Prévention de la transmission mère-enfant du VIH Session 1

Objectifs Décrire la prévalence du VIH chez les femmes enceintes en Haïti et dans les caraïbes Décrire la TME, les facteurs susceptibles d’accroître la transmission et des mesures qui réduisent la transmission Décrire les obstacles en Haïti à l’établissement d’un programme de la PTME Décrire les moments et les facteurs de transmission (maternels, viraux-immunologique, fœtaux, obstétriques, et liés à l’allaitement) Décrire les effets de la grossesse sur le VIH et du VIH sur la grossesse Présenter des objectifs de la session.

Objectifs (suite) Connaître les différentes études faites à travers le monde dans le cadre de la PTME Décrire les avantages et les inconvénients de l’allaitement maternel et de l’allaitement artificiel dans le contexte de la PTME Décrire les avantages et les inconvénients de l’accouchement par voies naturelles par césarienne dans le cadre de la PTME Définir le concept de la « PTME plus » Présenter des objectifs de la session.

Qu’en pensez vous? Une femme VIH+ ne devrait pas avoir d’enfant. Il est irresponsable pour une femme VIH+ de tomber enceinte. Toutes les femmes enceintes VIH+ devraient prendre des ARV pendant leur grossesse pour éviter la transmission à l’enfant du VIH. Après avoir été testée positive toute femme enceinte devrait être encouragée à faire une ligature des trompes lors du post-partum. Elle n’aura plus de enfants. On doit faire la césarienne pour réduire la transmission mère a enfant. Demander aux participants de donner leur avis sur chacune de ces phrases. Il y aura des divergences d’opinions. Faire en sorte que ces divergences soient constructives dans le sens du respect du droit de la femme de procréer. Importance du suivi de la femme car il n’est pas recommandé de tomber enceinte avec un état immunologique et nutritionnel inadéquat.

Prévalence du VIH/SIDA chez les femmes enceintes Guyane 5% en 2002 Bélize 5% en 1999 Bahamas 3% Jamaïque et Trinidad &Tobago 1.4% Barbades 1.2% Haïti 3.1% Les femmes représentent près de 50% des de personnes vivant avec le VIH en Haïti. Expliquer la séroprévalence du VIH chez la femme enceinte en Haïti. Elle est actuellement de 3.1% selon des données de l’enquête IHE/MSPP/GHESKIO, et expliquer qu’ il y a eu réduction de la séroprévalence en Haïti durant ces 5 dernières années-le taux de séroprévalence est passe de 4.5% à 3.1%. Ainsi à cette question combien de femmes enceintes sont infectés par le VIH sur une population de 30. La réponse est 1 femme. Expliquer les différences de prévalence entre les différents pays des caraïbes. Insister sur le fait que 75 % des cas de VIH se trouvent a Hispaniola (Haïti et République Dominicaine).

Importance de la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant Demander à des volontaires de partager avec le groupe quelques exemples montrant l’importance de la PTME.

Après avoir obtenu les réponses, comparer les enfants infectés sans intervention 4/10 et le enfants infectés 2/10 avec intervention et démontrer ainsi l’importance d’un programme de PTME dans une population.

Importance de la PTME en Haïti Sur des enquêtes faites par IHE/MSPP/GHESKIO: 3.1% des femmes enceintes testées sont séropositives 77 % des femmes accouchent à domicile Le taux de mortalité maternelle est de 523 femmes/100.000 naissances vivantes 80 enfants/1.000 décèdent avant l’age d’1 an Demander au groupe de citer quelques avantages du test VIH chez la femme enceinte. Source: MSPP et al, 2000; MSPP et al, 2004

Le test de dépistage chez la femme enceinte est très important Il est plus probable que la femme VIH+ qui connaît son statut sérologique : Recherche et reçoive une intervention appropriée et opportune sur la PTME Procède à des choix mieux éclairés quant à l'allaitement maternel et à d'éventuelles futures grossesses Demander a des volontaires de montrer l’importance du dépistage du VIH chez la femme enceinte.

