Déterminants du coût (et des prix) des médicaments au Nord et au Sud Benjamin CORIAT Université Paris 13 (Sorbonne Parsis, Cité CEPN : UMR-CNRS 7234

Objectifs de la présentation Rappeler quelques points essentiels quant à la formation des coûts mais aussi et surtout des prix en matière de médicaments (une marchandise bien particulière …) Rappeler quelques évolutions et tendances récentes sur les prix des ARV (pour différents « régimes », dans des pays aux caractéristiques différentes) Tirer de ces analyses quelques éléments de réflexion pour la suite

1. Rappel sur quelques Principes à la base de la formation du Prix des Médicaments

Les principaux composants formels du coût Identification des molécules candidates « Recherche de Base », (souvent largement publique) Screening … Essais cliniques (Phases 1 à 3) Cout de fabrication (et économie d’échelles) Coût d’obtention des API Complexité( plus ou mois grande) du process NB pas de correlation entre coût de fabrication et efficacité thérapeutiques Coûts de Marketing (et de Phase 4 des essais cliniques …) Coûts de stockage et de distribution (Grossistes et détaillants)

Du Coût … au Prix Différents types de formules existent : la plus courante dans l’industrie est : Cout de production + Taux de marge Ce  « taux de marge » lui même dépendant du niveau de concurrence nombre d’offreurs, niveau de la demande) Cas particulier des médicaments Pendant 20 ans environ (a compter de l’obtention du brevet), le médicament est couvert par un brevet, qui autorise un prix de monopole Ensuite la molécule « tombe » dans le domaine public : des copies « légales » sont possibles; la concurrence (plus ou mois forte) fait alors chuter l’ensemble des prix (princeps comme génériques)

Les 2 modes d’établissement du prix Pour les médicaments faisant objet d’un remboursement : deux formules coexistent La formule «à l’ américaine » : prix « libres » mais négociations en coulisses avec les assureurs privés; les principales victimes sont les non assurés La formule « à la française » : prix « fixés » à partir d’une négociation avec le Comité Economique Produits de Santé (CEPS)

La méthode Française (le CEPS) Prix fixés par négociations entre le CEPS et les pharmas; en fonction de    - de l’ASMR (Amélioration du service médical rendu) apportée par le médicament,    - des prix des médicaments à même visée thérapeutique,    - des volumes de ventes prévus ou constatés,    - des conditions prévisibles et réelles d’utilisation Le prix et l’inscription sont accordés pour cinq ans renouvelables. Ces négociations et prix ne concernent que les médicaments « remboursables » (ie 40 % des médicaments) Pour les autres (ou ceux qui sont sortis de la liste) le prix est (devient)  « libre »

Evolutions ET Tendances récentes Dans le prix des ARV 2. En Pratique : Evolutions ET Tendances récentes Dans le prix des ARV

Facteurs influençant à la hausse les prix des ARV et des traitements (au Sud) Les accords TRIPS de 1994 introduisant l’obligation de breveter les molécules thérapeutiques avec la date butoir de 2005 pour les pays « intermédiaires » Distinguer un avant 2005 (« copie » légale de génériques possibles, existence d’un double marché au niveau mondial)… D’un après 2005 : copie légale rendue quasiment impossible L’évolution des recommandations thérapeutiques et de la population à traiter Précocité de la mise en traitement Changement dans les recommandations elles mêmes (inclusion de médicament plus récents, en général brevetés, cf. plus haut) Augmentation rapide des populations mises sous 2ième ligne et besoin de passage à la 3ime ligne)

Facteurs favorisant une modération des prix L’existence de « flexibilités » dans les TRIPS permettant l’émission de licences obligatoires et/ou de procédures légales d’opposition au brevet de certains médicaments (cas de l’Inde) L’initiative OMS de « préqualfiification » des médicamenst Introduit de la sécurité (qualité des médicaments) dans un monde de générique qui ne peut qu’en bénéficier Couplage de préqualification et de l’ élection aux financements internationaux (Global Funds, Unitaid, Bnaque Mondiale ….) L’intitiative DNDi (partenariat publics/privés) en recherche souvent, avec des molécules cédées ou non exploitées

