Audit de sécurité du cabinet médical Analyser les incidents liés à la pratique professionnelle pour améliorer la qualité et la sécurité des soins. Jean Brami – Le Havre 13 novembre 2014

Programme 19H - 19h15: Travail en binômes Dans chaque binôme le MG1 raconte au MG2 la difficulté qu'il a rencontrée en matière de sécurité des soins (lors de la consultation, des urgences, des visites à domicile ou des échanges de téléphone, de mails etc). Puis le MG2 fait de même. 19h15 – 19h45 : Groupe plénier Mise en commun des difficultés. Chaque difficulté évoquée est écrite sur un paper board. 19h45 – 20h Définitions et problématiques 20h à 20h 30: Première partie sur l'audit de sécurité: gestion des urgences. 20h30 – 21h Pause 21 h à 22 h: Travail en petits groupes  Deuxième partie sur l'audit de sécurité: gestion de la consultation, des visites à domicile, des échanges informels: mails, téléphone, etc). 22h à 22H 30: Travail en binômes Chaque MG va proposer une solution pour améliorer sa pratique.

Brain storming "Réfléchissez à une situation que vous avez rencontrée au cours de l'une de ces 4 situations (consultations au cabinet, visites à domicile, urgences et échanges de mails et de téléphone avec les patients) et au cours de laquelle : - soit un événement indésirable s'est produit et a entraîné un dommage pour le patient. Ce dommage a été mineur ou majeur - Soit il n'y a eu aucun dommage pour le patient mais vous vous êtes dit : Je l'ai échappé de peu. A l'avenir je vais faire en sorte que cette situation ne puisse plus se reproduire".

Définitions et problématique

De la même manière et jusqu’à une époque récente, les erreurs médicales étaient considérées comme des conséquences inévitables soit d’une série de circonstances imprévisibles soit de mauvais professionnels de santé. Les choses ont commencé à changer dans les années 2000. Ce rapport fut suivi par toute une série de publications montrant ici les conséquences d’erreurs médicamenteuses, là de problèmes de communication au sein d’équipes chirurgicales conduisant à des erreurs dramatiques, de problèmes de patients sortant de l’hôpital sans que la prise en charge par la médecine de ville soit organisée, etc.

= Le crash d’un avion de ligne tous les deux jours ou tous les jours!

To Err is Human: Building a Safer Health System Mauvaise organisation du système de santé, son éclatement, son manque de culture de coopération, sa complexité, sa hiérarchie forte, Formation technique Compétences des professionnels de santé Le système ne peut s’améliorer qu’en se réformant profondément

Le modèle du fromage suisse de James Reason

Grande Bretagne: « The Report of The Public Inquiry into Children’s Heart Surgery at the Bristol Royal Infirmary: 1984 – 1995 » En Angleterre, la reflexion autour de de la sécurité a débuté apres un constat fait 0a l’infirmerie royale de Bristol ou on a découvert dans les années 80 qu’un tiers des enfants opérés a coeur ouvert recevaient des soins pas toujours appropriés ce qui a conduit a un nombre excessif de 30 a 35 enfants de moins de 1 an morts. Environ un tiers des, a 9 9

« An organisation with a memory » 13 juin 2000 10 10

1999-2000 : Deux rapports majeurs …tournés uniquement vers l’hôpital! 11

Erreur, évènement indésirable, évènement indésirable grave (EIG), évènement indésirable lié aux soins, presqu’évènement, near miss, évènement porteur de risques (EPR)….

Qu’est-ce qu’une erreur? Le Petit Robert de la Langue française 2010 13

Reason J. L’erreur humaine. Paris:PUF;1993 Erreur : réalisation non volontaire d’un acte qui empêche d’obtenir le résultat souhaité. Erreurs de routine (« Slips ») > 80% de toutes les erreurs Erreurs de connaissances (« Faults ») Erreurs de contexte (connaissances exactes utilisées dans le mauvais contexte) : 10 à 15% du total des erreurs Erreurs par manque de connaissance = moins de 2% Reason J. L’erreur humaine. Paris:PUF;1993 14

Erreur : Exécution non conforme d’un acte prévu ou application d’un plan incorrect ou inapproprié pour atteindre un objectif OMS