Importance du dépistage du VIH chez la femme enceinte Reçoive l’information sur l’importance d’accoucher dans un centre hospitalier où les précautions universelles, les pratiques obstétriques à moindre risque sont appliquées, et les ARV disponibles Ait accès aux services de soins et traitement Discute de son statut VIH avec son partenaire, les membres de sa famille et obtient leur soutien

Transmission mère–enfant du VIH Sans PTME, 15-30% risque de transmission pendant de la grossesse et l’accouchement et 10-20% de risque supplémentaire si allaitement Les Centres GHESKIO et Zanmi la Santé de Cange ont établi des programmes de PTME qui ont permis une réduction de la transmission de 30% en 1999 a un taux variant entre 5 et 10% en 2005 Insister sur la différence entre ces deux chiffres 30-45% chez les mères qui allaitent et 15-30% chez celles qui n’allaitent pas pour montrer l’importance de l’ allaitement artificiel et de la prise d’ ARV pendant la grossesse le travail et l’accouchement pour les femmes VIH+.

Moment de la transmission mère/enfant du VIH Expliquer que la transmission du VIH verticale peut se faire à n’importe quel moment pendant la grossesse mais surtout durant le troisième trimestre de la grossesse, le travail, et l’accouchement.

Moment de la transmission mère/enfant du VIH Pendant la grossesse Pendant le travail et l’accouchement Post-partum (allaitement au sein) A dire: Les facteurs (maternels, obstétriques et neo-nataux, allaitement) pouvant influencer la transmission. La transmission mère/enfant du VIH se passe en général lors d’une de ces 3 périodes.

A dire: Ceci est un exemple de ce qui arrive chez l’enfant infecté et chez l’enfant non infecté à VIH de la naissance a 18 mois d’age. Chez l’enfant non infecté, les anticorps maternels seront présents à la naissance et diminueront jusqu’à être absents à 18 mois d’age (séro-réversion). Les tests directs à savoir (PCR et NASBA) seront négatifs. Chez l’enfant infecté au VIH les anticorps maternels seront également présents, mais cependant chez l’enfant infecté par le virus il aura formation d’anticorps propres à l’enfant qu’il n’y aura donc pas de séro-réversion à 18 mois. Les tests directs (PCR,NASBA) seront positifs.

Moment de la transmission mère/enfant allaitement: maternel et ARV négatif Post-partum (0-6 mois) Post-partum tardif (6-24 mois) <36 Semaines Travail et Accouchement A dire: Cette diapositive démontre la proportion d’infections à différentes périodes de la grossesse et du post-partum chez les mères et les enfants n’ayant pas reçu d’intervention aux ARV avec allaitement au sein, et qui n’ont pas reçu d’ARV pendant la grossesse, le travail et l’accouchement. 0 à15% d’infection avant le travail et l’accouchement. 15 à 70% d’infection pendant le travail et l’accouchement. Près de 100 % d’infection chez les femmes qui allaitent leur enfant pendant une période de 6-24 mois. Prenatal (36 semaines – début du travail) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Proportion d’infections

Les facteurs de risque de la TME Viraux et immunologique Maternels Obstétriques Infantiles Liés à l’allaitement Le plus important de ces facteurs est la charge virale maternelle (quantité de virus contenue dans le sang maternel) Test négatif? Pendant la période de « fenêtre silencieuse », la charge virale peut être élevée, et les anticorps ne sont pas encore décelables Refaire le test après 3 mois Expliquer les différents facteurs influençant la transmission verticale.

