1998 c 132 14,00 (5,00) 134 14,50 (5,40) -0,50 [-1,75, 0,75] 174 176 -0,11 [-1,24, 1,02]

Les problèmes des études Nombre limité d’études et de bébés Majorité dans des pays en voie de développement Taux de mortalité élevés Critères de réanimation variables ou imprécis Absence d’insu Conception pour démontrer l’équivalence

Les mécanismes possibles des effets Lésions par les radicaux libres d’oxygène Régulation à la hausse du monoxyde d’azote dans les PMNS (péroxynitrites) Activation des médiateurs inflammatoires Oxydation de l’ADN et de la phénylalanine Diminution de l’irrigation cérébrale Augmentation de la consommation d’oxygène Augmentation du calcium intracellulaire Régulation à la hausse des voies pro-apoptosiques Augmentation de l’apoptose et des cellules souches neurales

Lésions cérébrales et exposition à l’oxygène les 8 premiers jours suivant la naissance Quintile P (%) RR * (95 % IC) 1 3,8 1,0 référence 2 8,8 2,0 (0,5-8,2) 3 11,3 2,4 (0,6-9,4) 4 10,0 2,2 (0,5-8,8) 5 31,3 7,7 (2,1-27,5) *Contrôlé pour l’âge gestationnel, la croissance fœtale et le temps de ventilation Collins Ped Res, 2001

Existe-t-il des données divergentes? Aucune étude chez les humains Porcelets nouveau-nés réanimés à l’air (Solas) - Augmentation d’acides aminés dans le SNC (p. ex., glutamate) - Augmentation de la libération d’oxygène dans le cerveau (aucune modification du glutamate) - TA moyenne et microcirculation dans le SNC plus faibles (aucune modification des acides aminés dans le SCN) D’autres ne démontrent aucune différence dans des études chez les animaux

Rabi, 2006

Rabi, 2006

Saturation en oxygène après la naissance Temps en minutes (écart interquartile médian pour que les nourrissons obtiennent une SpO2 > 75 % et > 90 % selon le mode d’accouchement, la présence du travail et l’âge gestationnel (>=37 sem. c. <37 sem.) N Délai pour SpO2 > 75 % (min) p* SpO2 > 90 % (min) Accouchement vaginal 68 2,4 (1,6-3,7) ,006 4,0 (3,0-6,1) ,001 Césarienne 107 3,5 (2,0-4,8) 5,9 (3,9-7,9) Travail 137 2,7 (1,7-4,2) ,004 4,7 (3,2-6,4) <,001 Pas en travail 38 4,1 (2,6-5,4) 7,0 (5,1-10,0) ÂG ≥ 37 sem. 121 2,5 (1,6-4,0) 4,7 (3,3-6,4) ÂG <37 sem. 54 4,2 (2,7-6,1) 6,5 (4,9-9,8) ÂG, âge gestationnel; sem., semaines *test U de Mann-Whitney utilisé pour comparer les données Kamlin 2006

Faut-il que ce soit « tout ou rien »? Peut-on titrer l’oxygène pour respecter les « besoins » du nouveau-né?

Distribution statistique lissée des valeurs de saturation d’oxygène réelles à la saturométrie pendant l’oxygénothérapie, après randomisation Askie, 2003

Temps nécessaire pour appliquer le capteur et afficher les données, selon chaque méthode d’application Méthode 1 Méthode 2 Méthode 3 Temps pour appliquer le capteur (s) 9 (2) 10 (2) 12 (2) Temps pour afficher une FC précise grâce à l’application du capteur (s) 23 (20) 18 (17) 13 (7) Temps total pour afficher des données de FQ précises (s) 32 (21) 28 (17) 25 (7) Les valeurs sont moyennes (ÉT). Méthode 1 : capteur raccordé au saturomètre, puis au nouveau-né; méthode 2 : capteur raccordé au saturomètre, appliqué au doigt du chercheur, puis au nouveau-né; méthode 3 : capteur appliqué au nouveau-né, puis raccordé au saturomètre. FC : fréquence cardiaque O’Donnell 2005

Recommandations canadiennes à l’égard de l’oxygène pendant la réanimation Amorcer la ventilation en pression positive à l’air ambiant (oxygène 21 %). Utiliser de l’oxygène d’appoint si le bébé demeure cyanosé ou si sa fréquence cardiaque est inférieure à 100 battements à la seconde à 90 secondes de vie. Des gaz mélangés doivent être disponibles à l’unité d’accouchement et pendant le transfert à l’unité de soins intensifs néonatals. Afin d’éviter l’hyperoxémie, un saturomètre doit se trouver aux unités d’accouchement désignées pour les bébés de moins de 33 semaines d’âge gestationnel. Même s’il n’existe pas de définition claire de l’hyperoxie du prématuré, il semble raisonnable d’éviter des saturations supérieures à 95 % en présence d’oxygène d’appoint.

Où nous situons-nous maintenant Où nous situons-nous maintenant? Recensement des accouchements aux États-Unis (Leone, 2006) 52 % de saturomètre 42 % de mélangeur - 77 % d’oxygène pour commencer à respirer - 68 % utilisent le saturomètre comme réglage 76 % de PEP pour les prématurés (58 % de ballon autogonflable, 19 % de ballon d’anesthésie, 16 % d’insufflateur néonatal)

Merci!