Erreur : Exécution non conforme d’un acte prévu ou application d’un plan incorrect ou inapproprié pour atteindre un objectif Evénement indésirable : « un Incident qui entraîne une atteinte inutile pour le patient » Incident  : « Un événement ou une circonstance qui aurait pu entraîner, ou a entraîné, une atteinte inutile pour un patient » OMS

Evènement indésirable «  Un événement indésirable est un événement ou une circonstance associé aux soins, qui aurait pu entraîner ou a entraîné une atteinte pour un patient et dont on souhaite qu’il ne se reproduise pas de nouveau » Etude ESPRIT Focus group

Evènement indésirable → Dysfonctionnement? (organisation) → Aléa ? (inévitable – sans responsabilité) → Erreur ? (évitable – responsabilité individuelle ou collective) 18

Evènement indésirable Tous les niveaux de gravité existent entre : l’événement indésirable grave, qui met en jeu le pronostic vital, et le presque-accident (near miss ou événement porteur de risque: EPR) qui n’entraîne pas de préjudice pour le patient car récupéré à temps 19

Evènement indésirable - EPR 1 - Beaucoup plus nombreux 2 – Analyse plus facile 3 –Analyse aussi (voire plus) informative que celle des EIG

Qu’est-ce que le risque? DANGER La meilleure façon de gérer les risques c’est de ne pas monter la falaise Qu’est-ce que le risque? RISQUE Mais si on décide de la monter, il vaut mieux être entraîné et avoir pris dans son sac les bons équipements… But : montrer que le danger existe indépendamment du risque  La falaise est un danger La marche prés de la falaise entraîne un risque de chute Prévention : s’écarter ou barrière Protection : filet Un produit toxique présente un danger L’exposition (contact) au produit présente un risque Prévention : conditionnement Protection : masque, gants Exemple de prévention et protection industriel : risque fuite ammoniac sur canalisation : Prévention : bon jointage – formation opérateur Protection : rideau d’eau (à priori fiable si test mais non efficace à 100%) Autres moyens de maîtrise du risque : Prévention : urbanisation (éloignement) et information public Protection : pompier Risque = fonction (gravité & probabilité) 21 21

Etude ESPRIT Objectif principal Estimer au niveau national l’incidence des événements indésirables associés aux soins (EIAS) en soins primaires et en décrire la typologie Objectifs associés Obtenir un consensus professionnel sur la définition des EIAS en soins primaires et d’une typologie Etudier la perception des médecins généralistes sur la sécurité des soins et les principales barrières Tester la faisabilité et l’acceptabilité de ce type de collecte de données http://www.ccecqa.asso.fr/sites/ccecqa.cpm.aquisante.priv/files/Rapport%20ESPRIT%20final.pdf

Résultats 13438 actes observés sur 649 journées (21 actes/jour/MG en moyenne) 475 EIAS validés par le groupe MG experts 270 EIAS considérés comme évitables Les conséquences des 475 EIAS : 73% : aucune 25% : incapacité temporaire 2% : incapacité définitive/menace vitale/décès (1 cas)* * Les EIAS cliniquement graves sont très rares : 0,07% (9 parmi les 13438 actes)

3 enseignements Les EIAS sont fréquents : chaque MG a détecté/observé en moyenne 1 EIAS évitable tous les 2 jours mais 3/4 ont été sans conséquence 2% des EIAS sont graves et le plus souvent évitables Les EIAS sont essentiellement liés à des problèmes d’organisation en cabinet médical Rédaction des prescriptions (informatisée ou non) Communication avec les patients/entre PS Défauts de (mobilisation des) connaissances et compétences.

LA CULTURE DE SECURITE

La Culture Sécurité La CS désigne un ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et organisationnels, fondé sur des croyances et des valeurs partagées, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux patients, lesquels peuvent être liés aux soins. European Society for Quality in Health Care

Evènement indésirable Presqu’évènement EI mineur EI grave Evènement indésirable Détection Non Oui Prise en compte « Mise sous le tapis » Analyse (Niveau micro) Déclaration (Niveau macro) Mise en place de barrières de prévention

Le modèle des barrières (Eric Hollnagel)

Une check-list en médecine générale? Gestion de la consultation Consultations virtuelles avec les patients Gestion des urgences Visites à domicile Événement indésirable détecté. Et après ? Information et éducation du patient/entourage Relations Communications avec les confrères et l’hôpital Accueil, hygiène et sécurité du dossier médical, Gestion des temps, échanges de risques et sacrifices