Facteurs viraux et immunologique Charge virale plasmastique et des voies génitales de la mère VIH-1(30-35%) vs VIH-2(4%) Statut clinique et immunologique de la mère Infection à VIH acquise en cours de grossesse Infections sexuellement transmissibles qui peuvent entraîner une inflammation au niveau de la filière pelvi-génitale et une augmentation de la virémie plasmatique La vaginose bactérienne La malaria est associée à une augmentation du risque de transmission par augmentation de la charge virale (TPI dans les régions endémiques: Cotrimox) Expliquer que le facteur le plus important est la charge virale maternelle qui peut être élevé suivant le statut clinique de la mère la présence d’infection opportuniste pendant la grossesse, et aussi la malaria (Haïti est un pays ou cette pathologie est endémique). Insister sur l’utilisation des moustiquaires dans les zones endémiques, le dépistage et le traitement des IST chez la femme enceinte VIH+.

Facteurs maternels La déficience en vitamine A Malnutrition La prise de drogues, d’alcool pendant la grossesse L’utilisation de cigarettes pendant la grossesse. Comportement sexuel (rapports sexuels non protégés) Insister sur la prévention des comportements sexuels à risques ainsi que les facteurs pouvant favoriser ces comportements (alcool,drogue) et de la nécessite de l’utilisation des préservatifs pendant la grossesse.

Facteurs obstétricaux Accouchement prématuré Durée entre la rupture des membranes et l’accouchement (risque de transmission augmenté de 2% par heure) Abruptio placentae/placenta praevia Méthodes invasives de monitoring fœtal (électrodes au niveau du scalp, amnioscopie,amniocentèse) Accouchement par voie basse Grossesse gémellaire : 1er BB Episiotomie, la prise de forceps ou de ventouse obstétricale Insister sur l’importance dans le cadre la PTME pour une femme d’accoucher en milieu hospitalier afin de diminuer le temps et les risques de l’accouchement effectue par un personnel non entraîné ou spécialisé. Insister sur les gestes a éviter au cours du travail et l’accouchement.

Facteurs infantiles Système immunitaire immature de l’enfant prématuré (<35 semaines) Poids de l’enfant(<2500gr) Allaitement maternel + pathologie buccale inflammatoire (candidose) chez l’enfant Expliquer que la prématurité est un facteur de risques associe a la transmission verticale non seulement par le système immunitaire immature de l’enfant prématuré mais aussi par des lésions aux niveau de la peau de l’enfant qui est plus fine et plus fragile aux lésions.

Facteurs liés à l’allaitement Nouvelle infection à VIH pendant l’allaitement ou séroconversion pendant la fenêtre sérologique Allaitement mixte Pathologies mammaires Stade avancé du VIH chez l’allaitante Malnutrition de la mère Insister sur la nécessité d’utiliser les préservatifs dans la période post-partum afin d’éviter toute nouvelle infection pendant la période d’allaitement.

Risque de transmission verticale Sans intervention 15-30% Sans intervention et avec allaitement au sein 25-50% ARV(1) de courte durée avec allaitement au sein 15-25% ARV(1) de courte durée sans allaitement au sein 5-15% ARV(2) de courte durée sans allaitement au sein 5% Trithérapie, sans allaitement au sein 1% Trithérapie +allaitement au sein inconnu Résumér les pourcentages de risque de transmission avec et sans intervention ARV, avec ou sans allaitement au sein.

Obstacles en Haïti pour la PTME Faiblesse du système de santé Faible fréquentation des cliniques prénatales Niveau d’éducation et ressources économiques faibles 80% d’accouchement à domicile Qualité du counseling et la faible promotion des services au niveau communautaire Stigmatisation Inciter à une discussion en demandant aux participants de donner quelques obstacles à l’implémentation et au succès d’un programme PTME en Haïti.

Effets de la grossesse sur le VIH Demander aux participants de debattre sur ces différents problèmes en leur demandant de citer quelques effets (effet du VIH sur la grossesse et vice versa.)

Effets du VIH sur la grossesse Dénouement de la grossesse Relation à l’infection par le VIH Avortement spontané Données limitées, mais les faits indiquent un risque accru possible Mort-né Mortalité périnatale Aucune association notée dans les pays industrialisés ; risque accru prouvé dans les pays en voie de développement Mortalité infantile Données limitées dans les pays industrialisés ; risque accru prouvé dans les pays en développement Retard de croissance intra-utérine Faits suggérant un risque accru Couvrir les effets du VIH sur le déroulement de la grossesse en ce qui avortements, la mortalité néonatale la mortalité in utero, et le retard de croissance intra-utérin, les malformation fœtales, l’accouchement prématuré.

