COMUN 2013 Dr Virginie Lvovschi/CHU Rouen Morphiniques au SAU

De quoi on parle? Les analogues morphiniques, les opioïdes Paliers 2 Au concret: 1 palier 3 de référence: le chlorhydrate de morphine 1 palier 3 qui revient du bloc et du préhospitalier vers les urgences: le fentanyl 1 palier 3 qui vient de la douleur chronique: l’hydromorphone 1 opioide faible controversé qui a disparu: le dextropopoxyphène 1 opioide faible de palier 2 qui prend de l’ampleur: le tramadol Ceux qu’on prescrit, ceux que les patients prennent (subutex/methadone/ sirop antitussif (codeine)) Le nefopam (l’acupan®) est un antalgique central faible de palier 1 non opioïde

Pour qui, quoi, quand? Paliers OMS= Intensité douloureuse: douleur modérée à sévère- On commence à EVA >50? Enfants/adultes jeunes/ personnes âgées Auto évaluation ou hétéroévaluation? Douleur spontanée + douleur provoquée? Douleur aigue/ acutisation de douleurs chroniques Types douloureux? Ubiquité! Seul ou en association (analgésie multimodale) Relais?????

La titration morphinique IV EVA ≥ à 70/100 bolus de 2 ou 3 mg toutes les 5 minutes tant que le soulagement n’est pas obtenu (EVA=30)+++

La titration morphinique IV EVA ≥ à 70/100 bolus de 2 ou 3 mg toutes les 5 minutes tant que le soulagement n’est pas obtenu (EVA=30)+++ RECOMMANDATIONS: le traitement de référence en cas de douleur spontanée sévère aux urgences POLYVALENCE: Cette démarche est ubiquitaire++++ SECURITE: naloxone!!!! Prise en charge individualisée : concept de dose-effet (grande variation inter et intra individuelle de la molécule prise en compte) Limitation des effets secondaires: dépressions respiratoires exceptionnelles (voire nulles) effets secondaires mineurs (nausées, somnolence) < 15% (zophren®)

Pourquoi titrer?

Attention Pas de dose de charge en intra-hospitalier Pas de dose limite? Scope? C’est un critère de gravité des douleurs abdominales MAIS Coliques néphrétiques= un cas particulier Déviations au protocole= inefficacité (délais interbolus) Gestes? Effet rebond Aptitude à la rue Réévaluation!!!!! Relais précoce!!!!! Mais attention à la sous-cutanée!

Les dangers de la sous-cutanée

L’oligo-analgésie Wilson et Pendleton en 1989 et Rupp en 2004 l’oligo-analgésie persiste: MeaH 2008 (1 semaine dans 50 services d’urgences ) L’étude PALIERS 2011 (1352 patients dans 11 services d’urgences français) DRESS 2013 L’oligo-analgésie c’est toujours une « oligo-évaluation » voire une « més-évaluation » (personne âgée)

L’oligo-morphine 2 niveaux : Ne pas passer à des antalgiques de palier 3 lorsque l’intensité de la douleur y incite (EVA≥70/100) Utiliser les morphiniques à des posologies infra-thérapeutiques, et donc insuffisantes Milojevic et al. en 1998 : 5% des patients recevaient un traitement morphinique Aujourd’hui : 5-10%

Le « paradoxe » morphine Le panel des opiacés proposés et testés s’élargit MAIS « oligo-morphine » ? Les craintes les plus fréquentes : les effets secondaires graves (patients « fragiles » = les personnes âgées) + de toxicomanie secondaire De nouvelles raisons: Douleurs rebelles aux morphiniques: morphine inefficace/ contre-productif  Une titration morphinique intraveineuse pas toujours facile à mettre en œuvre (malgré efficacité)

Les autres morphiniques l’hydromorphone intraveineuse (Chang) le fentanyl en pédiatrie (mapar 2003) = Morphine x 80-100 => Finn M, Harris D. Intranasal fentanyl for analgesia in the paediatric emergency department. Emerg Med J EMJ. avr 2010;27(4):300‑301 / versus diamorphine!!!!! l’oxycodone (AMM 2012 pour une première ou deuxième intention dans les douleurs aigues sévères): = douleurs aigues sévères en particulier post chirurgicales et cancéreuses = Morphine x2!

Les autres voies d’administration Les aérosols de morphine sont une alternative connue MAIS les informations disponibles sont insuffisantes Certains protocoles proposent du chlorhydrate de morphine inhalé, d’autres du fentanyl. Les techniques d’aérosols varient d’une étude à l’autre Les doses, les critères et les temps d’évaluation de la douleur diffèrent Pas d’essai comparatif avec les protocoles de références intraveineux Les intensités douloureuses incluses ne sont pas homogènes (douleurs modérées et sévères testées simultanément) résultats de la littérature + pratique clinique => les questions qui restent posées : Quel est le meilleur opiacé pour cette voie d’administration (Morphine, Fentanyl)? Quelle dose est efficace et bien tolérée ? Quelle est l’équivalence de dose entre voie intraveineuse et voie inhalée? Quels sont les délais d’action ?