Facteurs favorisant une modération des prix… & « effets pervers » associés Le MPP Mécanisme de cession de licences volontaires (jusqu'ici sous conditions restrictives plus ou moins étendues) permettant la production de médicaments sous formes de génériques contre royalties Effets « pervers » Eviction de certains offreurs (renonçant à entrer dans le processus de pré qualification jugé trop lent, trop couteux, et non approprié au marché considéré Institutionnalisation d’une politique de prix différenciés, excluant la majorité des pays intermédiaires (mais où se concentrent 75% des plus pauvres) du bénéfice des prix abaissés et/ou des licences « volontaires »

Prices of different 1st line Regimen

Evolution in price boosted protease inhibitors (ATV/r and LPV/r) for second line regimen

Price Evolution for different 1st line regimen

Evolution in price for 3line ARVs

L’inquiétante (et arbitraire) différenciation des prix selon les pays Les MIC (pays à revenu intermédiaire) victimes de hausses arbitraires et très importantes des prix (jusqu’à 5 fois le prix des génériques)

La différenciation arbitraire des prix (Raltegravir)

Conclusions et Pistes pour l’Action 3. Conclusions et Pistes pour l’Action

Points a retenir Les TRIPS ont conduit à une brutale harmonisation  »par le haut » des lois et règlementations relatives PI Les « flexibilités » (pas de PI avant 2005… )ont permis pendant un temps de baisser les prix et/ou de retarder les hausses Les hausses sont désormais patentes pour toutes les lignes de traitement A la différenciation des prix Nord/Sud se surajoute une autre différenciation : … les MIC nouvelles cibles d’une politique de prix qui les atteints frontalement Non transparence et (large) disparité dans les prix des transactions, ant au Sud : qu’au Nord Le « prix » finalement observable paraît bien être finalement le plus haut, accepté/toléré » par un acquéreur donné

Coût mensuel ARV, médiane [Q1-Q3] : 1032€ [880-1239] Les dix premières combinaisons antirétrovirales prescrites en 2012 (Valentin et al 2013) % 65 % 35% 24,7% 19,5% 17,4% 7,8% 4,3% 3,9% 1,2% Coût mensuel ARV, médiane [Q1-Q3] : 1032€ [880-1239]

Solvadi : Gilead/Ministère de la Santé Le prix du Sovaldi, médicament innovant contre l'hépatite C vendu très cher, a été négocié à la baisse, (au niveau le plus bas d'Europe-, a annoncé jeudi 20 novembre le ministère de la santé. Le Solvadi (molécule : sofosbuvir, a été introduit sur le marché français en 2014 par le laboratoire américain Gilead qui en avait fixé le prix à 19 000 euros la boîte. Un tarif exorbitant dénoncé par des associations qui le trouvent injustifié. Des négociations avec le comité économique des produits de santé (CEPS), ouvertes à l'été, viennent de déboucher sur un accord pour ramener le prix d'une boîte de 28 comprimés à 13 667 euros. Le traitement dure en général 12 semaines, soit 41 000 euros avec le nouveau prix, contre environ 57 000 jusqu'à présent.

Prix du Solvadi (différents pays, euros) Etats Unis 67 000 Allemagne 49 000 R.U 45 000 Canada France 41 000 Russie 36 000 Thaïlande 4 000 Maroc 1 235 Egypte 720 Inde 705 Brésil

Pistes pour des solutions Utiliser de manière plus efficace et complète les flexibilités existantes : licences obligatoires en particulier Favoriser la multiplication des offreurs et le jeu de la concurrence (durée et nature de la protection accordée) Peser pour modifier les business » models » des firmes sur les molécules stratégiques Incluses dans les recommandations thérapeutiques pour les padémies Bénéficient d’un financement de la communauté internationale Si et seulement si : prix formulé sur la base « cout de production + taux de marge »

Key finding from the history of ARV prices: clear correlation between prices and number of suppliers

Le rôle clé de l’offre de génériques dans la baisse du prix des premières générations d’ARV (source : MSF, 2006)