Effets du VIH sur la grossesse Dénouement de la grossesse Relation à l’infection par le VIH Faible poids de naissance Faits suggérant un risque accru Accouchement prématuré Faits suggérant un risque accru, surtout avec maladie plus avancée Prééclampsie Diabète gestationel Pas de données Amniotite Données limitées; des études plus récentes n’indiquent pas de risque plus grand; certaines études précédentes constataient une inflammation placentaire histologique plus grave, surtout pour les naissances prématurées Oligoamnios Données minimes Malformation du fœtus Pas de faits suggérant un risque plus grand Expliquer les effets du VIH sur la grossesse en ce qui concerne : Le faible poids a la naissance L’accouchement prématuré La prééclampsie Le diabète Amniotite Les malformations fœtales

Les études dans le cadre de la PTME Demander aux participants de citer quelques interventions aux ARV dans le cadre de la prévention de la transmission verticale.

Résultats de l’ACTG 076 Taux de Transmission (%) Ceci représente une réduction de 66% du risque de transmission (P = <0.001) L’efficacité a été observée dans tous les sous-groupes 30 20 22.6% Taux de Transmission (%) 10 A dire: ACTG 076 était une étude faite avec 477 femmes enceintes VIH+. Phase III d’un essai sur la zidovudine (ZDV), avec contrôle placebo, pour la prévention de la transmission materno-foetale du VIH. Les femmes du groupe expérimental reçurent de l’AZT durant la grossesse à partir de la 34ème semaine de gestation durant le travail et l’accouchement et les enfants reçurent l’AZT oral pendant 6 semaines après l’accouchement. Régime de traitement: Antepartum-100 mg ZDV po 5x jour, début à 14 – 34 semaines de gestation Intrapartum- Pendant le travail, 1- heure dose initiale 2 mg/kg IV suivie d’une infusion continue de 1 mg/kg jusqu’à l’accouchement Post-partum/Régime du nourrisson 2 mg/kg po q 6 hr pendant 6 semaines, début 8 – 12 heures après la naissance Les résultats de l’étude ont montré une différence significative entre le groupe AZT et le groupe placebo. Le taux de transmission dans le groupe placebo était de 22.6 % comparé au groupe AZT qui était de 7.6%. Un enfant sur 4 était infecté dans le groupe placebo, contre 1 enfant sur 12 infecté dans le groupe AZT, une réduction de 66%. 7.6% Placebo ZDV Groupe Source: Connor et al, 1994

Etude sur la transmission parmi les Femmes et les Nourrissons (WITS) 20% 10.4% 3.8% 1.2% 5 10 15 20 25 Taux Transmission (%) avec 95% CI Sans thérapie Monothérapie Bithérapie TAR A dire: Voici les résultats WITS (women infant transmission study). Le taux de transmission était de 20% chez les femmes qui n’avaient pas reçu d’intervention aux ARV, de 10.4% chez celles qui avaient reçu une monothérapie, de 3.8% chez celles qui avaient reçu une bithérapie de1.2%, et chez celles qui avaient reçu une trithérapie. Ainsi plus on administre de molécules d’ ARV à la femme enceinte plus on a de résultats positif dans la réduction de la transmission verticale. Source: Cooper et al, 2002

WITS: Risque de transmission à l’accouchement selon la charge virale de la mère 25 23.4% < 400 copies/mL 20 400 - 3499 3500 - 9999 14.7% 10,000 - 29,999 15 > 30,000 Risque de Transmission du VIH (%) 9.3% 10 A dire: La transmission par rapport à la charge virale était de 23.4% chez les femmes avec une charge virale >30.000 copies/ml, de 14.7% pou celles avec une charge virale comprise entre 10000 et 29999, de 9.3% pour celles avec une charge virale comprise entre 3500 et 9999, de 5.3% dans la fourchette comprise entre 400 et 3499 et de 1% quand la charge virale était inférieure à 400 copies. La charge virale était le facteur le plus important de la transmission verticale. Les chances de transmission ont augmenté de 2.4- (95% CI, 1.7–3.5) pour chaque augmentation log10 de la charge virale lors de l’accouchement. 5.3% 5 1% Charge virale de la mère à l'accouchement