Pas de PCA L’utilisation de PCA (patient control analgesia) une solution? elle prolonge le principe d’auto-évaluation de la douleur par un système d’auto-titration morphinique Elle libère le personnel infirmier Elle rend plus fluide l’administration d’antalgiques, avec moins de délais pour le patient. Elle permet de garder la cinétique IV de la morphine MAIS la formation à son utilisation doit être rigoureuse => dispositifs difficiles d’accès pour la plupart des structures d’urgences + contexte de sécurité du patient (priorité absolue)

physiopathologie chez l’âgé: l’hypersensibilité à la morphine + EFFICACITE++++++ sédation de la douleur >jeune pour dose = Concentration périphérie 1,5x (réduction du volume de distribution+transport protique+ dbit cardiaque diminué) Clearance divisée par 2 (rénale+hépatique: accumulation des métabolites actifs) 1/réduire de 25 à 50% la posologie habituelle 2/ traitement répété: rallonger le délai inter doses 3/ si clairance de la créatinine < 15 ml/min, préférer même en aigu, un morphinique liposoluble, fentanyl ou sufentanil

l’hypersensibilité à la morphine (2) Dose toxique plus rapidement atteinte que chez le jeune + d’hypotension orthostatique + de RAU (HBP+++) Polymédication=synergie + Bradypnées sous morphine IV que chez le jeune = obstructives forte concentration plasmatique initiale en morphine, sensibilité accrue des centres respiratoires au côté “dépresseur” rigidité thoracique broncho-constriction (histaminolibération ) dépression sur la toux

En pratique : La personne âgée… Titration IV quand même Les besoins morphiniques AIGUS = pas modifiés après 75 ans (0,14 + 0,09 vs 0,15 + 0,10 mg/kg, NS) Les effets secondaires = pas + fréquents (13 vs 14 %, NS) Le soulagement de la douleur est comparable

La personne âgée: différences Bolus IV plus petit? Pas tranché…. Sous -cutanées: Réduire dose moy de 50 % et/ou augmenter l’intervalle entre injections Codéine plutôt que tramadol Nouvelles échelles chez le pauci communiquant: échelles Doloplus et Algoplus

La douleur neuropathique Les douleurs neuropathiques chroniques sont moins sensibles aux opioïdes La prévalence aux urgences de ce type de douleurs, aigues ou chroniques est de 20% La morphine titrée reste souvent la seule stratégie d’attente (sécurité du patient aux urgences, même si le délais de soulagement est rallongé) Le recours à un score DN4 peut paraître séduisant MAIS Travaux d’évaluation de la titration morphinique intraveineuse dans les douleurs aigues sévères aux urgences: efficacité similaire pour un DN4 positif ou négatif (>4 ou <4) pour l’instant le DN4 a un intérêt documentaire d’épidémiologie

Les mésusages Aux Etats Unis problème de santé publique: l’ « épidémie opioïde ». L’oxycodone est devenu le médicament le plus prescrit en Amérique Une étude sur l’escalade des thérapeutiques opiacées inadaptées sur les 20 dernières années En Europe il faut davantage se méfier de l’appauvrissement en palier 2, (populations fragiles+++ = patients âgés, enfants) Déplacer le curseur des prescriptions vers le palier 3 + réintroduction des morphiniques puissants = fentanyl via de nouvelles voies d’administration (intranasale ++). protocoles de titration morphinique per Os dès le box d’accueil = utiles MAIS attention ! banalisation du morphinique dans la douleur aigue  Le recours à un pallier 3, même anticipé, reste un signale d’alerte pour la prise en charge du patient

L’hyperalgésie morphinique La morphine agit sur les neurones (récepteurs spécifiques) pour réprimer leur activité = analgésie  Mais elle agit également sur les récepteurs NMDA (N-méthyl-D-Aspartate) Les transferts cellulaires du Chlore sont modifiés/ traduction clinique= augmentation de la douleur ressentie à l’administration L’hyperalgésie A surtout été décrite en péri-opératoire et dans la douleur chronique A été souvent associée aux mécanismes de tolérance à la morphine. MAIS ces 2 phénomènes physiopathologiques sont à dissocier (Ferrini 2013) le mécanisme moléculaire décrit n’interfère pas avec celui de l’analgésie/ (récepteurs μ (mu)) situés à la surface des neurones. il devient possible de bloquer l’hyperalgésie sans toucher aux bienfaits de l’analgésie Sur le plan pratique aux urgences: développement d’associations thérapeutiques pour conserver la morphine en titration et lutter contre l’hyperalgésie La kétamine = déjà une molécule prometteuse

Conclusion Faire simple Repérage des patients par l’IOA Titrer en morphine IV Même les patients âgés Réévaluer et relayer Un niveau II n’est pas plus sécuritaire (syndrome sérotoninergique)