Les troubles de cycle chez l’adolescente Pr Fawzi Mikou Casablanca Marrakech Le 05 juin 2014

Introduction Fréquents, et inquiétants Les premiers cycles: immaturité de l’axe HHO Cause de la majorité de ces troubles Nombreux: Les problèmes hémorragiques les plus fréquents Problématique: -Démarche diagnostique (Type de trouble, fonctionnel ou organique, gravité) -Démarche thérapeutique

Des chiffres Les troubles du cycle : premier motif de consultation en gynécologie médicale L’adolescente: 50% des visites L’hémorragie: le premier trouble Questionnaire: à 1019 adolescentes/16.7 ans 73% > 1 trouble hémorragique 37% ménorragies ¼ ont eu des traitements antihémorragiques Friberg B, Acta Obstet Gynecol Scand 2006

Quels sont ces troubles? Hémorragie génitale Aménorrhée Hyperandrogénie clinique Spanioménorrhée

Ce qu’il faut savoir Un cycle normal ovulatoire: production cyclique régulière d’estradiol, une maturation folliculaire et une prolifération endométriale. Après l’ovulation, la production de progestérone stabilise l’endomètre.

Adolescente: Immaturité de l’axe HHP

Adolescente: Immaturité de l’axe HHP Maturation progressive 18 à 24 mois après ménarche Cycles anovulatoires: jusqu’à 5 ans après ménarche

Cas clinique n° 1

Histoire de la maladie Mlle…., âgée de 15 ans consulte pour un cycle perturbé depuis la ménarche il y un an. Ménométrorragies+++ Asthénie et pâleur cutanéo-muqueuse. Votre conduite? Traiter d’emblée? Demander un bilan?

Cas clinique 1 Interrogatoire, examen clinique et un bilan sont nécessaires Retentissement du saignement Etiologie Adapter une thérapeutique

Interrogatoire Sémiologie du saignement Signes associés Grossesse! Traitements en cours Maladies générales ATCD personnels (épistaxis, saignement dentaire…. )ou familiaux de troubles de la coagulation

Examen clinique Etat hémodynamique Examen gynécologique méthodique Toucher rectal Examen abdominal Echographie pelvienne +++

Cas clinique 1 Bilan nécessaire NFS, plaquettes, TP, TCA, bilan ferrique: +++ Bilan poussé Bilan de coagulation spécialisé en fonction de l’interrogatoire ou anémie importante: facteur de Willebrand HCG plasmatique (contexte + clinique) Un dosage de TSH, de FT4 et une prolactinémie rechercheront les endocrinopathies les plus fréquentes.

Cas clinique 1 Causes possibles Fonctionnelles: 90%

Cas clinique 1 Causes possibles Causes organiques 10% Grossesse!! Troubles de la coagulation: 12-33 % des cas Willebrand, Thrombopénies(PTI), Thrombopathies (Glanzmann), Hémopathies malignes, Anomalies de l’hémostase. Pathologies du tractus génital: Traumatismes, Corps étrangers, Adénose vaginale, Adénocarcinome à cellules claires du vagin, polypes du col, tumeurs endocrines de l’ovaire, infections, sarcomes utérins, vaginaux (Botroide)… Iatrogènes: Médicaments, hormones Pathologies endocriniennes: Hypothyroïdie/Hyperménorrhée Hyperprolactinémie/Anovulation et troubles hémorragiques.

Cas clinique 1 Prise en charge thérapeutique Rassurer +++: fonctionnels 90% des cas TTT médical: arrêt de saignement et éviter les récidives TTT étiologique si cause organique Les modalités dépendent du seuil de gravité: -Clinique -Taux d’hémoglobine à 8-10g/dl selon les auteurs WHO Task Force on Adolescent Reproductive Health, J Adolesc Health 1986

Si hémoglobine inférieure à 8g/dl: Forme grave Hospitalisation Transfusion/état hémodynamique (exceptionnelle) Supplémentation martiale Antifibrinolytiques: Exacyl*, Dicynone* EP macrodosée: stédiril* 2cp/j jusqu’à l’arrêt de saignement puis 1 cp/J/20j Si CI aux E: PrimolutNor* ou Androcur 50* /20j