Transmission du VIH de la mère à l’enfant aux EU, dans le temps 1.5% 2.0% 3.3% 5.0% 7.6% 24.5% 10 20 30 40 1993: WITS 1994: PACTG 076 1997: 185 1999: 2001: 247 2002: 316 % Transmission A dire: Cette graphe a pour but de montrer l’importance du traitement aux ARV dans la diminution de la transmission verticale. En effet on peut voir une diminution de 24.5 % à 7.6% de 1993 à 2002 avec l’utilisation de l’AZT a partir des résultats de l’étude PACTG 076 et, plus tard, diminution encore plus marquée avec l’utilisation de TAR et de la césarienne si la charge virale était supérieure à 1000. Source: Lynne Mofenson, MD

Comparaison brute dans essais sélectionnés sur l’efficacité des régimes 66% 50% 40% 33% 94% 28% 0% 10% 20% 30% 60% 70% 80% 90% 100% AZT long TAR AZT court NVP AZT/3TC Population qui n'allaite pas Population qui allaite, à 18 mois Efficacité dans Prévention Transmission VIH A dire: Quand on voit les comparaisons des données clinique des différentes interventions en ce qui concerne a l’allaitement au sein, on remarque une plus grande efficacité dans le groupe des mères qui n’allaitent pas. PACTG 076 WITS Thai; Côte d’Iv HIVNET 012 Petra

Thérapie AZT plus longue pour mère = taux transmission plus bas avec régime AZT/NVP Régime PHPT-2: AP IP PP (Bébé) AZT 28 semaines Oral 1 semaine SD SD NVP Taux de transmission 1.9% Chalermchokcharoenkit et al, 11eme CROI, Fev. 2004 (Abst 96) A dire: Comparaison de l’efficacité de la prophylaxie en terme de durée d’exposition. Résultat: plus la durée de la prophylaxie st longue, plus le protocole est efficace. Le protocole débutant la prophylaxie aux ARV à la 28 ème semaine de gestation est plus efficace que celle débutant a partir de la 36 ème semaine. 34-36 semaines Oral 4 semaines AZT SD SD NVP Taux transmission 4.6% Source: Lynne Mofenson, MD

Women & Infants Transmission Study (WITS) 25 25 placebo-placebo Pas d'intervention 20% NVP-placebo AZT monothérapie 20 20 NVP-NVP ART(Bith.) 15 TAR 15 10.4% 10 10 6.3% 3.8% 5 5 2.8% 1.2% 1.9% A dire: Les résultats montrent que l’utilisation de la NVP en dose unique donne un taux de transmission de 1.9%, très proche du taux de transmission obtenu avec l’utilisation de la trithérapie (1.2%). Interprétation à prendre sous toute réserve. Taux de transmission (%) Comparaison des 3 bras with 95% CI Women & Infants Transmission Study (WITS) Résultats PHPT Source: Connors et al, 2002

Options PTME pour femmes VIH sans maladie avancée (Allaitement maternel(-) Régime Efficacité Coût Toxicité Complexité Résistance potentielle AZT/NVP +++ $$ ++ Tri-thérapie $$$$ + Dose Unique NVP $ - AZT courte durée Expliquer que la NVP en dose unique est le régime le moins coûteux, moins efficace que le TAR mais avec des risques importants de résistance liés à son utilisation. Insister sur le fait de conserver la NVP dose unique en dernier recours si on n’a pas TAR, la bithérapie, ou l’AZT.

