Crise aiguë drépanocytaire Diagnostic, traitement Damien LIPP DESC Réa Med 2ème année Session St-Etienne 2005

Rappels Drépanocytose: 1/3500 naissances en F Transmission autosomale récessive (Chr 11) Hémoglobinopathie affectant la chaine β de l’ hémoglobine (Hb S remplace l’ Hb « normale » Hb A α2β2) Répartition géographique: Toute l’ Afrique, la péninsule Arabique, le pourtour méditerranéen, le moyen-Orient, Madagascar, Réunion Inde Amérique centrale, Antilles Sélectionnée par l’évolution? (répartition=paludisme)

Rappels Conséquences: Les hétérozygotes AS sont asymptomatiques Hémolyse chronique (anémie) Falciformation (favorisée par l’hypoxie, l’acidose) Les hétérozygotes AS sont asymptomatiques (falciformation en cas d’hypoxie sévère) Les homozygotes SS ou doubles hétérozygotes SC, SD, SE, Sβthal présentent la maladie Pathologie de l’enfant et de l’adulte jeune

La falciformation Polymérisation HbS Chaîne de globine: Drépanocytes Ac. Glutamique remplacé par valine en position 6 Hyperplasie intimale (réaction endothéliale) Drépanocytes Acidose hypoxie Stase sanguine Vaso-occlusion

Tableaux cliniques Enfant avant 3 mois: indemne (HbF), dépistage néonatal 3 mois à 5 ans Anémie par séquestration splénique aiguë Infections à germes encapsulés (asplénie fonctionnelle nécessitant les vaccinations et la pénicillinothérapie au long cours) Crises vaso-occlusives (dactylite aiguë, infarctus spléniques, des os longs (+/- ostéomyélite à salmonelles), des GG mésentériques, priapisme

Tableaux cliniques 5 ans à l’adolescence Age adulte Asplénie fonctionnelle Crises vaso-occlusives, ONA de hanche, hospitalisations Age adulte Complications dégénératives (orthopédiques, rénales, cardiaques, pulmonaires…) Lithiase vésiculaire Décès prématuré (médiane de survie à 42 ans [H], 48 ans [F] au cours d’une CVO, d’un Acute chest Syndrome ou de l’évolution de la maladie (fibrose pulmonaire, HTAP, IRCT, AVC…)

CVO: Diagnostic clinique Douleurs osseuses, thoraciques ou abdominales éventuellement fébriles ou tableau d’AVC Chez un enfant ou un jeune adulte connu drépanocytaire (interrogatoire++) 50% des homozygotes présentent>1 crise/an Hospitalisation devant une fièvre>48h, une hyperalgie, un priapisme, des signes neurologiques déficitaires Sinon diagnostic évoqué devant l’origine, l’ anémie hémolytique, les facteurs favorisants (hypoxie, fièvre, effort…), la clinique (pâleur, splénomégalie), palpation abdominale (Eliminer une cholécystite)

ACS: Diagnostic clinique Fréquence (2ème cause de morbidité) Douleurs thoraciques, toux, dyspnée (polypnée superficielle) voire SDRA, diminution de l’expansion thoracique, crépitants, fièvre Anomalies radiologiques (RP) avec Sd interstitiel, voire infiltrats alvéolaires plus diffus Hypoxie (hypercapnie souvent) Mortalité 3% AVC associé 11%

ACS: Diagnostic Dans 50% des cas, LBA mettant en évidence des lipides intramacrophagiques (embolie graisseuse secondaire aux infarctus osseux) Dysfonction endothéliale réactionnelle Autres formes: atélectasies, hypoventilation entraînant une hypoxie (auto-entretien) Diagnostic différentiel (pneumopathie)

AVC, atteinte rétinienne Atteinte de la circulation cérébrale (hyperplasie intimale) Clinique non spécifique (déficit)

Diagnostic biologique Anémie hémolytique normochrome normocytaire Thrombopénie fréquente Augmentation LDH et bilirubine libre, haptoglobine effondrée Electrophorèse de l’ Hb: mise en évidence d’une fraction en position S Migration de type S en électrophorèse à pH acide sur agar Test de solubilité positif

Examens complémentaires Paramètres inflammatoires (peu spécifiques) Paramètres infectieux selon orientation clinique Hémocultures, CBU, LBA GDS (hypoxie, acidose) Imagerie thoracique (ACS) Scintigraphie osseuse (infarctus osseux vs ostéomyélite…) ECG indispensable en cas de douleur thoracique (ins. Coronarienne possible) ETT (fonction VG éventuellement altérée) Doppler transcrânien

Traitement préventif Exsanguino-transfusion en préparation d’une chirurgie (objectif ramener HbS<20 à 40%) Education des patients: Eviter les facteurs déclenchants (déshydratation, hypoxie, fièvre, exposition au froid, à l’altitude), eau de Vichy Vaccinations (grippe, pneumocoque, Haemophilus), antibioprophylaxie orale Le traitement de la douleur (automédication initiale) évite la spirale de l’ACS, de même que la spirométrie incitative (10 cycles respiratoires amples/2h chez un patient présentant des infarctus costaux)

Traitement curatif: mesures générales Traitement de la douleur + + + après évaluation (EVA), titration par palier III (PCA) Eviter dépression respiratoire Supplémentation en folates O2-thérapie + + +, restauration de la volémie Ventilation mécanique si détresse respiratoire (requise dans 13% des cas Vichinsky et al, NEJM 2000) Traitement priapisme (chirurgical>3 h)

Traitement curatif: mesures générales Recherche et traitement d’une pathologie infectieuse, recours large à l’antibiothérapie Pneumocoque+ + S.aureus Salmonelle (ostéomyélite) et entérobactéries (cholécystite) Vichinsky et Al. Blood 1997: 3.5% de bactériémies chez l’adulte en ACS, mais 1/3 des décès

Traitement curatif: E.S.T Indications transfusionnelles (ou d’EST si l’anémie n’est pas profonde) Chute de l’Hb> 2 g/dl Hypoxémie aiguë < 75 mmhg Infection grave Cpc thrombotiques d’un organe noble (AVC, infarctus rénal, corps caverneux Objectif: HbS<30% Technique: soustraction par saignée de 30-40 ml/kg Puis transfusion de cette quantité de sang Risque de favoriser l’hyperviscosité sanguine si transfusion seule Complications propres

Traitement de fond de la maladie Hydroxyurée (HYDREA) Diminution de la fréquence des crises Lutte contre l’HTAP (intérêt arginine?)

En conclusion Noms Africains de la maladie: « implacable et répétitive morsure du corps » « Corps meurtri » « Corps rongé de l’intérieur » Allusion au caractère très douloureux de la maladie Recours aux antalgiques de palier III