Si hémoglobine supérieure à 8g/dl: Forme modérée Progestatif sans effet androgénique: du 16e au 25e jour du cycle Progestérone: Utrogestan* Dydrogestérone: Duphastan* Démégestone: lutenyl* Si les cycles sont courts: estroprogestatifs TTT à poursuivre 1 à 2 ans

Cycle menstruel à l’adolescence : quid de la norme ? MT / médecine de la reproduction, gynécologie et endocrinologie. Volume 15, Numéro 4, 318-27, Octobre-Novembre-Décembre 2013 - Gynécologie de l’adolescente, Mini-revue

Surveillance Risque de récidive: 60 % des cas les deux premières années A long terme: 30 % après 10 ans gardent des troubles de cycle Southam AL, Richart RM. The prognosis for adolescents with menstrual abnormalities. Am J Obstet Gynecol 94 (1966): 637-645.

Cas clinique n°2

Histoire de la maladie Mlle…. Agée de 17 ans Aménorrhée primaire, sans douleurs périodiques Développement et une croissance corrects Votre démarche diagnostique

Interrogatoire et examen clinique ATCD familiaux chez la mère et la sœur Douleurs cycliques Signes associés (troubles de vision, l’olfaction, dysthyroidie, céphalées, profil psychologique) Caractères sexuels II: absents ou présents (normaux ou dissociés)

Cas clinique n°2 Clinique Morphotype féminin (OGE, seins ) pilosité pubienne et axillaire rare 2 petites masses à la base des grandes lévres ou inguinales Petite cupule vaginale TR: difficle Premier bilan?

Cas clinique n°2 ParaClinique Echographie: Absence d’utérus Bilan de confirmation?

Cas clinique n°2 ParaClinique Caryotype: 46 XY Syndrome d’insensibilité aux androgènes

Comment faire une démarche diagnostique devant une aménorrhée primaire Caractères sexuels Normaux Dissociés Absents +/-Douleurs cycliques Dosage de testostérone Age osseux

Aménorrhée I aire -Malformation G Caractères II normaux Caractères II absents Caractères II dissociés Sésamoïde p - Sésamoïde p ++ testostérone Hyperplasie cong surr: Déficit 11, 21 OHase - Tumeurs ovaire surrénale OPK -Malformation G Douleur+: imperforation H Cloison vag Aplasie vag Douleur-: Rockitansky -Tuberculose G prépuberté -Insensibilité aux A. Retard pubértaire impubérisme FSH-LH FSH-LH ou N Ovaire Centrale Générale

Aménorrhée I aire -Malformation G Caractères II normaux Caractères II absents Caractères II dissociés Sésamoïde p - Sésamoïde p ++ testostérone Hyperplasie cong surr: Déficit 11, 21 Ohase 17HO P ≥5 ng/ml cortisol  -ACTH  - Tumeurs: testo≥2ng/ml ovaire surrénale OPK -Malformation G Douleur+: imperforation H Cloison vag Aplasie vag Douleur-: Rockitansky -Tuberculose G prépuberté -Insensibilité aux A. Retard pubértaire impubérisme FSH-LH FSH-LH ou N Ovaire Centrale Générale

ACTH ( hypophyse) cholestérol (surrénale) prégnanolone 17HOprognanolone Déhydroépiandrosterone Progestérone 17HOprogestérone D4 androsténedione 21 hydroxylase testostérone cortisol rétrocontrôle +

Aménorrhée I aire -Malformation G Caractères II normaux Caractères II absents Caractères II dissociés Sésamoïde p - Sésamoïde p ++ testostérone Hyperplasie cong surr: Déficit 11, 21 OHase - Tumeurs ovaire surrénale OPK -Malformation G Douleur+: imperforation H Cloison vag Aplasie vag Douleur-: Rockitansky -Tuberculose G prépuberté -Insensibilité aux A. Retard pubértaire: Infantilisme retard croissance FSH LH bas Bilans réguliers impubérisme FSH-LH FSH-LH ou N Ovaire: Turner, dysgénsie ov Altérations acquises Centrale: Tm, toxoplasmose… Générale: hypothroidie, Morsier-Kalman, anorexie mentale

Cas clinique n°3

Histoire de la maladie Jeune fille de 18 ans, puberté normale, consulte pour des règles très espacées (tous les 4 à 6 mois) Inquiétée depuis peu par la survenue de l’acné, et un hirsutisme Au total: Troubles de cycle et hyperandrogénie péripubertaire Les diagnostics les plus probables?