Durée de l’allaitement maternel Effet de la durée de l’allaitement maternel sur l’efficacité des régimes pour la PTME 37% pas ARV, AM 22.5% AZT AP-IP 20% 18.1% AZT/3TC IP-PP 16.5% 15.7% NVP IP-PP 11.8% 14.9% AZT/3TC AP-IP-PP Insister sur le fait que plus longue est la durée de l’allaitement, plus grands sont les risques de transmission verticale dans le post-partum. 8.9% 8.6% 076 AZT- pas AM 5.7% 1.6% 316 comb pas AM Durée de l’allaitement maternel Source: Lynne Mofenson, MD

Alternatives à l’allaitement maternel Les substituts du lait maternel ou lait maternisé Le lait modifié à base de lait d'animaux (lait de vache, de chèvre ou de chamelle dilué dans de l'eau bouillie et sucrée) L'arrêt précoce de l'allaitement maternel (entre trois et six mois) Le rejet du colostrum Le traitement antirétroviral de la mère et/ou de l'enfant pendant la période de l'allaitement au sein L'allaitement par une nourrice Les banques de lait (lactarium) Le lait maternel exprimé et pasteurisé Présenter les avantages et les inconvénients de chaque type de méthode.

Allaitement Allaitement mixte augmente le risque de la transmission! Avantages Inconvénients Allaitement maternel Moins couteux Moins stigmatisant Risque de transmission Allaitement artificiel Couteux Eau non-potable Moins facile Plus stigmatisant Allaitement mixte augmente le risque de la transmission!

Accouchement par voies naturelles et césarienne La césarienne protége d’avantage contre la TME que l’accouchement par voie vaginale Cependant la césarienne reste d’application limitées surtout dans les pays à ressources limitées, où elle est associée à des taux plus élevés de morbidité et de mortalité maternelle ainsi qu’a un risque potentiel de contamination du personnel soignant

Bébé en bonne santé oui, mais …. et la mère ? A dire: La PTME plus représente un espoir dans le futur pour la famille car elle suppose une prise en charge globale-non seulement de l’enfant mais aussi de la famille (mère et partenaire). PTME-PLUS!!

Quatre éléments essentiels 4.. Accessibilité aux soins et support pour les familles VIH+ 3. Pour les femmes VIH+ offrir la PTME 2. Prévention des grossesses non désirées A dire: La réduction de l’infection à VIH chez les enfants dans le cadre de la PTME nécessite une approche particulière incluant les 4 éléments présentés dans cette diapositive à savoir une prise en charge en amont et en aval ainsi qu’une prise en charge globale des personnes affectées et infectées par le VIH. 1.Prévention du VIH chez toutes les femmes et les partenaires

PTME-Plus: Espoir pour le futur La prévention de la transmission mère/enfant a été l’intervention ayant eu le plus de succès dans les programmes de VIH/SIDA Elle doit intégrer des soins pour la famille Trois buts Prévention de l’infection à VIH chez l’enfant Soins (nutritionnels, psychosociaux, médicaux) pour le VIH et traitement ARV pour les mères VIH+ Soins intégrés pour la famille Maintenant, JPHEIGO est en train de faire une expérience pilote à l’hôpital général

Points à retenir Les facteurs de risques favorisant la transmission verticale sont viraux immunologiques, maternels, obstétriques, infantiles, et liés à l’allaitement La transmission verticale se fait surtout pendant le dernier trimestre de la grossesse et pendant l’accouchement et l’accouchement Importance du dépistage et du traitement des IO, des maladies parasitaires (malaria) et des IST pendant la grossesse Présenter les point les plus importants à retenir.

Points à retenir (suite) Les obstacles à la PTME en Haïti sont : 80% d’accouchement à domicile et faible fréquentation des cliniques prénatales La prévention de la transmission dépend de la : Réduction de la charge virale maternelle Prophylaxie pré et post exposition L’administration de l’AZT,du 3TC ou de la NVP( efficace chez les femmes qui allaitent leur enfant au sein) Présenter les point les plus importants à retenir.