Deux grands diagnostiques à évoquer: Sd des OPK Déficit enzymatiques surrénaliens Les Tm masculinisantes ovariennes ou surrénaliennes sont très rares

Démarche diagnostique devant ce cas et/ou hyperandrogénie péripuberté Interrogatoire et examen clinique: Histoire familiale (OPK) Importance d’hyperandrogénie, clitomégalie, raucité de voix, virilisme (zones masculines), alopécie… (causes masculines probables) Signes d’hypercorticicsme (cushing) Galactorrhée

Démarche diagnostique devant ce cas et/ou hyperandrogénie péripuberté Echographie pelvienne sus pubienne OPK : Tm ovaire volume ovarien > 10 mL IRM Hypertrophie stroma

Diagnostic de l’OPK à l’adolescence Difficile Clinique : Spanioménorrhée, mais puberté normale Hirsutisme, acné et séborrhée (inconstant) Surpoids abdominal (inconstant) Biologie : surtout pour les Dg différentiels Testostérone totale > 1,5 ng/ml : Tumeur ovarienne SDHEA > 20 µmol/l :Tumeur surrénalienne 17 OH Progestérone > 2 ng/ml: bloc enzymatique échographie : volume +++

Diagnostic de l’OPK : pas de diagnostic en excès Hyperandrogénie transitoire OPK Troubles du cycle dans les 2 ans suivant la ménarche Hyperandrogénie modérée Clinique : acné Biologique : T < 800 pg/ml Ovaires multifolliculaires mais de volume normal (<10ml) ATCD familiaux d’OPK Adrénarche prématurée Spanioménorrhée persistante Très évocateur mais rares à cet âge Hirsutisme Hyperandrogénie marquée Terrain métabolique (adiposité centrale) aspect écho des ovaires

Le diagnostic d’un authentique OPK ne pourra se confirmer que par la persistance des anomalies cliniques, biologiques et échographiques, au-delà d’un certain délai (deux ans pour la majorité des auteurs). Le diagnostic formel chez une adolescente n’est jamais une urgence ni une obligation, pourvu que l’on ait écarté d’autres diagnostics plus préoccupants.

Faut-il traiter ? Elle ne demande rien… Au minimum progestatif 10 j / mois Elle souhaite une contraception? Elle souhaite traiter sa pilosité?

OPK et contraception OPK mince, sans hyperandrogénie: N’importe quelle pilule estroprogestative OPK avec acné en concertation avec le dermato: Pilules conseillées : Diane 35 ® Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturelle

OPK et contraception OPK et Surpoids – terrain du syndrome métabolique Pilule faiblement dosée 15 ou 20g en surveillant critères cliniques (poids) et biologiques (TG) Anneau vaginal ++ Pas d’estroprogestatif si TG > 2g/l Alternative à la pilule : Androcur + estrogéne naturel percutané

Traitement de l’hirsutisme Traitement hormonal Androcur 1 cp 21j/28 associé à E naturel per os (2 mg) Androcur 1 cp ou 0.5 cp 21j/28 associé à Diane 35 Spironolactone 200 mg/j Inhibe cytochrome P450 Inhibe la liaison DHT –Recepteur des androgènes Associé à un estroprogestatif (troubles du cycle, non antigonadotrope) Traitement esthétique +++

Prise en charge hygiéno diététique Soutien psychologique : +++ Malaise des adolescentes « pas sexy » Rassurer sur leur fertilité Mesures diététiques Réduction des apports de 500 à 1000 Kcal:j Équilibre nutritionnel Activité physique Je vous remercie